吳紅梅 于白莉

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是臨床常見的慢性肺部疾病，其特征以持續(xù)存在的氣流受限為主，主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴有氣促、呼吸困難，嚴重者常并發(fā)肺動脈高壓從而引起右心功能不全[1]。該病起病多隱匿，多于中年后發(fā)病，該類患者常有長期吸煙史或長期煙霧、粉塵等環(huán)境接觸史，COPD患者在臨床中常因氣溫變化、吸入變應(yīng)原、上呼吸道或下呼吸道感染等引起反復(fù)急性加重，在慢阻肺急性加重過程中，?？珊喜⑵渌到y(tǒng)的疾病，輕者可合并胃腸功能紊亂，嚴重者可出現(xiàn)急性肺源性心臟病、肺性腦病等，嚴重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和預(yù)后[2]。慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，不僅是導(dǎo)致死亡的重要病因，還為患者家庭增加了巨大的經(jīng)濟負擔。AECOPD是指各種原因?qū)е潞粑到y(tǒng)的癥狀急性惡化，需要改變患者基礎(chǔ)的用藥劑量或增加用藥種類才能控制癥狀[3]。AECOPD除常見呼吸系統(tǒng)癥狀的急性加重外，常伴有腹脹、腹痛、便秘、納呆等胃腸功能紊亂的臨床表現(xiàn)。慢阻肺急性加重期常伴有不同程度的呼吸衰竭，呼吸支持治療是其最基礎(chǔ)的治療方式之一，胃腸脹氣是呼吸支持治療最常見的不良反應(yīng)，且多數(shù)慢阻肺急性加重常伴有呼吸道感染，抗生素的使用也容易并發(fā)胃腸道癥狀。臨床上西醫(yī)對于AECOPD伴胃腸功能紊亂的治療主要包括予促胃動力藥[4]、益生菌[5-6]等，用藥單一，其臨床療效有限。

中醫(yī)中藥及中醫(yī)特色治療強調(diào)整體調(diào)節(jié)，標本兼治，注重采用天然藥物和自然療法，具有簡單易行、經(jīng)濟安全的優(yōu)勢。根據(jù)相關(guān)文獻[7-10]研究報道顯示中醫(yī)中藥、針刺及中醫(yī)特色治療在改善AECOPD合并胃腸功能紊亂中發(fā)揮了重要的作用，且中醫(yī)中藥的副作用小，可通過多途徑、多靶點作用于胃腸道，在中醫(yī)辨證論治及整體觀念指導(dǎo)下可極大提高中藥的臨床療效。通過文獻[11-13]研究表明，在AECOPD時期的中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為痰濕蘊肺證和痰熱郁肺證，痰熱或痰濕侵犯肺臟，肺金為脾土之子，子病及母，肺熱致濕熱蘊結(jié)于胃腸，最終致脾胃氣機升降失調(diào)；肺為嬌臟，肺臟受邪則宣降失常，肺氣不能斂降于大腸，致傳導(dǎo)失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，秘結(jié)于內(nèi)，氣機失調(diào)，終致胃腸功能紊亂。宣白承氣湯具有上下同治、臟腑合治之效，故文章通過從攻逐胃家結(jié)邪理論出發(fā)闡述宣白承氣湯治療AECOPD合并胃腸功能紊亂的臨床理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)對慢阻肺的認識

