唐 詩，尤昭玲，邢藝璇，莫 蕙，劉未艾

（1.澳門科技大學(xué)，中國 澳門 999078；2.尤昭玲全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是一類繼發(fā)性內(nèi)膜損傷性疾病，常導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠難題[1]，嚴重危害我國婦女生殖健康，成為我國目前中西醫(yī)生殖領(lǐng)域有待攻克的難點、熱點。三維超聲下子宮結(jié)合帶（uterine junctional zone，JZ）狀態(tài)與IUA的嚴重程度密切相關(guān)，對IUA預(yù)后及妊娠結(jié)局有一定的預(yù)判作用[2]。IUA與JZ異常往往表現(xiàn)為月經(jīng)量少、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、腹痛等，正氣不足，沖任虛損，胞宮復(fù)受金刃損傷致其發(fā)病。金刃直損胞宮，胞脈、胞絡(luò)斷傷，腎、心無以灌輸精血以養(yǎng)胞宮，任脈不主，則胞宮無法正常完成行經(jīng)、孕育胎兒的生理功能?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言：“病在血，調(diào)之絡(luò)”，故IUA及JZ異常的治療應(yīng)從理絡(luò)、和絡(luò)入手，方可達調(diào)經(jīng)、種子、育胎之功。

1 從絡(luò)病辨宮腔粘連與子宮結(jié)合帶

1.1 關(guān)于絡(luò)脈與絡(luò)病學(xué)說 人體五臟六腑由周行全身的經(jīng)絡(luò)構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)維系。經(jīng)脈”是氣血在各臟腑間流行的主干道；“絡(luò)脈”則是縱橫交錯、遍布全身的細小分支，是氣血精津液散布貫注的樞紐[3]?！敖j(luò)”的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其首次闡明經(jīng)絡(luò)學(xué)說并提出“絡(luò)”的多個概念，指出絡(luò)脈有滲灌氣血、溝通表里、通調(diào)營衛(wèi)、助經(jīng)環(huán)流的作用[4]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中記載：“風(fēng)雨之傷人也現(xiàn)克于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則傳于經(jīng)脈?！钡於私?jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)走形及生理功能，為絡(luò)病研究奠定基礎(chǔ)。后張仲景在《傷寒論》中系統(tǒng)建立絡(luò)病學(xué)說的理法方藥[5]，首次提出通絡(luò)之法有“蟲蟻搜剃”“行氣活血”“辛溫通絡(luò)”，所創(chuàng)“旋覆花湯”被譽為絡(luò)病祖方。后在百家爭鳴的明代，《臨證指南醫(yī)案》大量記載了醫(yī)家對絡(luò)病的理論認識，加深了絡(luò)病學(xué)說的臨床應(yīng)用。喻嘉言[6]在《醫(yī)門法律·明絡(luò)脈之法·絡(luò)脈論》言：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，愈多則愈細小?！睂?jīng)絡(luò)走行逐層細分為“經(jīng)脈-絡(luò)脈-細絡(luò)-纏絡(luò)-孫絡(luò)”。絡(luò)病學(xué)說在清代有了更進一步的發(fā)展，溫病大家吳鞠通提出“清、宣、活、溫、補、搜、透”七大治絡(luò)之法[7]。更有代表醫(yī)家葉天士[8]，他所提出的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，對絡(luò)病的發(fā)病、傳變、辨治都有了革新。葉天士認為“絡(luò)脈阻滯”是疾病由氣及血的演變特點，并提出“絡(luò)以通為用”的治療大法，結(jié)合病機，以治痰、氣、瘀、虛，達治絡(luò)之功，完善了絡(luò)病的辨治理論體系[9]。

絡(luò)病學(xué)說源遠流長，其治療大法不離“絡(luò)以通為用”，同時針對病機虛實有補虛通絡(luò)和祛邪通絡(luò)之分[10]。用藥法則上延續(xù)宣絡(luò)、透絡(luò)、清絡(luò)諸法。絡(luò)病學(xué)說至今仍在應(yīng)用，如王艷清等[11]應(yīng)用絡(luò)病理論指導(dǎo)多囊卵巢綜合征的辨治，崔紅霞等[12]通過絡(luò)病理論指導(dǎo)使用血府逐瘀湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，同時絡(luò)病理論可應(yīng)用于心血管疾病[13]、消化系統(tǒng)疾病[14]、內(nèi)分泌疾病[15]等多種疾病的治療。

