唐 敏 閆 時 王 朋 鄧亞寧 史艷英

(河北省保定市兒童醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000)

兒童咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種兒童時期特有的常見肺系疾病，屬于特殊類型的哮喘[1]。書文等[2]在對中國0～14歲兒童哮喘患病率進行調查統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘發(fā)病率總體呈上升趨勢,男童相對女童患病率更高?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，兒童CVA的發(fā)病機制與支氣管哮喘相似，氣道反應性呈現(xiàn)不同程度增高，咳嗽受體敏感性增加、喘息閾值增高，如治療不當，約半數(shù)患兒最終可發(fā)展為支氣管哮喘[3]。中醫(yī)學理論認為，CVA屬于“咳嗽”范疇，其發(fā)病是因小兒臟腑嬌嫩，尤其是肺、脾、腎易受損害而發(fā)，肺傷而咳、脾傷久咳、腎傷火熾致咳[4]，均可能引起兒童CVA?，F(xiàn)將兒童CVA的中醫(yī)藥治療進展綜述如下。

1 診斷

目前，在世界范圍內(nèi)對兒童變異性哮喘的診斷存在爭議，尚無完全統(tǒng)一的診斷標準。兒童CVA 診斷關注的是臨床特征和診斷線索，注重的是病史和癥狀。

CVA的發(fā)生受多種因素影響，如肥胖、變應性鼻炎、反復呼吸道感染、煙霧環(huán)境等是其危險因素；過敏性疾病史、反復呼吸道感染病史及家族史資料的收集有助于該病的及早診斷和治療[5]。其臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性干咳為主，以晨起和夜間明顯，在遇冷空氣或運動后咳嗽加重[6]。我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]中提出了兒童CVA的臨床特征和診斷線索：①持續(xù)咳嗽>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；②臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)最大呼氣流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；⑥個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第1～4項為診斷基本條件。

2 中醫(yī)病因病機

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)學理論 中醫(yī)學認為，兒童CVA屬于肺系疾病中“哮病”“咳嗽”等范疇。早在《素問》中就對咳嗽的原因、類別和治療等進行了敘述，明確指出“五氣所病”中“肺為咳而又不獨在肺”“皮毛先受邪氣”等[8]，指出了咳嗽的病因，以及臟咳、腑咳的區(qū)別，奠定了后代研究的基礎。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中按照病癥的不同，分析了病癥的外因、內(nèi)因，以及對應的中醫(yī)處方，如“骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者”用“麻黃湯”；“咳而上氣， 喉中水雞聲”需用“射干麻黃湯”；“咳而上氣，煩躁而喘”則用“小青龍加石膏湯”[9]。而葉天士《臨證指南醫(yī)案》則認為喘“在肺實，在腎虛”，更加符合兒童CVA的發(fā)病機制和特點。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)學理論 在現(xiàn)代中醫(yī)領域中，對該病的病因和病機還沒有統(tǒng)一的結論，很多專家學者都提出了自己的觀點。盛麗先教授認為，小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外功能不固，加之寒溫不能自調，風邪易襲而致病，是肺系疾病致病的重要因素，起主導作用[10]。王義南等[11]則認為，兒童CVA的發(fā)生與“痰蘊狀態(tài)”有關，伏痰留宿，痰濕內(nèi)潛于肺是發(fā)病的根本，也是病情纏綿難愈、反復發(fā)作的關鍵，常因外感觸動如接觸過敏原、冷空氣等誘發(fā)。翁澤林等[12]對兒童CVA證素進行分析，結果顯示其核心病位在肺，與脾密切相關，“痰”和“風”為主要因素，其中痰為主要病理產(chǎn)物，亦是發(fā)病的主要病因。閆永彬等[13]在臨床治療上發(fā)現(xiàn)“伏風暗瘀阻絡”為兒童CVA的病機關鍵，并采用搜風消暗瘀法治療，療效明顯。李宗偉[14]對兒童CVA的咳嗽特點、伴隨癥狀及不同誘因等進行中醫(yī)相關因素分析，發(fā)現(xiàn)情緒因素在誘發(fā)因素中占50%以上，“肝郁”是主要的病理基礎。張恒等[15]對部分CVA患兒咳嗽癥狀常在下半夜發(fā)作進行分析，發(fā)現(xiàn)其符合《傷寒論》中“厥陰病欲解時”，而在這期間血漿皮質醇濃度及促炎細胞因子濃度升降失?？赡苁荂VA在“欲解時”加重的潛在原因，辨證當屬“厥陰咳”。

因此，從中醫(yī)學角度分析兒童CVA的病因病機當是風、痰、濕、氣、瘀的相互作用，加之小兒自身的情志原因而發(fā)病。

3 中醫(yī)藥治療兒童CVA的優(yōu)勢

3.1 扶正固表，提高免疫力 中醫(yī)學認為，兒童CVA是由于內(nèi)外因素相互作用而發(fā)病。外部因素如感受外邪，或飲食所傷，或勞倦等引起臟腑失調而發(fā)咳嗽。采用中醫(yī)藥治療如益氣固表、調和營衛(wèi)、養(yǎng)陰益氣法等治療能夠調和臟腑功能，保持氣血陰陽平衡,有效抵抗外邪入侵,同時可刺激血清中免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平，提高機體免疫力，使CVA發(fā)作次數(shù)降低。

