辛海燕 林 鵬 姚 超

1.濟南市口腔醫(yī)院正畸科，中心實驗室，濟南市口腔疾病與組織修復(fù)再生醫(yī)學(xué)重點實驗室，山東濟南 250001；

2.濟南市口腔醫(yī)院頜面外科，中心實驗室，濟南市口腔疾病與組織修復(fù)再生醫(yī)學(xué)重點實驗室，山東濟南 250001

磨牙早失是臨床上常見疾病，隨著近年來種植技術(shù)的較快發(fā)展，越來越多的人希望通過種植義齒修復(fù)缺失的磨牙。但有些患者因磨牙缺失后未及時處理而導(dǎo)致對頜磨牙伸長，這就在一定程度上影響了義齒的修復(fù)。為了解決這種情況，臨床上需要壓低伸長的對頜磨牙。傳統(tǒng)的正畸方式比如片段弓、微螺釘種植支抗等方法在壓低磨牙時療程過長，效果不佳，患者往往需治療半年或更長的時間。Wilcko 等[1-2]發(fā)現(xiàn)利用骨皮質(zhì)切開技術(shù)輔助傳統(tǒng)的正畸治療方法會加快治療速度。近年來，骨皮質(zhì)切開技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于磨牙壓低的治療中。近期骨皮質(zhì)切開技術(shù)應(yīng)用較多的主要有不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開和單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開（single flap corticotomy，SFC）兩種。Jahanbakhshi 等[3]利用單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開技術(shù)壓低磨牙取得較好效果。不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開技術(shù)較前者創(chuàng)傷少，本研究主要探討其在磨牙壓低治療中與單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開技術(shù)相比是否安全有效，為臨床壓低磨牙治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年6 月濟南市口腔醫(yī)院口腔正畸科收治的20 例需進行磨牙壓低治療的患者作為研究對象。其中男9 例，女11 例。年齡（32.600±6.295）歲。采用隨機數(shù)表法分為A 組與B 組，每組各10 例。A 組男5 例，女5 例，平均年齡（32.300±6.038）歲，采用微螺釘種植支抗加不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開聯(lián)合壓低上頜磨牙。B組男4 例，女6 例，平均年齡（32.900±6.855）歲，采用微螺釘種植支抗加單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開聯(lián)合壓低上頜磨牙。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①男女不限，年齡20 ～50 歲；②對合磨牙缺失，磨牙伸長＞3 mm；③牙齒無松動、齲壞，牙周健康，無根尖周炎癥、牙根長度正常無吸收；④患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有心腦血管、血液病、骨質(zhì)疏松等全身性疾?。虎诿刻煳鼰煟?0 支；③依從性較差，不能按時復(fù)診配合治療或者中途中斷治療者。本研究均在患者簽署知情同意書后進行，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者采用相同的復(fù)診間隔時間及相同的矯治力。以3 個月作為觀察記錄時限。每例患者在矯治前后拍攝錐形束CT（CBCT），取研究模型。兩組患者術(shù)前皆行局部浸潤麻醉。本研究由同一位醫(yī)生進行麻醉及手術(shù)操作。局部浸潤麻醉選用阿替卡因腎上腺素聯(lián)合無痛局部麻醉注射系統(tǒng)（single tooth anesthesia，STA）在患牙頰側(cè)前庭溝處進行注射。注射速度及藥物使用劑量相同。記錄每位患者對麻醉注射時疼痛的視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）[4]。A 組患者VAS 中位數(shù)為1.500（1.000，2.000）分，B 組患者VAS 中位數(shù)為1.000（0.750，2.250）分。

1.2.1 微螺釘種植支抗植入及骨皮質(zhì)切開術(shù) 根據(jù)術(shù)前的CBCT 進行分析，評估支抗釘植入位置牙槽骨的寬度、骨密度及上頜竇的位置，在伸長的上頜磨牙的頰舌側(cè)各植入一枚微螺釘種植支抗釘。A 組患者局部麻醉后，在伸長磨牙的頰側(cè)根間軟組織上做縱切口，不翻起黏膜骨瓣膜，僅松解牙齦組織后，用超聲骨刀作長約10 mm，深約3 mm，距牙槽嵴頂2 mm 的骨皮質(zhì)切開[5]。B 組患者局部麻醉后，在上頜伸長磨牙的頰側(cè)齦緣處做切口，并在近遠中分別向上方切開形成梯形切口，翻瓣。利用高速渦輪機及球鉆在伸長磨牙的近遠中及根尖上方磨出深約3 mm 溝槽。

