陽(yáng)國(guó)兵，王沫，葉文兵（彭澤縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，江西 彭澤 332700）

急性心肌梗死為臨床常見(jiàn)的心血管疾病，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于危重癥，是導(dǎo)致患者病死的主要原因，發(fā)生率約占1/3，臨床需予以高度重視［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療STEMI的有效手段，治療效果確切，可降低患者病死率與殘疾率，但隨著廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，約有10%左右的患者經(jīng)PCI治療后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，影響整體治療效果，導(dǎo)致預(yù)后較差［2］。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)降低左心室功能，再次增加梗死面積，死亡風(fēng)險(xiǎn)驟升，對(duì)患者生命安全造成較大威脅，因此積極防治該并發(fā)癥發(fā)生有重要意義［3］。遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)（RIPostC）為新發(fā)現(xiàn)的心肌保護(hù)策略，在STEMI患者實(shí)施PCI術(shù)前，應(yīng)用血壓袖帶進(jìn)行充氣、放氣等操作，可降低心肌損傷，保護(hù)心功能，類似于缺血預(yù)適應(yīng)，具有較為廣闊的應(yīng)用前景［4］。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討RIPostC對(duì)PCI患者心臟的保護(hù)作用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年3月至2022年3月我院收治的STEMI患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40例。研究組中男28例、女12例；年齡48～82（61.39±5.32）歲；體重43～84（68.31±4.67）kg；發(fā)病至入院時(shí)間3～10（5.34±1.02）h；基礎(chǔ)疾?。焊哐?9例、糖尿病15例、高血壓12例。對(duì)照組中男29例、女11例；年齡49～85（61.82±5.57）歲；體重43～85（68.74±4.93）kg；發(fā)病至入院時(shí)間3～10（5.58±1.17）h；基礎(chǔ)疾?。焊哐?1例、糖尿病14例、高血壓13例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)0.5 h；（3）肌鈣蛋白或心肌酶成倍增長(zhǎng)；（4）存在明確的ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV；（5）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟驟停、心源性休克；（2）近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死；（3）存在PCI禁忌證；（4）嚴(yán)重心律失常或臟器功能衰竭。

1.3 方法對(duì)照組行PCI術(shù)：術(shù)前進(jìn)行心電圖、凝血功能、血常規(guī)、心肌酶等檢查，完善常規(guī)檢查，做好術(shù)前備皮準(zhǔn)備，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇治療藥物，準(zhǔn)備充分后開(kāi)展PCI術(shù)。手術(shù)操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，提前連接心電監(jiān)護(hù)與除顫儀，介入操作途徑選擇右側(cè)橈動(dòng)脈，利用數(shù)字化血管造影儀（樂(lè)普）對(duì)每側(cè)冠狀動(dòng)脈投照3～4個(gè)體位，注入碘普羅胺后進(jìn)行造影操作，明確診斷病變情況。根據(jù)實(shí)際的病變情況開(kāi)通血流，需結(jié)合患者血管位置、走行等進(jìn)行綜合判斷，視患者血流情況決定植入支架還是注射替羅非班，且植入的支架長(zhǎng)度、尺寸均需根據(jù)冠脈情況進(jìn)行合理選擇。術(shù)后對(duì)穿刺處進(jìn)行加壓包扎，至少持續(xù)2 h，隨后減壓，觀察穿刺部位有無(wú)血腫或滲血，并予以常規(guī)抗凝治療，可根據(jù)患者病情選擇針對(duì)性治療藥物。研究組在PCI前30～60 min行RIPostC，具體方法：將手動(dòng)血壓袖帶綁縛在左側(cè)上肢肘中線上方約2 cm處，隨后進(jìn)行充氣加壓，壓力加至高于收縮壓20 mmHg，維持此狀態(tài)5 min，阻斷左上肢血流，隨后放氣減壓，壓力降至0 mmHg，減壓狀態(tài)也維持5 min，恢復(fù)左上肢正常的血流供應(yīng)，加壓-減壓為一個(gè)循環(huán)，共進(jìn)行3次循環(huán)，持續(xù)0.5 h。隨后實(shí)施PCI術(shù)，具體操作步驟參考對(duì)照組。

1.4 臨床觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)后心肌酶譜、心肌梗塞溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）、再灌注心律失常（RA）以及主要不良心血管事件（MACE）。（1）分別于術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后4 h、8 h、16 h、1 d、3 d）比較兩組肌酸激酶同工酶（CKMB），分別于不同時(shí)點(diǎn)取2 ml靜脈血，靜置片刻后進(jìn)行離心操作，速度為3 000 r/min，時(shí)間以10 min為宜，取上清待測(cè)，使用干式生化儀（廠家：美國(guó)強(qiáng)生公司，型號(hào)：VITROS 350）進(jìn)行檢測(cè)。（2）分別于相關(guān)血管開(kāi)通前、開(kāi)通后比較兩組TIMI血流分級(jí)情況，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］：完全閉塞，血管遠(yuǎn)端無(wú)造影劑通過(guò)，未見(jiàn)血流為0級(jí)；部分閉塞，可見(jiàn)少量的造影劑通過(guò)，但無(wú)法完全填充遠(yuǎn)端血管為Ⅰ級(jí)；造影劑可通過(guò)梗死部位，完全填充遠(yuǎn)端血管，但流速緩慢為Ⅱ級(jí)；造影劑可順利通過(guò)梗死部位，可快速、完全的充滿遠(yuǎn)端血管，且流速正常為Ⅲ級(jí)。（3）對(duì)兩組患者均實(shí)施心電監(jiān)測(cè)，仔細(xì)記錄術(shù)中、術(shù)后2 h內(nèi)RA的發(fā)生情況，包括室顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏。（4）比較兩組MACE發(fā)生情況，包括梗死后心絞痛、心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）、非致死性心肌梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用非參數(shù)檢；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CKMB水平比較術(shù)前，兩組CKMB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CKMB水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CKMB水平比較（±s，ng/ml）

