任振杰 張 業(yè)△ 武書澎 李棟梁 梁 帥

“元?dú)狻弊钤缫娪凇尔i冠子·泰錄第十一》“天地成于元?dú)猓f物乘于天地”[1]。元，原始、最初之意。在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[2]中，中醫(yī)認(rèn)為元?dú)馐且韵忍炀珰鉃榛A(chǔ)，賴后天精氣充養(yǎng)，而根源于腎的氣，是人體生命的根本和原始動(dòng)力。元?dú)獬涫⑴c否，不僅與先天之精有關(guān)，而且與脾胃運(yùn)化功能、飲食營養(yǎng)及化生的后天之精是否充盛有關(guān)。元?dú)饧劝谂咛r(shí)期稟受于父母的腎氣，即“先天之氣”，還包括后天通過脾胃所化后天之精藏納于腎化生之氣，因此元?dú)饧劝ㄓ邢忍斓某煞?，還包括有后天的成分，是人體最重要、最根本之氣。王冰在《素問·宣明五氣論》中注：“腎受五臟六腑之精，元?dú)庵?，生成之根”[3]。元?dú)庵饕赜谀I臟，并通過三焦流行于全身，五臟六腑、肌膚腠理受而用之，腎中之元?dú)夂蜕眢w他處之元?dú)庵皇嵌嗌?、?qiáng)弱的不同，文章也是基于以上認(rèn)識(shí)來進(jìn)行探討的。

中醫(yī)之“虛火”最早由朱丹溪提出，認(rèn)為“虛火可補(bǔ)，實(shí)火可瀉”[4]，后世對(duì)虛火理論的闡述和發(fā)揮非常豐富。這里提出元?dú)馓摶鹗侵敢蛟獨(dú)馓澨摱a(chǎn)生的一種虛火、發(fā)熱等現(xiàn)象，簡稱為“元?dú)馓摶稹?，即從元?dú)舛撎摶?。中醫(yī)講氣一元論，元?dú)猹q如太極原圖，太極生兩儀，元?dú)饣庩?，人身之元?dú)鈨?nèi)含元陰元陽。因此基于陰陽基本理論，本文通過探討可以豐富完善中醫(yī)關(guān)于元?dú)獾睦碚?，更好地指?dǎo)應(yīng)用于臨床。

1 元?dú)馓摶鸬牧⒄撘罁?jù)

中醫(yī)關(guān)于虛火的理論是非常豐富的，醫(yī)家對(duì)虛火的認(rèn)識(shí)各有不同，就會(huì)有不同的治法。朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，立滋陰降火之法；鄭欽安提出“水盛龍騰于上”，有扶陽抑陰之法；李東垣認(rèn)為火與元?dú)鈨刹涣?，有“甘溫除熱”之法；張介賓指出“陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也”，有引火歸元之法等。現(xiàn)在臨床、養(yǎng)生上到處充斥著關(guān)于人身之“火”的知識(shí)，哪些是對(duì)的，哪些是錯(cuò)的，該如何取舍需要做出思考的。見火清火，容易造成很多誤治，從而傷及腎陽，元?dú)馐軗p，折損壽命。元?dú)馓摶疬@種現(xiàn)象在臨床中存在且比較常見。

李東垣《脾胃論》曰：“元?dú)獠恍?，氣化為火”[5]，元?dú)庥艨苫?，此為?shí)火，同樣元?dú)馓撘嗫芍禄?，此為虛火?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分校骸胺碴庩栔?，陽秘乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之”[6]。元?dú)饽岁庩柡象w，元?dú)馓撘字玛庩柌缓?，?huì)出現(xiàn)元?dú)獠皇兀飧⊥馍⒌奶摶?、虛熱。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“以人為本”,元?dú)鉃樯?，“治病必求于本”，治療可從元?dú)馓搶?shí)角度考慮。然而，臨床上真正想要辨明虛火實(shí)非易事，提出從元?dú)鈦碚撎摶鹗撬荼厩逶础⒆テ湓搭^，這樣可以不受各家不同思想認(rèn)識(shí)所困擾，能明辨真假是非，做到心中有數(shù)。大凡虛的種類很多，總不外陰陽，但陰陽亦有難辨之時(shí)，因此回歸本源從元?dú)舛撎摶鹗呛苡斜匾?，?duì)于指導(dǎo)臨床、養(yǎng)生有重要意義。