1.2.2 加力 術(shù)后一周利用鏈狀皮圈對需要壓低的磨牙施加2 N 的矯治力，每個月復(fù)診時更換橡皮圈。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集及記錄 術(shù)后1、2、3 d 分別由患者采用VAS 評分記錄疼痛程度[4]。0 為無痛，10 為劇痛。術(shù)前，術(shù)后1、2、3 個月復(fù)查，拍照測量磨牙壓低量并記錄數(shù)據(jù)。拍照時確保每次使用相同的設(shè)備、參數(shù)和拍照角度。通過鄰牙牙尖最低點作垂直于該牙牙長軸的直線，磨牙伸長量用伸長磨牙最下方牙尖與該直線的相對距離表示。每月磨牙壓低量=本月伸長量-上月伸長量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

兩組患者全部有效壓低。兩組各有1 例患者頰側(cè)支抗釘松動，換用大型號支抗釘后繼續(xù)治療。A 組患者術(shù)后1、2、3 d VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后每月磨牙壓低量比較

兩組患者術(shù)后1、2、3 個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后每月磨牙壓低量比較（mm，x ± s）

2.3 研究完成情況

17 例患者在術(shù)后3 個月結(jié)束治療，2 例患者在術(shù)后4 個月時結(jié)束治療，1 例患者在術(shù)后5 個月時結(jié)束治療。3 個月治療完成率為85%。結(jié)束治療后拆除微螺釘種植支抗，應(yīng)用壓膜保持器保持治療。術(shù)后6 個月患者復(fù)診，所有患者完成對頜牙的修復(fù)，兩組患者磨牙維持在術(shù)后保持的位置，無伸長復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來，利用牙槽外科技術(shù)輔助正畸治療的操作應(yīng)用越來越廣泛。1959 年，Kole[6]首先將骨皮質(zhì)切開術(shù)利用到正畸牙移動過程中。Wilcko 等[1]于2008 年提出正畸過程中的局部加速現(xiàn)象（regional acceleration phenomenon，RAP），其認為骨皮質(zhì)切開術(shù)的加速效應(yīng)與RAP 現(xiàn)象相關(guān)。牙槽骨受到損傷后，周圍軟硬組織會受到一定的刺激，這些刺激會導(dǎo)致周圍組織在重建活動中產(chǎn)生局部加速修復(fù)現(xiàn)象。骨皮質(zhì)切開術(shù)一般在牙根周圍進行，術(shù)后會使牙根周圍的骨質(zhì)發(fā)生短暫脫礦。術(shù)區(qū)的骨質(zhì)改建變得活躍，改建區(qū)域的成纖維細胞和破骨細胞活性都有相應(yīng)的增加[7]。臨床上接受磨牙壓低治療的患者往往希望盡早結(jié)束治療，繼而能夠進行相應(yīng)對頜的義齒修復(fù)。因此既要保證安全又要保證快速有效。以往的磨牙壓低3 ～4 mm 通過微螺釘種植支抗治療往往需要6個月或更多的時間。賴玲芝等[8]利用正畸微種植釘壓低上頜伸長磨牙，也取得了良好的效果，但是治療平均時間為6 個月，療程較長。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)磨牙壓低過程中會造成牙根吸收，擔(dān)心過快的磨牙壓低會增加牙根吸收等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。但有學(xué)者研究表明壓低時間并不一定是牙根吸收等并發(fā)癥的影響因素[11-12]。

Aboul-Ela 等[13]對使用種植支抗移動牙齒與增加骨皮質(zhì)切開術(shù)后移動牙齒進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術(shù)組在2 個月內(nèi)牙齒的移動速度是單純使用種植支抗組的2 倍。Moon 等[14]將骨皮質(zhì)切開術(shù)與正畸支抗聯(lián)合應(yīng)用，磨牙壓低量達1.5 mm/ 個月，且后期隨訪發(fā)現(xiàn)壓低牙齒無明顯牙根吸收、鄰牙伸長，無明顯不良反應(yīng)且療效穩(wěn)定。本研究利用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助微螺釘種植支抗壓低磨牙全部有效壓低，且結(jié)束治療時間皆在5 個月以內(nèi)。

