王寅，姜琳，溫傳允（泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IFF）是較為常見的骨折類型，骨質(zhì)疏松、外界暴力損傷是導(dǎo)致骨折發(fā)生的主要原因，患者常伴有劇烈疼痛、活動受限等表現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［1］。IFF骨折后應(yīng)及時展開治療，內(nèi)固定手術(shù)是其常用方法，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)，消除疼痛，加快患者康復(fù)［2］。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，加之IFF多發(fā)生于老年群體，患者合并癥較多，生理功能退化，導(dǎo)致手術(shù)耐受性較低，圍術(shù)期合理選擇麻醉方式有重要意義［3］。臨床常將腰硬阻滯麻醉用于IFF手術(shù)，具有起效迅速、肌松完全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠一定程度上保護(hù)患者心血管，更利于術(shù)后恢復(fù)［4］。相關(guān)研究顯示，若能在腰硬阻滯麻醉中加用其他鎮(zhèn)靜類藥物，更利于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性［5］。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉對IFF患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年3月至2022年3月我院收治的IFF患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組中男30例、女20例；年齡55～79（67.63±4.05）歲；體重46～85（68.21±6.48）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：I級32例、Ⅱ級18例。對照組中男31例、女19例；年齡57～79（67.85±4.27）歲；體重46～86（68.45±6.73）kg；ASA分級：I級33例、Ⅱ級717例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線檢查證實為IFF；（2）滿足內(nèi)固定術(shù)指征；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～級A；（4）患者意識清楚，可配合研究進(jìn)行；（5）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史；（2）對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；（3）臟器功能衰竭；（4）伴有凝血功能異常；（5）伴有精神疾病或無法進(jìn)行正常交流。

1.3 方法兩組均進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后開通靜脈通道，對生命體征進(jìn)行監(jiān)測。實施腰硬阻滯麻醉：協(xié)助患者取側(cè)臥位，穿刺點選擇L3～4處，使用腦脊液將1.5 ml 0.75%布比卡因（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020931)稀釋至3 ml，持續(xù)注射30 s，注入蛛網(wǎng)膜下腔。麻醉維持使用硬膜外給予10 ml 0.75%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208）。麻醉起效后，觀察組在15 min內(nèi)注入0.4 μg/(kg·h)右美托咪定（四川美大康華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213533），并持續(xù)泵注，劑量為0.2 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前半小時停止注入。對照組則在相同時間注入等量生理鹽水。兩組術(shù)后均予以自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案一致。

1.4 臨床觀察指標(biāo)比較兩組血流動力學(xué)、認(rèn)知功能、應(yīng)激指標(biāo)及藥物安全性。（1）分別于麻醉前、麻醉后10 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SaO2）。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周比較兩組患者認(rèn)知功能，評估方法使用簡易智能量表（MMSE）[6]，從記憶力、計算力、定向力、回憶能力等方面展開評估，總分30分，分值越高患者認(rèn)知功能越好。（3）分別于麻醉前、麻醉后10 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h，比較兩組應(yīng)激反應(yīng)情況，取靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清用于檢測，指標(biāo)包括血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（Cor），檢測方法為熒光法。（4）記錄兩組嘔吐、頭暈、躁動、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行組間對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較麻醉前，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組麻醉后10 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h等不同時間血流動力學(xué)均出現(xiàn)波動，但觀察組波動幅度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)比較（±s）

指標(biāo)MAP（mmHg）SaO2（%）HR（次/min）組別對照組觀察組t P對照組觀察組t P對照組觀察組t P n 50 50 50 50 50 50麻醉前93.49±7.42 93.87±7.06 0.262 0.794 98.05±1.39 98.17±1.24 0.456 0.650 77.62±5.37 78.01±5.25 0.367 0.714麻醉后10 min 100.73±8.25 96.95±7.53 2.393 0.019 96.54±1.54 97.42±1.11 3.278 0.01 83.88±6.53 79.54±5.82 3.508 0.01手術(shù)結(jié)束時106.41±8.88 97.22±7.94 5.455 0.00 95.68±1.09 97.26±1.42 6.241 0.00 87.43±7.35 80.25±6.74 5.091 0.00術(shù)后1 h 99.62±8.31 95.04±6.83 3.011 0.003 96.34±1.25 97.72±1.31 5.389 0.00 84.69±6.31 78.34±5.49 5.368 0.00