2 元?dú)馓摶鸬牟∫?/h2>

元?dú)鈨?nèi)含元陰元陽，其中陰、陽任何一方虛損都屬元?dú)鈸p傷，可導(dǎo)致虛火的產(chǎn)生。而導(dǎo)致元?dú)馓摀p的原因有很多，從外界和自身等方面大體有以下原因。

起居所傷。隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，日常起居習(xí)慣發(fā)生了很大的改變，熬夜成為當(dāng)代很多人生活的普遍現(xiàn)象。中醫(yī)講“日出而作，日落而息”，又有“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”[6]，對(duì)應(yīng)在一天中則夜晚養(yǎng)陰，晝?nèi)震B(yǎng)陽。晚上睡眠是心腎相交，調(diào)補(bǔ)陰陽的關(guān)鍵時(shí)候，熬夜不眠則陽氣不潛，心神處于亢奮的狀態(tài)，這樣就會(huì)損傷腎陰，由于陰陽互根互用，長期熬夜久而久之就會(huì)造成陰陽俱損，元?dú)馓澨摗?/p>

飲食和藥物所傷。過食辛辣或長期服藥過于辛熱，都會(huì)助增邪火耗傷人體的陰液，造成身體元?dú)獾膿p傷；飲食過于寒涼或長期服用寒涼藥物也會(huì)增添陰寒邪氣耗傷人體的陽氣，不管陰液或是陽氣的耗傷都是元?dú)獾膿p傷。

情志所傷。五志過極、七情內(nèi)傷可擾亂身體的氣機(jī)，耗傷氣血，甚至直傷內(nèi)臟，“過喜傷心，過憂(悲)傷肺，過怒傷肝，過思傷脾，過恐(驚)傷腎”皆可損傷身體的陰陽而耗傷元?dú)狻?/p>

過度縱欲。包括物質(zhì)上的縱欲和身體上的縱欲，太過關(guān)心物質(zhì)名利，利欲熏心，人們會(huì)處于一個(gè)緊張、亢奮、焦慮的狀態(tài)，使得元?dú)獠荒軆?nèi)守而耗散損傷。房事過度直接消耗腎精，《素問·上古天真論》言：“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿”[6]，就會(huì)造成元?dú)獯筇潯?/p>

自然衰老。生命是一個(gè)生老病死的過程，這是自然界的規(guī)律。人從出生后，借助后天滋養(yǎng)，元?dú)?腎氣)開始不斷強(qiáng)壯充盛，在青壯年(男子32歲，女子28歲)達(dá)到頂峰，之后元?dú)忾_始衰退直至消亡，生命結(jié)束。

3 元?dú)馓摶鸬呐R床特點(diǎn)與病機(jī)

3.1 元?dú)馓摶鹋R床特點(diǎn)元?dú)馓摶鸢l(fā)病其癥狀可輕可重，輕者一般難以察覺，重者陰陽離決甚至致命。元?dú)馓摶鸲嘁滓娪隗w弱元?dú)馓潛p之人，如年幼身體元?dú)馕闯?，年邁元?dú)夂膿p過多，久病耗傷正氣；亦可見于正常人因攝養(yǎng)不當(dāng)所致。臨床可見無名低熱、潮熱、烘熱、面部潮紅、腰酸、下肢怕冷、精神不佳、乏力、汗出、怕冷亦怕熱或寒熱往來，舌淡紅或淡，脈浮大無力或沉細(xì)等元?dú)馓澨撏飧≈?，且病程持續(xù)較長。元?dú)馓摶鸲嘤屑孀C并存，如兼外感有身痛、怕冷等癥；兼實(shí)火有口渴、怕熱、心煩失眠、舌紅等癥；兼陽虛偏重有腹瀉、畏寒、雙膝冰涼等癥；兼陰虛偏重有口干渴、舌紅少苔等癥以及其他夾痰、夾瘀、夾郁等癥。