表1 兩組CKMB水平比較（±s，ng/ml）

組別對(duì)照組研究組t P n 40 40術(shù)前60.49±5.42 60.87±5.56 0.310 0.758術(shù)后4 h 268.73±18.25 211.95±13.53 15.807 0.00術(shù)后8 h 346.41±24.88 277.22±17.94 14.266 0.00術(shù)后16 h 184.62±13.31 172.04±10.83 4.637 0.00術(shù)后1 d 90.05±9.39 69.17±7.24 11.137 0.00術(shù)后3 d 50.54±5.04 30.42±3.11 21.487 0.00

2.2 兩組開(kāi)通前、后TIMI血流分級(jí)情況比較兩組開(kāi)通前、后TIMI血流分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組開(kāi)通前、后TIMI血流分級(jí)情況比較[n（%）]

2.3 兩組RA發(fā)生情況比較研究組RA發(fā)生率為32.50%（13/40），低于對(duì)照組的62.50%（25/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組RA的發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組MACE發(fā)生情況比較兩組MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組MACE發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI屬于常見(jiàn)的急危重癥，以高致殘率、高致死率著稱，一旦失治、誤治將直接威脅患者生命，因此需積極展開(kāi)針對(duì)性治療，以挽救患者生命，改善預(yù)后［7］。目前臨床治療STEMI多采用PCI，可快速開(kāi)通梗死動(dòng)脈，使心肌血流灌注得到恢復(fù)，大大減小梗死面積，快速改善患者癥狀，對(duì)患者心功能進(jìn)行保護(hù)，從而挽救患者生命［8］。PCI治療雖能及時(shí)開(kāi)通閉塞血管，但仍有部分患者預(yù)后不良，主要與心肌缺血再灌注損傷有關(guān)，因再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，大大增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)［9］。

缺血再灌注損傷的具體機(jī)制尚未完全明確，缺乏針對(duì)性治療方案，臨床應(yīng)積極預(yù)防再灌注損傷，保護(hù)患者心功能，從而改善患者預(yù)后［10］。RIPostC是近些年臨床常用的心肌保護(hù)手段，通過(guò)對(duì)相應(yīng)組織實(shí)施短暫反復(fù)的缺血適應(yīng)，可產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，可預(yù)防再灌注損傷發(fā)生［11］。RIPostC操作簡(jiǎn)單、治療成本低，且不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，已廣泛用于STEMI患者治療中，并展現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)［12］。本研究結(jié)果顯示，兩組開(kāi)通前、后TIMI血流分級(jí)情況以及術(shù)后MACE發(fā)生率相比未見(jiàn)明顯差異；但研究組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CKMB水平均低于對(duì)照組，RA發(fā)生率為32.50%（13/40），低于對(duì)照組的62.50%（25/40）。表明STEMI患者在PCI術(shù)前實(shí)施RIPostC可降低CKMB水平，減少RA發(fā)生，以達(dá)到保護(hù)臟器功能、減輕再灌注損傷的作用，應(yīng)用前景較好。分析其原因?yàn)?，STEMI患者在PCI術(shù)前實(shí)施RIPostC具有較強(qiáng)的可行性，利用血壓袖帶反復(fù)加壓、減壓對(duì)患者肢體進(jìn)行重復(fù)的循環(huán)缺血、再灌注操作，對(duì)缺血處進(jìn)行預(yù)處理，能夠達(dá)到缺血預(yù)適應(yīng)，發(fā)揮較好的保護(hù)作用［13］。RIPostC并不在目標(biāo)靶器官進(jìn)行缺血適應(yīng)，避免了靶器官損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)，且操作時(shí)機(jī)可控，不會(huì)對(duì)介入治療時(shí)間窗造成影響，具有較高的應(yīng)用價(jià)值［14］。RIPostC實(shí)施部位選擇左側(cè)上肢更利于操作，使用后明顯縮小梗死面積，預(yù)防發(fā)生缺血再灌注損傷，對(duì)患者心功能有較好的保護(hù)作用，更利于減少RA發(fā)生，使患者獲得理想預(yù)后［15］。

綜上所述，STEMI患者在PCI術(shù)前實(shí)施RIPostC可降低CKMB水平，減少RA發(fā)生，以達(dá)到保護(hù)心臟功能、減輕再灌注損傷的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。