McBride 等[15]認為骨皮質(zhì)切開術(shù)的加速效應(yīng)與創(chuàng)傷的大小相關(guān)，即加速效應(yīng)與骨皮質(zhì)的切開深度有較大相關(guān)性。在保障手術(shù)安全性的前提下，術(shù)中骨皮質(zhì)切開的深度越深，RAP 效應(yīng)越明顯。本研究將骨皮質(zhì)切開深度選擇為3 mm，結(jié)合術(shù)前的CBCT 治療設(shè)計，能夠有效保護周圍重要組織的前提下給骨組織有效的刺激，為牙齒快速移動提供輔助。

SFC 是在原來唇頰-舌腭側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開的基礎(chǔ)上的改良版，雖然減少了舌腭側(cè)的翻瓣及骨皮質(zhì)切開操作，但其仍能有效加速牙齒移動，同時減小手術(shù)創(chuàng)傷，在骨皮質(zhì)切開術(shù)治療中常規(guī)使用[16]。本研究B 組采用該方法，達到了滿意的效果。但之前這種術(shù)式多使用渦輪機加小球鉆進行骨皮質(zhì)切開，術(shù)后感染概率大、手術(shù)創(chuàng)傷也較大，患者術(shù)后反應(yīng)較重，這在一定程度上阻礙了骨皮質(zhì)切開術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。

近年來超聲骨刀的使用使骨皮質(zhì)切開術(shù)進一步向微創(chuàng)化發(fā)展。超聲骨刀是近年來骨科手術(shù)中比較常用的一種微型小動力精密手術(shù)器械。超聲骨刀刀頭在工作時處于高頻共振模態(tài)，對術(shù)區(qū)骨組織和牙體等硬組織進行切割和粉碎。超聲骨刀的作用范圍較小，其刀頭的震動幅度一般為幾百微米，不會對臨近組織造成額外損傷。磨刀微小擺動，無高速旋轉(zhuǎn)，不會纏繞牽拉軟組織。超聲骨刀對組織具有良好的識別能力，只對達到共振和阻抗匹配的接觸組織才有切割作用，只對骨及牙體硬組織有切割作用，對于黏膜、肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織短時間接觸不會造成損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險及減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外超聲骨刀的刀頭溫度較低，在進行切割時，產(chǎn)熱比較少，一般不超過38°C，避免了對周圍骨組織活性的影響，降低了術(shù)中創(chuàng)傷及出血，手術(shù)過程中噪音小[17-18]。本研究中A 組患者利用Piezocision 作為基本術(shù)式，在手術(shù)過程中不進行牙齦組織翻瓣，僅在術(shù)區(qū)的唇頰側(cè)牙根之間進行垂直向的切口，切口距牙槽嵴頂2 mm，利用骨膜剝離器對切口處的牙齦組織進行松懈，暴露骨組織，將超聲骨刀插入垂直向切口中將骨皮質(zhì)縱向切開，術(shù)后將軟組織對位縫合。Dibart 等[19-20]發(fā)現(xiàn)此方法可以在加快牙齒移動的同時，減少術(shù)后的牙齦退縮及牙根吸收等現(xiàn)象。本研究將其應(yīng)用于磨牙壓低的治療中，快速有效地完成了磨牙壓低的治療，且術(shù)后疼痛較輕，患者滿意度較高。在完成壓低治療后需及時應(yīng)用保持器保持治療，且應(yīng)盡快建議患者完成對頜牙的修復(fù)，否則患牙仍有復(fù)發(fā)伸長的可能。本研究所有患者在術(shù)后6 個月復(fù)查時皆完成了對頜牙的修復(fù)。

不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合微螺釘種植支抗磨牙壓低治療能夠起到與單側(cè)翻瓣骨皮質(zhì)切開聯(lián)合微螺釘種植支抗磨牙壓低治療同樣的效果，且術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，患者更容易接受。但其也有一定的局限性，與翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)相比暴露術(shù)野較小，操作經(jīng)驗性要求更高，精確度不夠強，且不具備需要植骨的手術(shù)條件。隨著臨床磨牙壓低需求越來越多，且患者希望時間更短、創(chuàng)傷更小，相信不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)在磨牙壓低的過程中會得到越來越多的應(yīng)用。