3.2 元?dú)馓摶鸩C(jī)虛火者，顧名思義因虛而致之火。元?dú)馐巧?，元?dú)馑t身體衰，身體衰因元?dú)馑?，人身靠此氣而存活。元?dú)獬涫?，則固攝有力，潛藏于腎臟，布散于周身，散而能收，浮而能降，保障正常的升降出入。當(dāng)元?dú)夂膿p虛弱不足時(shí)，因虛不能固守，身體就會(huì)處于一個(gè)耗散不收的一個(gè)狀態(tài)。人體生理之火的常態(tài)應(yīng)該下行、下潛來溫煦下焦；當(dāng)元?dú)獠蛔銜r(shí)，易造成陰陽的不和，使得陰陽各行其事，虛陽、虛火就隨其性而上炎，這是元?dú)馔飧〉谋憩F(xiàn)。有些小兒元?dú)馕闯涫艿酵饨绱碳ん@嚇出現(xiàn)發(fā)燒、驚悸，而非外感；年邁體衰元?dú)獠蛔悖荒土鶜?，而現(xiàn)低熱不退；久病纏身元?dú)馓澨?，而現(xiàn)心煩、面紅潮熱等皆因其元?dú)馓撊?，不能固守潛納而外浮所致。莊子曰：“人之生也，氣之聚也，聚則為生，散則為死”，是其理也，并認(rèn)為“通天下一氣耳”，提出萬物皆為一氣之變化。元?dú)獬鋭t能聚、能守，元?dú)馑t易散、易離，如泥土之墻壁如離根之樹木，隨時(shí)間之久遠(yuǎn)，不任風(fēng)吹，不耐強(qiáng)力，終究離散不復(fù)存在，天地萬物皆是此理。概而言之，元?dú)馓摶鸬牟C(jī)為元?dú)馓撍ス淌責(zé)o力，不能收斂、潛納、內(nèi)藏而外散、外浮。

4 元?dú)馓摶鸬闹畏ǚ剿?/h2>

元?dú)鉃殛庩栂啾В瑴喨灰惑w，陰陽以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故其治法不可脫離陰陽氣血論治。張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[7]。對(duì)元?dú)馓摱鴮?dǎo)致的虛火治療，要從大處著眼，細(xì)處著手，治法多以溫、補(bǔ)、斂、降。

陰虛之火。由于身體陰液不足或腎陰虧虛，導(dǎo)致元?dú)馓撊?，固守失職，陽氣不潛外浮。?duì)于陰虛之火多滋陰降火，已形成了思維定式，這恰恰是需要重新認(rèn)識(shí)和思考的。滋陰降火，此火絕非虛火，是實(shí)火兼陰虛或陰傷，實(shí)火與虛火兼有，且以實(shí)火為主要矛盾。本是陰虛，正氣不足，感受邪氣則易從陽化熱成實(shí)火，實(shí)火更易傷陰，在滋陰降火必要之時(shí)仍需從陽化陰佐以溫藥。陰虛之火是虛火，治療要補(bǔ)水涵陽，但不能一味地滋陰補(bǔ)水，更不能去瀉火，遵從陽化陰生，元?dú)獾灭B(yǎng)，自能固守而內(nèi)潛，可選腎氣丸、引火湯治療。這就是病機(jī)認(rèn)識(shí)上的不同，會(huì)使得治法不同。

陽虛之火。身體陽氣虛弱，陽不配陰，不能潛藏于下而上浮，鄭欽安[8]道：“陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔”，是元?dú)馓撊?，不能?nèi)守潛納的體現(xiàn)。此火是因?yàn)橄陆龟柼撍?，?dāng)以溫陽潛納、調(diào)補(bǔ)元?dú)鉃橹畏?，可選潛陽丹、四逆湯治之。

陰陽兩虛之火。由于陰陽互根，陰虛證經(jīng)誤治或遷延不治可發(fā)展為陰陽兩虛證；陽虛因長期過用溫?zé)崴幹委?，既可傷及陰分，同樣也?huì)傷及陽氣，所謂壯火食氣，最終發(fā)展為陰陽兩虛。陰陽兩虛乃元?dú)庵?，陰陽受損，就會(huì)出現(xiàn)陰陽不和而相離、元?dú)馔馍⒌幕?、熱現(xiàn)象。當(dāng)以陰陽雙補(bǔ)，潛納內(nèi)藏調(diào)補(bǔ)元?dú)鉃榉ǎ蛇x腎氣丸與桂枝加龍骨牡蠣湯合方加減治療。