中醫(yī)根據(jù)慢阻肺的臨床表現(xiàn)將其歸納到“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T氣膹郁，皆屬于肺?！薄捌っ叻沃弦?，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。”明確指出了肺咳的病因包括外感六淫以及內(nèi)傷致病?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……”“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯之，則上焦氣壅而為喘，氣之壅滯者，宜清宜破也?！泵鞔_指出了肺病的臨床表現(xiàn)以及喘證分虛實，其中實喘因氣機壅滯者宜以祛邪為主。肺脹病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其指出慢阻肺病因病機和臨床表現(xiàn)為“虛滿而喘咳”“肺手太陰之脈……動則病肺脹滿，膨膨而喘咳”。朱丹溪云：“喘急者，氣為火所郁而為，痰在肺胃間也?！北砻魈禎嶂職鈾C阻滯化火可引發(fā)喘證?！端貑枴っ}解》言：“陽明所謂上喘而為水者，陰氣下而復(fù)上，上則邪客于臟腑間，故為水也。少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也。”根據(jù)歷代古籍對咳嗽、喘證及肺脹的病因病機描述，慢阻肺的病因病機可概括為本虛標實、虛實夾雜，其中以臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標。AECOPD的發(fā)病即是在久病肺虛的基礎(chǔ)上加之六淫外邪侵襲，致使肺氣壅滯，痰濁、水飲、瘀血郁久化熱、化火，肺金為脾土之子，子病及母，致脾胃中焦氣機升降失調(diào)，肺熱侵犯脾胃，終致胃腸積熱而加重氣機失調(diào)。

2 肺與胃、大腸的關(guān)系

《靈樞·經(jīng)脈》篇中指出：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！北砻鞣闻c大腸互為表里關(guān)系。《素問·經(jīng)脈別論》中載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺?！薄稖匾哒摗ぴ　菲性唬骸拔笧槭?jīng)之海，十二經(jīng)皆都會于胃，故胃氣能敷布十二經(jīng)中?！边@都說明肺與胃、大腸直接相通，大腸不僅僅包括解剖意義上的大腸，實則包括胃腸?！端貑枴た日摗吩唬骸捌っ?，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！北砻魑覆】捎绊懛螐亩鴮?dǎo)致肺病。根據(jù)五行相生理論，肺金為脾土之子，肺經(jīng)受邪可波及脾土，子病及母，致中焦脾胃氣機阻滯；肺臟可將脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)木⑽镔|(zhì)布散至全身，當肺臟受邪時宣發(fā)肅降功能失常，也可影響脾胃的功能。故AECOPD的患者在早期因濕熱、痰濁等實邪犯肺，致肺的宣降功能失常，肺氣不能斂降于胃腸，傳導(dǎo)失常，糟粕內(nèi)停，不得下行，則致腹脹、便秘等。

3 胃家結(jié)邪理論

《傷寒論》云：“陽明之為病，胃家實是也。”胃家即胃腸，實指邪氣實。所以“胃家實”泛指胃腸實證。胃為陽明之腑，為多血多氣之官，邪氣易從陽化熱。胃家結(jié)邪理論首次由溫疫大家吳又可提出，其在《溫疫論》中明確指出胃家結(jié)邪為：“……腹脹滿、腹痛按之愈痛、心下脹痛，以上皆胃家邪實，內(nèi)結(jié)氣閉，宜下之，氣通則已?！薄按蟊悴煌?，氣結(jié)不舒”“邪在胃家，舌上黃苔”?？煽偨Y(jié)出胃家結(jié)邪的臨床表現(xiàn)主要為腹脹滿，腹痛，按之尤甚，便秘，黃苔等。并且針對胃家結(jié)邪的治療，他提出“邪傳里之中下者，心腹脹滿，不嘔不吐，或燥結(jié)便閉，或熱結(jié)旁流，或協(xié)熱下利，或大腸膠閉，并宜承氣輩導(dǎo)去其邪，邪減病減，邪盡病已”及“黃苔宜下”，表明了吳又可針對胃家結(jié)邪的治療主張宜下宜攻，在用藥方面主張以承氣湯為主方進行加減。