1.2 絡(luò)脈與胞宮的生理 女子胞宮區(qū)別于五臟六腑，屬于奇恒之府，藏精氣而不泄?！端貑枴て娌≌撈费裕骸鞍j(luò)者，系于腎”，《素問·評熱病論篇》記載：“胞脈者，屬于心而絡(luò)于胞中”。胞脈、胞絡(luò)[16]分別出自心、腎，在上心主血，脈滲灌于胞脈；在下腎主生殖之精。心、腎通過胞脈、胞絡(luò)在胞宮相交，使胞宮血滿精足，儲于沖脈。同時，肝主疏泄與藏血，脾司氣血之生化，肺朝百脈，肝為主，肺脾從之調(diào)控胞脈、胞絡(luò)之氣血運行。更有奇經(jīng)八脈縱橫貫穿。沖脈為五臟六腑之海；督脈攜臟腑之氣血精津，貯藏于沖脈；帶脈約束；任脈調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血；陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈維系；奇經(jīng)八脈共同護佑胞宮。

經(jīng)脈為全身氣血運行之主干，支橫別出的絡(luò)脈再細分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)。各級逐漸細分，形成樹枝般的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，累屋重架，縱橫交錯，聯(lián)合奇經(jīng)八脈[17]，由主流滲灌，滋養(yǎng)臟腑百骸。絡(luò)脈的分布在胞宮中的體現(xiàn)為“經(jīng)-絡(luò)-系-纏-孫”，胞絡(luò)由外向內(nèi)，將經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血三者相互貫通，由淺入深向胞宮內(nèi)膜滲灌輸布氣、血、精、津，匯聚于胞宮胞膜，散布精微，濡養(yǎng)胞宮及胎孕。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，胞脈、胞絡(luò)與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)[18]，絡(luò)的分布可與“子宮動脈-弓動脈-放射動脈-基底動脈-螺旋動脈”五級血流分支互參[19]：子宮動脈由外向內(nèi)，動脈分支逐層細分形成5級，由子宮動脈向子宮肌層穿行分支為弓動脈，進而到達內(nèi)膜下的放射狀動脈、基底層的基底動脈，最后分支為螺旋動脈到達內(nèi)膜功能層，實現(xiàn)子宮動脈對內(nèi)膜的灌溉，是營造良好子宮內(nèi)膜容受性的物質(zhì)基礎(chǔ)。神經(jīng)、免疫因子等均需通過此網(wǎng)絡(luò)循環(huán)通路下達完成信號傳導(dǎo)。絡(luò)病的發(fā)生可能與血管收縮舒張異常相關(guān)。例如清宮術(shù)等手術(shù)中器械損傷子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層，可以視為手術(shù)離斷貫穿胞宮的胞脈、胞絡(luò)。術(shù)后常繼發(fā)炎癥、纖維化等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流受影響[20]，出現(xiàn)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布不良，子宮動脈血流阻力增大，甚至出現(xiàn)血栓前狀態(tài)或血液高凝狀態(tài)。

1.3 絡(luò)病與胞宮之疾的表現(xiàn)與特點

1.3.1 絡(luò)病與IUA IUA的發(fā)病與人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜息肉摘除等宮腔操作密切相關(guān)，子宮基底層受損，炎癥、應(yīng)激等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，宮腔壁部分或完全閉塞，臨床癥狀以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等常見。中醫(yī)古籍無“宮腔粘連”相關(guān)病名記載，臨證根據(jù)發(fā)病特征可將之歸屬于“月經(jīng)過少”“婦人腹痛”“不孕”等范疇。從病因?qū)W角度分析，IUA的發(fā)病明顯區(qū)別于傳統(tǒng)婦科疾病，雖內(nèi)因沖任虛損，但其重要致病因素系金刃直損胞宮，且傳統(tǒng)、常規(guī)治療效果不盡如人意。因此如何對疾病的本質(zhì)進行重新審視意義重大。