氣虛之火。氣虛發(fā)熱，其病機(jī)多為中氣不足而下陷，土不能伏火而致下焦之火上行，即李東垣所言：“火與元?dú)鈨刹涣?，火盛則乘其土位，此所以病”。氣虛則氣行無力，則氣郁化熱化火，治療易補(bǔ)之、升之、散之補(bǔ)中益氣湯可治療。這里講的氣虛之火與之是同名而異理是由于氣虛固秘內(nèi)守?zé)o力，致虛火、虛熱上浮外散。補(bǔ)中益氣湯中黃芪、人參等雖有補(bǔ)中益氣之功，升麻、柴胡卻有升散拔脫元?dú)庵?，此虛火不可升散只易補(bǔ)斂。人身之氣，分先天之氣(元?dú)鉃橹?和后天之氣(以胃氣或中氣為主)，其關(guān)系密切“無先天而后天不立，無后天而先天亦不生”[8]，它們是互相滋養(yǎng)轉(zhuǎn)化的。中氣虛可使元?dú)獠火B(yǎng)而漸衰，元?dú)馑タ芍轮袣獠簧鴿u敗，兩者一方受損另一方必定受到牽連。未見有元?dú)馑ザ袣獠惶摚袣馓摱獨(dú)獠粩≌?，李東垣《脾胃論》提到脾胃元?dú)饩褪怯捎谥袣狻⒃獨(dú)馊趨R相貫這個(gè)道理。補(bǔ)元?dú)饧囱a(bǔ)中氣，補(bǔ)中氣即補(bǔ)元?dú)?，故凡氣虛皆可追溯至元?dú)獠蛔?，其治法亦一也。?dāng)以甘溫補(bǔ)元為法，可選小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療。

元?dú)馔雒摮霈F(xiàn)虛火、虛熱證，從參附龍牡救逆湯、生脈飲、來復(fù)湯中選方治療，并可重用斂澀、固脫之品。總之，當(dāng)臨證面對(duì)病情復(fù)雜、陰陽難明、病機(jī)難以分辨時(shí)宜從元?dú)庵筇幹?，可不被繁雜、假象所困惑，能做到心存定數(shù)，一片明朗。從陰陽氣血細(xì)處著手，腎氣丸可作為陰陽雙補(bǔ)、補(bǔ)益元?dú)獾恼?，根?jù)陰、陽各自虛損程度的不同，適當(dāng)調(diào)整陰藥、陽藥的用量比例。有虛實(shí)夾雜時(shí)應(yīng)合理加減，如陰虛之火而兼實(shí)火，可選腎氣丸加黃連、黃芩等清瀉實(shí)火藥物；陽虛之火兼陰傷可選四逆加人參湯或腎氣丸與四逆湯合方等。

5 元?dú)馓摶鹫撆R床應(yīng)用

5.1 辨治高血壓病高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，現(xiàn)在多認(rèn)為其病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽上亢、化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，當(dāng)滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。人身五臟之五行猶如一輪盤，腎元之氣為原始動(dòng)力，推動(dòng)輪盤運(yùn)轉(zhuǎn)，開啟體內(nèi)升降氣化之能；中氣如輪之中軸，輪盤帶動(dòng)中軸，此所謂先天化后天，中軸亦可帶動(dòng)輪盤，此所謂后天化先天、灌四滂[9]。從元?dú)馓摶鸲?，其病機(jī)多為下元不足，升清降濁之能失職，致使清陽不升，濁陰盤踞于上，元?dú)馓撊醪荒芄虜?，虛火上逆，屬上?shí)下虛。在上為痰濕瘀邪，在下為元?dú)獠蛔?，?dāng)培補(bǔ)元?dú)庖灾伪?，祛濕化瘀降濁以治?biāo)，元?dú)獬鋭t升降調(diào)，元?dú)庾銊t虛火斂。

5.2 辨治糖尿病糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，從元?dú)饫碚撜J(rèn)識(shí)，多是由于元?dú)馓搫t潛納無力，元?dú)馍细?、外散所致。治療?yīng)培元固本為主，對(duì)于熱象較重可兼清熱瀉火以治標(biāo)。對(duì)此李可在《臨證要旨2》中有這樣一段描述“糖尿病是由于元?dú)馓撊?，肺胃降氣不利則元?dú)庥斡谏?，出現(xiàn)中上二焦之虛火假熱，熱象背后卻是元?dú)馍细《粴w宅”[10]。

