李海鷺，翁端怡

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

《素問·生氣通天論》有言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！奔矗枤饽藳Q定人類性命壽夭的重要因素，在人體生命活動中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，是人體生命活動的原動力，是促進(jìn)機(jī)體各項機(jī)能順利完成的基礎(chǔ)。其具有溫煦作用，火為陽之象，火能提供熱能，故可確保臟腑機(jī)能活動所需的熱量，以此維持五臟系統(tǒng)機(jī)能的正?；顒?；兼有衛(wèi)外作用，如《生氣通天論》曰：“陽因而上，衛(wèi)外者也?！笨芍栔辉谕?，又有“凡陰陽之要，陽密乃固。”陽密則衛(wèi)氣得固，而《靈樞·本藏》有言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”，衛(wèi)氣得固則可防御外邪、固護(hù)肌表，驅(qū)邪外出、促進(jìn)康復(fù)，調(diào)適寒溫；亦有推動作用，故可推動精氣血津液生化、輸布、轉(zhuǎn)化，推動人體生長、發(fā)育、生殖活動。因此在臨床診治疾病中需重視溫補陽氣。溫陽這一思想始發(fā)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，至南宋時期陳文忠在其基礎(chǔ)上以元陽為本立論，強調(diào)小兒臟腑嬌嫩，以陽氣不足證較為常見[2]，力倡固養(yǎng)小兒元陽，擅用溫補扶正之法，撰寫了《陳氏小兒病源》，該書成為了兒科溫陽學(xué)派的開山之作。陳氏創(chuàng)燥熱溫補之劑以治痘疹出遲倒塌、陽氣虛寒者，成為以溫補法治療痘疹的創(chuàng)始人。其書《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》提到：“小兒一周之內(nèi)，皮毛、肌肉、筋骨、髓腦、五臟六腑、榮衛(wèi)氣血皆未堅固，譬如草木茸芽之狀，未經(jīng)寒暑，嬌嫩軟弱?！惫侍岢齼阂斯套o(hù)陽氣。而后，溫陽學(xué)派經(jīng)后世歷代醫(yī)家不斷演繹而漸趨完善?；谛旱纳硖攸c，即“稚陽未充、稚陰未長”，溫陽學(xué)派認(rèn)為小兒不耐寒涼攻伐，當(dāng)注重固護(hù)小兒陽氣，治療應(yīng)多以溫陽扶正為主[3]。所謂溫陽，當(dāng)以溫腎陽為主。腎乃先天之本，腎陽為一身之元陽，是小兒生長發(fā)育之根本，起著推動人體生長、發(fā)育、生殖，五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅的生理功能，溫煦臟腑組織的作用。若腎陽不足，機(jī)體失于推動、溫煦，則出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、生殖功能低下，五臟六腑所職功能失司等病變。因此，在臨床診治小兒疾病中，應(yīng)重視腎陽的溫固。

1 明確何為兒童遺尿

兒童遺尿癥是兒童時期常見的疾病，參考2014年發(fā)布的《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[4]，小兒遺尿是指年齡≥5歲的兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，且持續(xù)3個月以上。大年齡的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬夜遺尿的次數(shù)。世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)[5]，為5歲或5歲以上小兒，每月至少有1夜尿床，持續(xù)至少3個月。這樣可擴(kuò)寬診斷范圍，使這類患兒可以得到正確的干預(yù)及指導(dǎo)。目前，據(jù)調(diào)查顯示，小兒遺尿癥發(fā)病率隨年齡增長而下降：5歲約為11.8%，5-18歲約為4.07%[6]，但其中約有0.5%～2%的人到成年仍患有此病[7]。長期的遺尿?qū)π旱纳硇募凹彝ド钯|(zhì)量造成了很大的負(fù)面影響，因此該病的治療對此類患兒及其家庭意義重大。目前，西藥治療以警鈴法及藥物療法為主，其中藥物療法包括人工合成抗利尿激素、抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥及中樞興奮藥等[8]，但整體療效欠佳，復(fù)發(fā)率高，且藥物療法往往存在不同程度的副作用。而中醫(yī)在治療小兒遺尿癥方面具有悠久的歷史，且療效確切。兒童遺尿癥屬中醫(yī)學(xué)“遺尿”“遺溺”范疇，參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥》[9]，可將其分為下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證、心腎不交證，但在臨床辯證治療上以下元虛寒證多見，究其本質(zhì)以腎陽不足為主，治以溫陽補虛為法。

2 腎陽不足、膀胱失約為兒童遺尿主要病機(jī)