4 宣白承氣湯

中醫(yī)治病的基本原則離不開辨證論治的思想指導(dǎo)，在《傷寒論》中明確提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！泵鞔鷾夭W(xué)家吳又可在《溫疫論》中提出“勿拘下不厭遲”之說，主張“急證急攻”，在“逐邪為第一要義”的觀點指導(dǎo)下，提出攻逐胃家結(jié)邪的重要性。吳又可首先提出了胃家結(jié)邪的理論，并由此提出了運用承氣湯類方攻下祛邪的治療方法，結(jié)合AECOPD的病因病機為外邪侵襲致肺氣壅滯，痰濁、水飲、瘀血郁久化熱、化火，脾胃中焦氣機升降失調(diào)，肺熱侵犯脾胃，終致胃腸積熱。針對該期的患者治療應(yīng)以清泄肺熱、化痰定喘、瀉熱攻逐胃家結(jié)邪為主，宣白承氣湯不僅具有瀉熱攻邪之效，同時兼具清泄肺熱、化痰定喘之功。宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,其載：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！毙壮袣鉁幬锝M成為生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞。

宣白承氣湯屬于臟腑同治、上下合治的代表方劑之一，在臨床中主要用于重癥肺炎[14]、急性肺損傷[15]、急性呼吸窘迫綜合征[16]及重癥流行性感冒[17]等危急重癥呼吸系統(tǒng)疾病，均取得了良好的臨床療效。同時，宣白承氣湯對中性粒細胞百分比、PCT、CRP、IL-6、IL-10[18-19]等炎性指標亦有改善，表明宣白承氣湯不僅能夠改善患者的臨床癥狀，對于理化指標也具有改善作用，為臨床中治療包括AECOPD在內(nèi)的重癥呼吸系統(tǒng)疾病提供了更多的選擇性。

宣白承氣湯屬于瀉下劑，觀其方名，“宣”主要指肺的生理特性為有宣降功能，肺氣的宣發(fā)肅降相互制約，相互影響，若肺氣不能宣發(fā)，致肺氣壅塞，失于肅降，肺與大腸相表里，可引起腑氣不通，腸燥便秘；“白”者，金之色，內(nèi)應(yīng)于肺，故“宣白”指“宣通肺氣”之義。張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)三種承氣湯，意在瀉下攻積使里實證從大便而解，故承氣之義為順承胃腸下降之氣。宣白承氣湯中生大黃苦寒，能蕩滌腸胃，《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號將軍。”因其苦寒，善于清熱瀉火，涼血解毒，故實熱便秘尤為適宜；生石膏甘、辛、大寒，歸肺、胃經(jīng)，善于清泄肺經(jīng)實熱，正如《名醫(yī)別錄》云：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發(fā)熱?！笨嗪拇簏S與甘寒的石膏同用，一降一泄，加強清泄肺熱、通腑泄熱之功，大黃尤善瀉下攻積，使得熱邪有出路?？嘈尤市晕犊?、微溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有降氣止咳平喘、潤腸通便的功用，長于降泄上逆之肺氣，兼宣發(fā)郁閉之肺氣，以降為主，降中兼宣。石膏與苦杏仁相伍，辛散與苦降相互為用，共同調(diào)理氣機之升降，清宣肺熱、肅降肺氣。瓜蔞甘寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有清熱滌痰、利氣寬胸、潤燥滑腸的功效，善于清肺熱而化痰熱。瓜蔞上可助石膏、苦杏仁開宣肺氣，使郁閉之氣得暢，下可助大黃攻下熱結(jié)，使胃腸結(jié)邪得逐。方中所選藥物的歸經(jīng)皆與肺、胃、大腸相關(guān)，使藥直達病所，全方清泄肺熱、化痰定喘以治臟，瀉熱攻逐胃家結(jié)邪以治腑，共收上下同治、臟腑合治之功。

4 小結(jié)

本文從文獻研究及歷代文獻方面闡述了宣白承氣湯通過攻逐胃家結(jié)邪治療AECOPD伴胃腸功能紊亂的理論基礎(chǔ)，結(jié)合AECOPD伴胃腸功能紊亂的病因病機，根據(jù)“有是證，用是藥”的原則，說明了宣白承氣湯在臨床中用于此類患者的可用性。但因宣白承氣湯的藥性猛烈，本著“急證急攻、急則治其標”的原則，應(yīng)在AECOPD早期辨證施治，需做到中病即止。