周禮香 王 旭 王光明 張麗蓉 董兆梅▲

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000

體外受精成功的關(guān)鍵因素之一是卵巢有良好的反應(yīng)[1]。輔助生殖技術(shù)中尚無能直接評(píng)估卵巢反應(yīng)的指標(biāo)，常通過卵巢儲(chǔ)備功能對(duì)卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)[2]，從而制訂個(gè)體化的治療方案。為防止控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）過程中發(fā)生卵巢低反應(yīng)或卵巢過度刺激綜合征[3]，對(duì)卵巢反應(yīng)的準(zhǔn)確評(píng)估顯得極其重要[4]。然而，目前仍沒有能單獨(dú)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢反應(yīng)的特異性指標(biāo)，仍需聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估[5]。近年來，卵巢敏感指數(shù)（ovarian sensitivity index，OSI）被用來評(píng)估卵巢對(duì)外源性促性腺激素（GN）的敏感性，比獲卵數(shù)更能反映卵巢反應(yīng)及臨床妊娠[6]。本研究旨在將OSI 作為卵巢反應(yīng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，探討聯(lián)合血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、年齡、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle counting，AFC）對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—11 月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖科首次接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）或卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的不孕患者201 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查及宮頸涂片正常；②近3 個(gè)月未行COS 治療；③入院后均接受COS 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾?。虎趮D科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；③PCOS、卵巢早衰及其他生殖內(nèi)分泌疾??；④有盆腔、卵巢手術(shù)史?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 COS 方案 卵泡期長(zhǎng)方案：月經(jīng)第2 ～4 天注射3.75 mg 長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）使垂體降調(diào)節(jié)，28 d 后查性激素全套及陰道超聲評(píng)估降調(diào)效果，當(dāng)達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)即雌二醇（E2）＜50 pg/ml、黃體生成素（LH）＜5 IU/L、卵 泡 刺 激 素（FSH）＜5 IU/L、孕 酮（P）＜0.5 pg/ml、內(nèi)膜＜5 mm，卵泡直徑＜10 mm 時(shí)開始給予GN 125 ～300 IU/d 促卵泡發(fā)育。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑＞18 mm 2 枚、17 mm 3 枚、16 mm 4 枚時(shí)停用GN，當(dāng)日夜間注射重組人絨促性素（艾澤）250 μg 或艾澤250 μg+HCG 2000 IU 扳機(jī)，36 h 后陰道超聲下穿刺取卵。

拮抗劑方案：無需降調(diào)，從月經(jīng)第2 ～4 天起皮下注射GN 125 ～225 IU/d，當(dāng)血清E2＞150 ～400 pg/ml或主導(dǎo)卵泡接近12 ～14 mm 時(shí)，皮下注射GnRH拮抗劑0.125 ～0.250 mg/d，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑＞17 mm 1 ～2 枚、16 mm 2 ～3 枚，平均每成熟卵泡E2達(dá)200 ～300 pg/ml 時(shí)停用GnRH 拮抗劑，當(dāng)日夜間注射艾澤250 μg 或GnRH-a 0.2 mg+HCG 2000 IU 扳機(jī)，36 h 后取卵。

1.2.2 血清AMH 及AFC 測(cè)定 治療前抽取3 ml 外周靜脈血，離心取血清后使用AMH 檢測(cè)試劑盒，采用標(biāo)準(zhǔn)ELISA 法檢測(cè)AMH。治療前月經(jīng)第2 ～3 天經(jīng)陰道超聲測(cè)量，將雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2 ～10 mm 的卵泡納入AFC。

1.2.3 資料收集 收集患者基線資料，包括年齡、BMI、不孕因素、孕產(chǎn)史、不孕年限、GN 總量、GN 天數(shù)、HCG 日E2水平、獲卵數(shù)等。

卵巢反應(yīng)性判斷：基于OSI=獲卵數(shù)×1000/GN總量，以2013 年的一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究結(jié)果即卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)的OSI 截止水平分別為1.697/IU 和10.070/IU[7]作為卵巢反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。分組：卵巢反應(yīng)正常組OSI ≥1.697 且≤10.070；卵巢低反應(yīng)組OSI＜1.697；卵巢高反應(yīng)組OSI＞10.070。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較用塔姆黑尼檢驗(yàn)或SNK 檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示；相關(guān)性分析使用Spearman 檢驗(yàn)；各指標(biāo)獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值通過logistic 二元回歸分析及ROC 曲線評(píng)估。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+ 假陰性例數(shù)）×100%，特異度= 真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 Spearman相關(guān)性分析

將不孕年限、BMI、GN 天數(shù)、HCG 日E2水平、血清AMH、AFC、年齡與OSI 進(jìn)行相關(guān)性分析。其中不孕年限、BMI、GN 天數(shù)與OSI 均無相關(guān)性（P＞ 0.05）；HCG日E2水 平 與OSI 呈 正 相 關(guān)（R=0.635，P＜ 0.05）；AMH 與OSI 呈正相關(guān)（R=0.635，P＜ 0.05）；AFC 與OSI呈正相關(guān)（R=0.674，P＜ 0.05）；年齡與OSI 呈負(fù)相關(guān)（R=-0.370，P＜ 0.05）。患者基線資料見表1。

