李夢思 張勝初

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院甲乳外科，湖北 宜昌 443000

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）屬于一種內(nèi)分泌腫瘤，源自濾泡上皮細(xì)胞，在我國，甲狀腺癌已成為發(fā)病率增加最為迅速的癌癥之一[1]，而甲狀腺癌發(fā)病率增加很大一部分歸因于篩查技術(shù)的改進(jìn)，如超聲和其他診斷方法[2]。臨床中常選擇手術(shù)切除病灶治療甲狀腺癌[3]，而手術(shù)切除甲狀腺最常見的并發(fā)癥為甲狀旁腺功能減退[4-5]，一般認(rèn)為，針對術(shù)后甲狀旁腺減退的患者，如果6 個(gè)月內(nèi)甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常，稱為暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退癥，相反，如果持續(xù)超過6 個(gè)月，則被歸類為永久性[6]。相關(guān)研究表明，甲狀旁腺自體移植可有效降低甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，尤其對于永久性甲狀旁腺功能減退[7]，因此在本研究中，根據(jù)是否行甲狀旁腺自體移植，分為對照組（未行甲狀旁腺自體移植）和試驗(yàn)組（行甲狀旁腺自體移植）。比較兩組術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月的甲狀旁腺素，暫時(shí)性及永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。進(jìn)而求證聯(lián)合甲狀旁腺自體移植的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年9 月宜昌市中心人民醫(yī)院（我院）收治的已經(jīng)病理診斷確診甲狀腺乳頭狀癌[8]，并且首次行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者為研究對象，共計(jì)76 例，隨機(jī)分成兩組，對照組38 例（未行甲狀旁腺自體移植）和試驗(yàn)組38 例（行甲狀旁腺自體移植），手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌；②術(shù)前檢查甲狀腺功能正常；③原發(fā)首次手術(shù)，未行其他頸部手術(shù)者；④行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②甲狀旁腺功能亢進(jìn)或低下者；③術(shù)前低鈣血癥者以及服用可能影響新陳代謝和/或血清鈣水平藥物的患者；④病歷資料不全者。對照組男12 例，女26 例，平均年齡（47.53±10.17）歲，平均體重指數(shù)BMI（21.80±1.92） kg/m2。試驗(yàn)組男9 例，女29例，平均年齡（47.39±9.8）歲，平均BMI（22.19±1.41）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-125-01）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 圍手術(shù)期處理每位患者接受術(shù)前評估，包括血清鈣測定、甲狀旁腺激素檢測、甲狀腺功能檢測、頸部超聲和喉鏡檢查。

1.2.2 手術(shù)處理方式 所有的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，除腫瘤侵犯外，每一個(gè)甲狀旁腺都試圖原位保留，同時(shí)避免胸腺切除，對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查，試驗(yàn)組中如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺不能存活或意外切除，經(jīng)免疫膠體金甲狀旁腺檢測證實(shí)，取0.9%生理鹽水對甲狀旁腺進(jìn)行浸泡，然后將旁腺組織移植于胸鎖乳突肌中，對照組未行移植，最后妥善縫合包埋，完成手術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]。①顯效：甲狀腺功能恢復(fù)正常；患者的面部神經(jīng)征、指端麻木感覺基本消失；患者的病灶完全去除，并且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②有效：甲狀腺功能基本恢復(fù)正常；患者的病灶去除程度≥50%，未見轉(zhuǎn)移；③無效：甲狀腺功能無改善；患者的病灶未去除或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%，檢測兩組術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月的甲狀旁腺素水平，兩組暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

術(shù)后試驗(yàn)組總有效率為97.37%，高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后甲狀旁腺素水平比較

兩組術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月甲狀旁腺素水平均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。隨著康復(fù)時(shí)間延長，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)甲狀旁腺素呈上升趨勢,試驗(yàn)組術(shù)后6 個(gè)月甲狀旁腺素水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組甲狀旁腺素在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后甲狀旁腺素水平比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.3 兩組暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較

試驗(yàn)組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為44.74%，低于對照組的52.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），試驗(yàn)組永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0，顯著低于對照組的5.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組短暫性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

甲狀旁腺損傷主要包括挫傷及誤切引起血供障礙[7]，導(dǎo)致甲狀旁腺激素水平降低，引起的低鈣血癥通常發(fā)生在術(shù)后24 ～72 h，其臨床表現(xiàn)包括嘴角或外周感覺異常、手足抽搐、腕部痙攣、喉痙攣、從長QT 間期進(jìn)展到室性心動(dòng)過速停止的心電圖改變[10-11]。雖然術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥通?？梢酝ㄟ^口服鈣、維生素D 補(bǔ)充劑來控制，但也有一些患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的低血鈣癥狀，增加了醫(yī)療費(fèi)用[12]。長期服用補(bǔ)充劑也會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭、基底神經(jīng)節(jié)鈣化、神經(jīng)精神紊亂和感染等長期疾病[13]。

術(shù)中精細(xì)解剖是保護(hù)甲狀旁腺血供，預(yù)防缺血性甲狀旁腺損傷以及防止意外的甲狀旁腺切除的關(guān)鍵[14]。在本研究中，甲狀旁腺均移植于胸鎖乳突肌中，原因是這里血供豐富，氧含量高，便于甲狀旁腺功能恢復(fù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組甲狀旁腺功能減退的療效明顯高于對照組；兩組術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月甲狀旁腺素水平均較低，隨著患者術(shù)后時(shí)間延長，兩組患者甲狀旁腺素水平均升高，試驗(yàn)組術(shù)后6 個(gè)月甲狀旁腺素水平明顯高于對照組；試驗(yàn)組對于避免甲狀旁腺功能減退的有效率也高于對照組；說明試驗(yàn)組患者甲狀旁腺功能恢復(fù)更好，尤其是永久性甲狀旁腺功能恢復(fù)，證明了甲狀旁腺自體移植對于甲狀旁腺功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

為了保持甲狀旁腺移植物的存活率和降低排斥率，有報(bào)道稱冷凍保存甲狀旁腺組織，被解凍后切割成小碎片并移植，或是將甲狀旁腺組織植入前臂的皮下筋膜或肌肉[15-16]。然而迄今為止有限的經(jīng)驗(yàn)似乎未能確定能夠提供長期臨床效果的移植技術(shù)。還需要進(jìn)一步的探索提高移植存活率而運(yùn)用于臨床，供廣大患者受益。