5.3 辨治更年期綜合征和肺結(jié)核此類患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，甚至骨蒸潮熱，此多由于年近半百，氣血不足或久病耗傷正氣，元?dú)馑ト跏в谑諗慷∩⒂谕馑隆Ｖ萎?dāng)從元?dú)庹撝?，以溫補(bǔ)、固斂為法，如兼實(shí)火仍需佐入清熱瀉火之品，此法從陰陽變化之道，是為正治之法?，F(xiàn)在多以陰虛火旺立論，以滋陰瀉火，對(duì)體質(zhì)壯實(shí)之人，當(dāng)無所影響，而與元?dú)馑靥?，陰陽氣血耗傷殆盡之人，則可能殺人催命。李可曾治療1例肺癆患者，患者骨蒸潮熱，口苦，舌光紅少苔，脈弦數(shù)。以滋陰降火立法選用清骨散加減。次日黎明，患者呃逆頻頻，大汗肢厥已成脫證，急以救陽固脫為法才幸得脫險(xiǎn)[11]。

此外，在臨床辨治其他疑難雜癥，如各種癌癥術(shù)后，元?dú)獯筇澇霈F(xiàn)的發(fā)熱、盜汗；因元?dú)馓澨摱l(fā)哮喘，出現(xiàn)心中悸動(dòng)、寒熱往來等癥；頑固性口腔潰瘍，久服清熱解毒之品不效而損耗元?dú)獾龋獨(dú)馓摶鹄碚摱伎梢蕴峁┮欢ɡ碚撝С帧?/p>

6 醫(yī)案舉隅

張某，女，86歲。自訴曾患有多年氣喘疾病，每3個(gè)月需要住院10 d，穩(wěn)定后出院，如此反復(fù)多年，現(xiàn)剛出院后經(jīng)親友介紹前來診治?？淘\：氣喘，不能行走，需要人攙扶，行走則喘甚，休息坐臥時(shí)減輕，面部發(fā)紅發(fā)熱，口干，口腔潰瘍不能食冷、熱食物，夜尿頻，眠差，舌嫩紅少苔，脈虛浮，診為：腎元不足，虛火上浮，不能收斂，當(dāng)溫補(bǔ)元?dú)?，收納虛火。給予腎氣丸、生脈散加減：生地黃24 g,山萸肉30 g,山藥12 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,生附片6 g,桂枝10 g,黃芪30 g,麥冬12 g,五味子12 g,人參10 g,炙甘草15 g,生姜3片，大棗5枚。7劑。囑其熬藥水開后熬上1 h，每日分早晚2次服。

二診：氣喘癥狀減輕，自述長期的潰瘍好了，仍眠差，以前方加龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑。

三診：氣喘大減，自己可以獨(dú)自行走不用攙扶，面部已不覺發(fā)熱，舌部生有一層薄白苔，以前方7劑。

四診：諸證好轉(zhuǎn)，趨于正常，又以前方7劑鞏固，并囑其定期調(diào)理。

接語：患者年事已高，已屬元?dú)獠蛔?，腎氣不能潛納，而發(fā)為氣喘；面部發(fā)紅發(fā)熱則為元?dú)獠蛔悖荒苁諗繚摷{，而致虛火上?。徊荒苁忱?、食熱為虛火在上灼傷口唇，故不能食熱，元?dú)獠蛔銓偬撔枰獪匮a(bǔ)，故不能食冷，口腔潰瘍亦是虛火不能收斂而上浮的表現(xiàn)。因此用腎氣丸補(bǔ)先天之腎元之氣，以生附片易制附片旨在生附片溫補(bǔ)命門，收納浮陽更強(qiáng)(臨床中若遇到久病、頑固疾病，陽虛重癥需要用到附片時(shí)，用生附片其療效遠(yuǎn)勝于制附片)；重用山萸肉以收斂元?dú)?，收納浮火(張錫純稱山萸肉為收斂元?dú)庵?；生脈散補(bǔ)氣陰，加黃芪以補(bǔ)后天之氣，先天后天同補(bǔ)，則元?dú)庖娉洌恢烁什菁恿?，生姜大棗以解附片之毒，加龍骨牡蠣以?zhèn)心安神，亦能潛納浮陽。方藥緊扣元?dú)馓摶鸩C(jī)，以取其效。