表1 患者基線資料分析（n=201）

2.2 三組血清AMH、年齡及AFC比較

201 例患者中，卵巢高反應(yīng)組29 例（14.43%），卵巢反應(yīng)正常組150 例（74.63%），卵巢低反應(yīng)組22 例（10.94%）。組間BMI、不孕年限、GN 天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。組間HCG 日E2水平、AMH、年齡及AFC 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；HCG 日E2水平、AMH、AFC 在卵巢高反應(yīng)組＞卵巢反應(yīng)正常組＞卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；年齡在卵巢高反應(yīng)組＜卵巢反應(yīng)正常組＜卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組血清AMH、年齡、AFC及其余指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 血清AMH、AFC及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)結(jié)果比較

AMH、AFC 及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢低反 應(yīng)，AUC 依 次 為0.152、0.172、0.728、0.867。年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的靈敏度為68.20%，特異度為68.20%，截?cái)嘀禐?3.50 歲，AMH、AFC 對(duì)卵巢低反應(yīng)無診斷價(jià)值；聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)的靈敏度為86.40%，特異度為73.70%，顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于單個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3。

表3 血清AMH、AFC及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)結(jié)果比較

2.4 血清AMH、AFC及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)結(jié)果比較

AMH、AFC 及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)，AUC 依次為0.794、0.816、0.339、0.835。年齡對(duì)卵巢高反應(yīng)無診斷價(jià)值，AMH、AFC 預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的靈敏度為69.00%、86.20%，特異度為76.20%、64.50%，截?cái)嘀禐?.82 ng/ml、13.50 枚；聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)的靈敏度為82.80%，特異度為80.20%，表明聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于單個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表4。

表4 血清AMH、AFC及年齡獨(dú)立和聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)結(jié)果比較

3 討論

目前在卵巢反應(yīng)評(píng)估方面，尚無完善的指標(biāo)[2]。獲卵數(shù)常用于判斷卵巢反應(yīng)，但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，獲卵數(shù)并不總是反映卵巢對(duì)GN 的真實(shí)敏感性。近年來，OSI 成為評(píng)估卵巢敏感性的工具，將獲卵數(shù)與卵巢刺激程度聯(lián)系起來，表示獲得每個(gè)卵母細(xì)胞需要多少個(gè)單位GN[8]。OSI 改進(jìn)了COS 中卵巢高反應(yīng)、正常反應(yīng)和低反應(yīng)模式的定義[7]，能更好地反映卵巢反應(yīng)和臨床妊娠，同時(shí)OSI 在不同COS 周期有很好的一致性，因此OSI 主要用于在第一次刺激后的后續(xù)IVF 周期中對(duì)COS方案進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMH、年齡、AFC 均與OSI 相關(guān)，可作為評(píng)估卵巢反應(yīng)的指標(biāo)。卵巢高反應(yīng)組、低反應(yīng)組和反應(yīng)正常組AMH、年齡和AFC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。卵巢高反應(yīng)組的AMH 高于卵巢反應(yīng)正常組，卵巢反應(yīng)正常組的AMH 高于卵巢低反應(yīng)組，說明AMH 從卵巢高反應(yīng)組、反應(yīng)正常組、低反應(yīng)組依次降低，這與以往研究[9-10]一致。AMH是卵泡儲(chǔ)備衰竭的標(biāo)志，且穩(wěn)定性好、變異性低，用來預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)具有重要優(yōu)勢(shì)[11]。AFC 在卵巢高反應(yīng)組大于卵巢反應(yīng)正常組，卵巢反應(yīng)正常組大于卵巢低反應(yīng)組；年齡在卵巢高反應(yīng)組小于卵巢反應(yīng)正常組，卵巢反應(yīng)正常組小于卵巢低反應(yīng)組，提示AFC從卵巢高反應(yīng)組、反應(yīng)正常組、低反應(yīng)組逐次下降，而年齡則相反，這與以往研究[10]相符。AFC 能很好地反映剩余原始卵泡池的大小[12]，隨著年齡增長(zhǎng)而下降，是卵巢反應(yīng)的預(yù)測(cè)標(biāo)志[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與OSI 不相關(guān)，說明BMI 不能用于評(píng)估卵巢反應(yīng)。但可能因本研究屬于單中心研究，且樣本量較小，使研究存在一定局限性。同時(shí)OSI 是在第一次獲卵后才獲得，故對(duì)于第一次促排卵的預(yù)測(cè)作用有限，但對(duì)同一患者預(yù)測(cè)再次促排卵的卵巢反應(yīng)有指導(dǎo)意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，AFC、AMH 預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC 為0.172、0.152，預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的AUC 為0.816、0.794，表明AFC、AMH 均對(duì)卵巢高反應(yīng)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且AFC 的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于AMH，但兩者對(duì)卵巢低反應(yīng)均無診斷價(jià)值；年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)、卵巢高反應(yīng)的AUC 為0.728、0.339，表明年齡對(duì)卵巢低反應(yīng)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)卵巢高反應(yīng)無診斷價(jià)值。這與李肖然等[14]的結(jié)果一致。另外，聯(lián)合AFC、AMH、年齡預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的AUC 為0.867，預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的AUC 為0.835，均高于各個(gè)指標(biāo)獨(dú)立預(yù)測(cè)的AUC，表明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)及卵巢高反應(yīng)的價(jià)值均優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)。進(jìn)一步證明單一指標(biāo)對(duì)卵巢反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，推薦結(jié)合多種指標(biāo)評(píng)估[15]，可提高預(yù)測(cè)價(jià)值[9]，有助于選擇適當(dāng)?shù)腃OS 方案，達(dá)到安全、高效的治療效果。

綜上所述，血清AMH、年齡及AFC 均能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，但聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估可同時(shí)提高卵巢低反應(yīng)及卵巢高反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。