《幼幼集成·小便不利證治》有云：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也。”故言兒童遺尿的病位在腎與膀胱，多責(zé)之先天稟賦不足，下元虛寒，或后天調(diào)護(hù)失宜，陽氣虛損。腎為先天之本，藏真陰，寓元陽，主封藏，主水，司二便，與膀胱相表里，腎陽充足，得以溫煦膀胱，調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，若腎陽不足，閉藏失司，固攝無權(quán)，膀胱失于溫養(yǎng)，氣化功能失調(diào)，水道失于約束而致遺尿。正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言：“腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能拘制其水，出而不禁，謂之遺尿。”又有《諸病源候論》提出：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也?！I主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也?！苯Y(jié)合小兒“陽常有余、陰常不足，肝常有余、心常有余，脾常不足、肺常不足，腎常虛”的體質(zhì)特點，可知小兒肺、脾、腎常不足，而腎又主一身之陽，腎陽虛損，肺脾失于溫煦，其臟腑功能則多受影響。

就五臟六腑功能而言，肺、脾、三焦等臟腑功能失常與兒童遺尿亦關(guān)系密切。肺具有宣發(fā)肅降的生理功能，可推動、調(diào)節(jié)全身水液輸布和排泄，而肺氣不足則其通調(diào)水道的功能失司，水液輸布失調(diào)，膀胱固攝功能失職而遺尿。脾在水液代謝中起樞紐作用，升清降濁，脾虛則運化失司，升提無力，故而水飲失制而自遺。正符合《金匱翼·小便不禁》中說道：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者……所謂上虛不能制下者也?！比怪魇柰ㄋ溃\行津液，有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”之言，故而小便的生成及排泄皆與三焦功能密切相關(guān)。

總而言之，兒童遺尿病因病機(jī)較為復(fù)雜，涉及多個臟腑，但其關(guān)鍵在腎與膀胱。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，立溫腎固攝之法治療兒童遺尿取得較好臨床療效

古有言“反之小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然；然固澀之劑不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也?！逼涔虧撸屑s束膀胱、固澀小便之意；塞源者，有溫補下元之意。結(jié)合上文所述，本病的治療當(dāng)以溫補下元、固攝膀胱為主。然臨床證型多復(fù)雜，且小兒具有“臟腑嬌嫩、形氣未充”的體質(zhì)特點，一臟得病，常易累及他臟，故醫(yī)治上多需通過辨證論治，在以溫補下元、固攝膀胱為主的基礎(chǔ)上，兼以宣肺、健脾、疏通三焦等，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，擬溫腎縮尿湯，其方組成如下：肉桂5g，附片6g，菟絲子15g，桑螵蛸15g，金櫻子15g，覆盆子15g，益智仁10g，石菖蒲12g，桂枝6g，白芍6g，麻黃6g，麩炒芡實15g，炙甘草3g。方中附子上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，乃“通十二經(jīng)純陽要藥”，肉桂可“大補命門相火，益陽治陰”，二者相合以培命門之火，達(dá)溫補下元之效；菟絲子、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子皆為固澀之品，共奏溫腎固精縮尿之功；益智仁、麩炒芡實二者合用既可補后天以滋先天，又可取其固精縮尿之效，達(dá)到標(biāo)本兼治之功；膀胱乃州都之官，主氣化出溺，故以辛溫之桂枝，溫陽以鼓動氣化，可溫通膀胱經(jīng)。然全方藥味偏于溫補，恐溫陽太過，故加用白芍以斂陰，防陽盛傷陰，又合桂枝調(diào)和營衛(wèi)，如《小兒衛(wèi)生總微論》所言：“營衛(wèi)相隨，通行經(jīng)絡(luò)，以營周于身，環(huán)流不息，營陰有阻，虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密”故桂枝合白芍，營陰內(nèi)守，衛(wèi)外得固，尿液不致輸泄無制；遺尿的小兒于睡中小便自遺而不自知，多從下元虛寒，腎陽氣化失常而致清陽不升，神明失用論治，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，該病的發(fā)病機(jī)制與睡中喚醒反應(yīng)和腦干功能異常有關(guān)[10]，這與中醫(yī)神明失用有異曲同工之妙。方中配伍麻黃、石菖蒲，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中提到：“麻黃稟天地清陽剛烈之氣。”《證類本草》中稱石菖蒲可“止小便利……久服輕身，聰耳目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，二者合用可興陽化氣、開竅醒神。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，石菖蒲對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，其所含的揮發(fā)油可縮短睡眠延續(xù)時間，水提液和醇提液可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)[11]。麻黃所含的麻黃堿可直接激動腎上腺素受體，并間接促進(jìn)去甲腎上腺素腎經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并且興奮中樞[12]；加之炙甘草以調(diào)和諸藥?？v觀全方，以溫腎培元，固精縮尿為本，兼以宣肺、健脾、疏通三焦，標(biāo)本同治，重在治本，既能改善患兒遺尿癥狀，同時又能從根本上調(diào)治其陽氣不足的體質(zhì)。