金刃離斷，胞宮受損，胞絡(luò)斷、胞脈傷，則任脈無以主，心、腎無以溝通，血海難充，氣血精津無法隨脈絡(luò)滲灌于胞宮、胞膜，胞膜失養(yǎng)?！杜R證醫(yī)案指南》中言：“絡(luò)主病，久病血瘀”。由于絡(luò)脈細小，絡(luò)易受邪，而生滯留瘀；血絡(luò)為病，易進難出，易瘀易積；加之女性肝郁易瘀體質(zhì)，上游絡(luò)脈瘀滯不通，血阻氣滯痰阻為積；氣血不能下達，發(fā)為絡(luò)虛不榮；虛、瘀、積復(fù)阻于絡(luò)，發(fā)為“結(jié)”。臨證上，絡(luò)脈不通則痛，故常見腹痛；胞絡(luò)虛滯，胞宮失精血之養(yǎng)，則月經(jīng)量少；精血不充，則無以納胎、系胎，發(fā)為不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)。病位在胞宮，病損在胞脈、胞絡(luò)，與心、腎、任脈密切相關(guān)，同時涉及肝、脾、肺與奇經(jīng)八脈。關(guān)鍵病機為胞宮受損，絡(luò)斷脈傷，可見虛實夾雜之候。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，虛表現(xiàn)為三維超聲及宮腔鏡下可見內(nèi)膜菲薄、中斷，甚至缺失，腺體缺失[21]；瘀表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜血流灌注不足，子宮肌層靜脈曲張；積表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜機化，粘連帶、瘢痕、鈣化灶的形成，以及結(jié)合帶結(jié)構(gòu)（厚度、均勻度）的改變，共同影響子宮內(nèi)膜容受性，甚至發(fā)生內(nèi)膜低反應(yīng)。宣絡(luò)散瘀[22]、調(diào)腎通絡(luò)[23]等方法能有效改善IUA患者內(nèi)膜血流各項參數(shù)，改善內(nèi)膜血流灌注，預(yù)防復(fù)粘。

1.3.2 絡(luò)病與JZ異常 JZ是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對子宮內(nèi)膜、肌肉交界處的解剖結(jié)構(gòu)的描述，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中同屬胞宮，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)對病位有更精細、精確的認知，為臨床上精準診治帶來便利，更讓中醫(yī)藥在新時代中得以創(chuàng)新與傳承。

三維超聲下或磁共振下均可見JZ是包繞在子宮內(nèi)膜外層，又異于外肌層的一條半環(huán)狀低回聲帶。JZ是否具備正常的結(jié)構(gòu)與功能，對孕育成敗有決定性作用[24]。從其所在位置可以認為，JZ是胞脈、胞絡(luò)分支布散至胞膜的必經(jīng)之帶。正常情況下，它抵御邪氣外襲，并使胞絡(luò)順暢通過，氣血津精能隨絡(luò)散布至內(nèi)膜，正如《素問·氣穴論篇》所載：“孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪。”由于JZ位置與子宮內(nèi)膜毗鄰，且發(fā)揮重要作用，尤昭玲教授將其比喻為黃河，即孕育生命的“母親河”[25]。當(dāng)JZ異常，“積”既已成，奇邪難從孫絡(luò)溢出，營血澀于絡(luò)中，滲于絡(luò)外，著而不去，致胞膜失養(yǎng)，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性受損、內(nèi)膜低反應(yīng)。邪氣與積滯留而不去，復(fù)影響氣機，加重瘀滯。