2.2 兩組認(rèn)知功能比較術(shù)前，兩組認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周認(rèn)知功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

表2 兩組認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t P n 50 50術(shù)前28.64±1.21 28.72±1.17 0.336 0.738術(shù)后24 h 20.33±1.54 24.21±1.15 14.275 0.00術(shù)后72 h 24.04±1.36 26.06±1.41 7.291 0.00術(shù)后1周25.79±1.41 27.32±1.28 5.681 0.00

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較麻醉前，兩組應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組麻醉后10 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 50 50 GLU（mmol/L）麻醉前5.16±0.51 5.19±0.48 0.303 0.763麻醉后10 min 6.29±0.57 5.57±0.51 6.656 0.00手術(shù)結(jié)束時6.96±0.75 6.07±0.59 6.595 0.00術(shù)后1 h 5.97±0.63 5.24±0.52 6.319 0.00 Cor（μg/L）麻醉前176.92±16.94 176.34±17.22 0.170 0.866麻醉后10 min 188.04±18.74 178.96±17.96 2.474 0.015手術(shù)結(jié)束時195.55±21.68 183.23±18.11 3.084 0.003術(shù)后1 h 184.94±17.71 175.88±16.48 2.648 0.009

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

老年群體往往鈣流失較多，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，增加骨折發(fā)生風(fēng)險，隨著老齡化進(jìn)程加劇，IFF發(fā)生率也隨之升高［7］。臨床治療IFF以手術(shù)效果最佳，可快速緩解患者癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，提升日常生活能力。但由于老年IFF患者各項機(jī)能減退，加之合并呼吸系統(tǒng)、腦血管等疾病，導(dǎo)致身體素質(zhì)較低，大大增加手術(shù)難度與風(fēng)險，為保障手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中需實施較好的麻醉管理［8］。IFF手術(shù)理想的麻醉狀態(tài)應(yīng)滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激等要求，以減輕患者痛苦，降低不良反應(yīng)發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)［9］。

目前IFF術(shù)中多用腰硬阻滯麻醉，兼具腰麻、硬膜外麻醉兩項優(yōu)勢，既可彌補(bǔ)硬膜外麻醉阻滯不全、藥物用量大的弊端，又能避免蛛網(wǎng)膜下腔阻滯造成的血流動力學(xué)波動幅度大的不足，臨床應(yīng)用優(yōu)勢突出［10］。腰硬阻滯麻醉能夠獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，滿足手術(shù)需要，且對患者呼吸循環(huán)抑制輕，利于減少不良反應(yīng)發(fā)生，幫助患者順利度過圍術(shù)期［11]。雖然腰硬阻滯麻醉應(yīng)用優(yōu)勢突出，但患者術(shù)中并未完全喪失意識，易出現(xiàn)明顯負(fù)面情緒，加之手術(shù)操作帶來的疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)波動，也會對患者認(rèn)知功能造成不同程度的損害，影響患者術(shù)后恢復(fù)［12］。臨床為保障麻醉效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)，多將腰硬阻滯麻醉與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用。右美托咪定為臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，與傳統(tǒng)麻醉藥物相比，該藥物作用位點明顯不同，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺素受體產(chǎn)生作用，阻礙神經(jīng)元放電，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠效果，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持MAP、HR穩(wěn)定［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)前認(rèn)知功能評分比較，未見明顯差異；兩組麻醉后10 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h等不同時間血流動力學(xué)均出現(xiàn)波動，但觀察組波動幅度均小于對照組；觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周認(rèn)知功能評分均高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。表明IFF患者采用右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，對認(rèn)知功能影響小，臨床應(yīng)用安全可靠。究其原因，右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果顯著，且類似于自然睡眠，可被外界言語喚醒，但當(dāng)呼喚停止后患者可迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，滿足手術(shù)操作需要［14］。另外右美托咪定具有較強(qiáng)的抗交感活性，對交感神經(jīng)系統(tǒng)張力進(jìn)行抑制，阻礙去甲腎上腺素釋放，避免發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)；且該藥物抗炎效果理想，對傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有抑制作用，避免干擾患者神經(jīng)系統(tǒng)，患者突觸連接功能免受影響，保護(hù)神經(jīng)功能，對認(rèn)知功能影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)更加理想［15］。

綜上所述，IFF患者采用右美托咪定聯(lián)合腰硬阻滯麻醉利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)更少，對患者認(rèn)知功能影響更小，值得推廣應(yīng)用。