4 結(jié)合輔助治療起事半功陪之效

長期的遺尿不僅在生理上給患兒帶來許多不便，還很大程度上影響著患兒的心理，患兒的自尊心及自信心受挫，從而導(dǎo)致注意力不集中、焦慮、煩躁、自卑等負(fù)面情緒、學(xué)習(xí)能力下降等學(xué)習(xí)、生活方面的問題，這對患兒培養(yǎng)健全人格及健康發(fā)育極其不利。

因此，僅僅從藥物上給予治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?；純杭议L應(yīng)對遺尿患兒加強關(guān)愛與理解，鼓勵患兒消除焦慮及緊張的情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的決心并積極治療。同時家長要多加注意患兒的飲食起居生活，例如：1）睡前避免觀看驚險刺激的相關(guān)影片、游戲等；2）避免服用含茶堿、咖啡因的食物或飲料，晚餐盡量避免水分過多的食物，晚餐后避免飲水或食用水果，中藥湯劑于白天服完；3）禁止練習(xí)游泳和滑冰，二者皆易誘發(fā)遺尿；4）養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，對于便秘的患兒，積極治療便秘；5）避免受寒，做好足部及腰腹部的保暖措施；6）白天可通過延長患兒2次排尿之間的間隔時間，以訓(xùn)練患兒膀胱貯尿功能。晚上臨睡前讓患兒排盡尿液，掌握患兒遺尿的規(guī)律，于夜間定時喚醒患兒，讓其醒后自主排尿，以期養(yǎng)成自覺排尿的習(xí)慣，經(jīng)過治療一段時間，逐漸減少喚醒次數(shù)[8]。

5 典型案例

練某，男，5歲，以遺尿4年為主訴于2021年3月2日就診。患兒4年前開始出現(xiàn)夜間尿床，1次/夜，睡眠較深，難以喚醒，無其他不適癥狀，平素畏寒肢冷，精神一般，納欠佳，小便清長，大便可，舌淡苔薄白，脈細(xì)無力。未予治療。經(jīng)查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、骶尾X線攝片均無明顯異常。中醫(yī)診斷：遺尿。證屬下元虛寒。治宜溫腎培元、固攝止遺。方選溫腎縮尿湯，處方：肉桂5g，附片6g，菟絲子15g，桑螵蛸15g，金櫻子15g，覆盆子15g，益智仁10g，石菖蒲12g，桂枝6g，白芍6g，麻黃6g，麩炒芡實15g，炙甘草3g。顆粒劑，日1劑，分兩次沸水沖服。并給予家長關(guān)于患兒飲食起居生活及用藥的輔助治療指導(dǎo)。

連服1個月后，患兒夜間遺尿次數(shù)減少至1周2-3次，精神較前好轉(zhuǎn)，納食稍增，畏寒怕冷消失。繼服2個月后患兒遺尿止。

按：本例患兒因先天稟賦不足，腎陽不足，下元虛寒，膀胱約束無力，進(jìn)而出現(xiàn)遺尿；腎陽不足，形體官竅失于溫煦，故而畏寒肢冷；腎陽不足，火不暖土，日久脾陽失煦，納運失司，則納食欠佳。結(jié)合患兒舌淡苔薄白，脈細(xì)無力，符合下元虛寒證，故予溫腎縮尿湯，以肉桂、附子溫腎助陽、培補下元，兼以菟絲子、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子，諸多收澀之品以補腎固精縮尿；桂枝溫陽以助膀胱氣化；益智仁、麩炒芡實合用溫腎健脾；麻黃、石菖蒲合之以興陽化氣、醒神開竅，如此則能溫補下元，固攝膀胱。臨床上，兒童遺尿證型多見下元虛寒，以溫腎縮尿湯治療后，癥狀消失，使患兒擺脫遺尿之苦。

6 小結(jié)

臨床上，在診治兒童遺尿時，當(dāng)明確病機(jī)，以溫陽之法為基礎(chǔ)，通過扶助小兒陽氣，以達(dá)到溫養(yǎng)下元、固攝膀胱之功，從而緩解癥狀?；谛耗恕凹冴栔w”，陽氣對其生長發(fā)育、疾病的康復(fù)等起著重要作用，因此溫陽法對兒童疾病治療具有重要意義。溫陽法雖然多以辛熱助陽之品治療兒童疾病，但只要辨證準(zhǔn)確，組方得當(dāng)，不僅療效顯著，且較長時間服用也未見陰陽偏頗之表征。在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)過程中，體會到溫陽法在兒科臨床應(yīng)用十分廣泛，可治療兒童多種疾病，根據(jù)小兒“三有余，四不足”的生理特點，凡涉及肺脾腎陽氣不足等均可使用溫陽之法，而具體用藥則隨證靈活組方加減。