1.3.3 絡(luò)病與胞宮病理特點 根據(jù)絡(luò)病理論，胞宮絡(luò)病可見時間性、空間性、纏綿性等臨證特點。

（1）時間性。根據(jù)絡(luò)病發(fā)病學(xué)，以IUA為例，金刃直傷引起絡(luò)脈斷傷往往具有瞬時性，絡(luò)病同時具有時間節(jié)律性，絡(luò)傷會引起正常氣血的運行周期節(jié)律紊亂，恰恰胞宮上映月相，以月為周期圓缺交替。故在陰血充盈旺盛之時絡(luò)病顯現(xiàn)，例如手術(shù)傷及胞絡(luò)，表現(xiàn)為月經(jīng)量的減少、月經(jīng)周期的改變、流產(chǎn)的風(fēng)險增高等；疾病隨時間遷移會發(fā)生進展，可能從起始時的功能改變，發(fā)展為器質(zhì)性病變。IUA病初，子宮內(nèi)膜受損，久而出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化、粘連[26]，嚴重者會導(dǎo)致JZ結(jié)構(gòu)的改變[2]，甚至可導(dǎo)致妊娠中晚期胎盤植入、前置胎盤、胎膜早破，引起嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，而且產(chǎn)后胎盤因素又易致宮腔復(fù)粘[27]。應(yīng)用絡(luò)病學(xué)，以時間節(jié)律為基礎(chǔ)，臨證可隨經(jīng)血潮汐周期調(diào)胞宮之疾，未病先防，既病防變。

（2）空間性。絡(luò)病影響其所聯(lián)絡(luò)臟腑的功能，絡(luò)病作為滲灌氣血精津的通路，絡(luò)脈致病以所聯(lián)絡(luò)器官的功能異常為主。胞宮屬于奇恒之腑，非臟非腑，藏而不瀉，故能儲蓄氣血，既能行經(jīng)，又能懷胎、育胎。胞宮絡(luò)脈傷斷，導(dǎo)致腎無以系，心失其屬，沖任不固，則胞宮病，無以主行經(jīng)、懷胎、育胎之功。

病之初起，病位局限于胞宮。由于氣血隨絡(luò)脈時空之網(wǎng)流灌不止，周行全身，故局部絡(luò)脈絀急，日久亦累及臟腑及全身。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，“腰為腎之府”，IUA臨證常伴見下腹刺痛或隱痛、腰痛等，或為累及心腎之征；IUA起初或見子宮動脈阻力升高或缺失，病程延綿，日久可引起全身血流動力學(xué)改變，整體出現(xiàn)血栓前狀態(tài)甚至血液高凝狀態(tài)，進一步增加懷孕難度及流產(chǎn)風(fēng)險。

（3）纏綿性?！熬貌∪虢j(luò)”“久痛入絡(luò)”說明絡(luò)病是一類慢性遷延性疾病，葉天士言：“久病入絡(luò)”，《靈樞·始終》中道：“久病者，邪氣入深。”言絡(luò)脈發(fā)病病位之深，藥物難以達邪犯之處，奇邪難以外溢，共同導(dǎo)致絡(luò)病遷延難治。如IUA的診療難度在于治療后恢復(fù)時間長、維持時間短，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)把握治療時機，治療后盡快備孕，以免復(fù)粘。

1.4 察色辨絡(luò)病 絡(luò)之為病，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血必有“瘀”。沖脈起于小腹（胞中），……會咽喉，絡(luò)唇口；任脈起于小腹內(nèi)（胞中），出會陰，上循毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目。沖任同起源于胞宮[28]，口唇部是沖、任共注之處，此處毛細血管分布密集，口唇更易凸顯血絡(luò)之病，故察唇可知絡(luò)。《類經(jīng)》中言：“心主血脈，血足則面容光彩，絡(luò)脈充盈?！卑}屬于心而絡(luò)于胞中，故面色是胞脈充盈的體現(xiàn)，同時目亦能體現(xiàn)絡(luò)脈之虛實通滯[29]，故胞絡(luò)瘀滯常見癥狀可歸納為三方面。（1）月經(jīng)表現(xiàn)：月經(jīng)量少、色暗，閉經(jīng)，夾有血塊，小腹刺痛；（2）孕育：不孕，反復(fù)流產(chǎn)，早產(chǎn)等；（3）察色：面色黯淡，唇色暗或紫，唇周“烏線”，舌上瘀點或見舌底脈絡(luò)迂曲，雙目周圍暗沉起斑，以及雙手大魚際處色青紫等色變，均為絡(luò)病之征。

2 從絡(luò)論治宮腔粘連與子宮結(jié)合帶異常

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中云：“病在血，調(diào)之絡(luò)。”血癥是絡(luò)病的外在體現(xiàn)，故治血之本在治絡(luò)。絡(luò)病不離“以通為用”。但絡(luò)脈細柔，不耐攻伐，故治療上應(yīng)投其所好，取通藥之柔劑，以散代攻，以宣為補。對于IUA、JZ異常患者的辨治應(yīng)注意如下幾點：（1）奇邪入絡(luò)，非經(jīng)為?。唬?）邪留成積，傷精滯血，久積傷絡(luò)；（3）絡(luò)脈之為病當(dāng)以宣散，使瘀從孫絡(luò)而去。因此，治療IUA合并JZ異常、子宮內(nèi)膜血流異常，當(dāng)從絡(luò)治之，即“治粘需治絡(luò)”。

2.1 以花入絡(luò)，力柔效堅 絡(luò)體極細而質(zhì)地極柔，絡(luò)傷邪積，宜宣、宜舒。葉天士善用根莖葉類植物藥及動物藥入絡(luò)搜風(fēng)散瘀?；愃幰酁樗耍缛藚⒒?、綠梅花、代代花、三七花，取象于女子如花柔情，質(zhì)地輕清，其性上揚宣散，既入氣分散絡(luò)旁邪結(jié)，又入血分行滯通絡(luò)，內(nèi)修外攘，且雖力柔翩翩，然效力顯，柔勝克剛，而三棱、莪術(shù)、姜黃、沒藥等峻烈破血之品恐更耗血傷絡(luò)。

2.2 瘀易郁熱，治絡(luò)遠熱 經(jīng)脈在里屬陰，絡(luò)脈在表屬陽，熱為陽邪，易傷陽絡(luò)；同時絡(luò)脈瘀滯，易郁而化熱；熱傷營陰，煎熬陰血，血脈澀極而瘀。故治絡(luò)之疾，可微辛而散之，不宜溫而燥之?？捎蒙Ｈ~、菊花、薄荷、牡丹皮等辛涼散結(jié)通絡(luò)，而桂枝、細辛等辛溫燥烈之品非陽虛陽郁者慎用。

2.3 瘀久必虛，通補兼施 病發(fā)于金刃損傷，絡(luò)脈氣虛，其貫通、滲灌功能失司，血行無力，緩而滯也，虛、瘀、積內(nèi)留，復(fù)阻滯血運，加重積滯，如環(huán)無端。故治絡(luò)脈之久病久瘀，宜宣滯散瘀，配合益氣扶正、通補兼施方可使脈復(fù)絡(luò)順，同時益氣可行血、生血，血旺則絡(luò)脈充盈、滲灌得力，可選用人參、黃芪、山藥之屬。可更參臟腑辨證，據(jù)證予補腎填精、養(yǎng)血補心。

值得一提的是，經(jīng)絡(luò)在人體存在全息區(qū)域。局部的疾病可通過經(jīng)絡(luò)影響全身氣血，同時全身或區(qū)域的針刺可達到治療全身、局部的效果。因此，在絡(luò)病理論指導(dǎo)下，根據(jù)絡(luò)之盈虧，針刺治療IUA等絡(luò)病相關(guān)婦科疾病有章可循。

綜上所述，應(yīng)用絡(luò)脈、絡(luò)病學(xué)理論，探討胞宮的生理與IUA的病因、病機及預(yù)后，可為其臨床辨治提供新思路。金刃損傷系IUA的重要致病因素；胞宮受損、絡(luò)斷脈傷系IUA的基本病機；病位在胞宮，胞脈、胞絡(luò)為病損部位，與心、腎及奇經(jīng)八脈密切相關(guān)；基本病理為虛、瘀、積；致病特點具有時間性、空間性和纏綿性。故臨證可以通絡(luò)之法，注意胞絡(luò)的特殊性，對證用藥、據(jù)證施針，以治療IUA及JZ異常，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高患者生育力，并以防傳變、再生它疾。