3.2 調理體質，消除宿根 中醫(yī)學普遍認為兒童CVA是由于外邪引動伏痰使脾、肺、腎功能失調而引發(fā)。采用中醫(yī)藥治療可以通過辨證分析，辨識患兒中醫(yī)體質，采用健脾、補氣等方法治療，改善患兒體質，消除宿根從而降低發(fā)作次數(shù)。

3.3 整體分期，辨證治療 辨證治療是中醫(yī)治療疾病的精華所在。在疾病的急性發(fā)作期，以邪氣過盛為主，但有寒、熱、痰、濕之分而分證治療；在疾病緩解期，以正氣虛弱為主，需進行臟腑辨證，分清主次而對證治療。急則治其標，緩則治其本，兒童CVA的治療應從患者個體整體出發(fā)，發(fā)作時攻邪，緩解時培本，從而改善癥狀并減少發(fā)作次數(shù)。

4 兒童CVA的辨證論治

4.1 兒童CVA急性期 兒童CVA的發(fā)病一般較為突然，風、寒、熱等外邪襲肺，很容易導致CVA的發(fā)生。因此，在診療過程中，應在明確病因病機的基礎上進行論治。

4.1.1 從“風”論治 風為百病之長而存于四季，且善行數(shù)變，易襲肺臟。若失治誤治，祛邪未盡，則易于深伏肺絡，易反復難愈。因此，CVA患兒常在遇到環(huán)境刺激后如聞及異味、遇冷空氣后即出現(xiàn)CVA發(fā)作，并有咽癢、痰液稀少、氣促、苔白脈浮等風邪犯肺為主要表現(xiàn)的病證特點；病情日久則風、痰、瘀滯于肺絡而致正愈衰而邪愈深。因此，治宜祛風解痙[16]，臨床常以炙麻黃、防風、柴胡、蘇子、桔梗等宣肺止咳。王月嬌等[17]認為，CVA邪伏于絡，病久則病位深，在使用風藥基礎上酌加蟲類藥如地龍、僵蠶、全蝎等搜風通絡，引邪外出，宣暢氣機。邢丹等[18]采用消風止咳湯劑(藥物組成：黃芩、天冬、桑白皮、五味子、蜜紫苑、膽南星、炙烏梅、炙甘草、炙麻黃)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療風束肺絡型兒童CVA，發(fā)現(xiàn)兩者合用能夠有效抑制炎癥因子和過敏因子釋放,能夠有效改善CVA患兒肺通氣功能,緩解臨床癥狀。黃蘭英[19]將84例CVA患兒隨機分為2組，對照組42例予孟魯司特鈉咀嚼片治療，治療組42例在對照組治療基礎上加用疏風止咳湯(藥物組成：防風、百部、前胡、連翹、浙貝母、黃芪、炙麻黃、苦杏仁、炙枇杷葉、五味子、荊芥、甘草、細辛)治療。持續(xù)治療1個月。結果：治療組總有效率95.24%，對照組總有效率80.95%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

江春燕等[20]認為CVA患兒長期應用西藥有一定副作用，且停藥后易復發(fā)，因此采用中醫(yī)經(jīng)典方劑止嗽散治療風邪犯肺小兒CVA，療效較好且無副作用。薛飛[21]對50例CVA風痰阻肺證患兒采用金敏湯輔助治療，藥物組成：麻黃、麥冬、浙貝母、桑白皮、五味子、紫蘇子、葶藶子、黃芩、炙甘草，治療14 d，結果發(fā)現(xiàn)使用金敏湯能夠有效改善CVA患兒臨床癥狀和體征，提高免疫功能及肺功能。

4.1.2 從“痰濕”論治 小兒先天不足，脾胃功能失調，夾濕生痰，痰飲留伏于肺絡，當遇外邪時引動，致肺失宣肅，氣道攣急，肺氣上逆而引起咳嗽頻發(fā)[22]。因此止咳化痰、消除病之“宿根”是治療CVA的關鍵。此外，早期風邪犯肺，如果失治誤治，就會使痰積于肺，而致咳嗽加重。李艷等[23]采用加味射干麻黃湯治療CVA患兒48例，藥物組成：射干、法半夏、地龍、炙麻黃、紫菀、款冬花、細辛、太子參、黃芪，治療4周后，患兒的臨床癥狀、肺功能及血清IgE均有明顯改善。霍莉莉等[24]采用國醫(yī)大師朱良春的旋覆夏麻芍草湯治療CVA患兒28例，藥物組成：旋覆花、姜半夏、生麻黃、茯苓、蟬蛻、蜂房、五味子、生白芍、甘草等，共治療3個月，在改善患兒咯痰、多汗、眼瞼發(fā)青等癥狀方面療效明顯。王雪[25]治療CVA患兒34例，在口服孟魯司特鈉、吸入丙酸氟替卡松吸入氣霧劑基礎上加入宣清化痰湯，藥物組成：炙麻黃、苦杏仁、魚腥草、七葉一枝花、百部、桔梗、蟬蛻、地龍等，治療1個月。結果：患兒咳嗽、咽癢、氣急及咯痰癥狀均得到改善，總有效率為94.12%，且肺功能指標也有顯著改善。萬軍等[26]采用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉片治療痰邪蘊肺CVA患兒58例，藥物組成：清半夏、化橘紅、白術、茯苓、紫蘇子、芥子、萊菔子、地龍、僵蠶、生龍骨、生牡蠣、炒薏苡仁、太子參、甘草等，共治療6周。結果：治療后咳嗽癥狀積分和痰邪蘊肺證積分均降低，咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間短，并可減輕氣道炎性反應和氣道高反應性，減少復發(fā)率，臨床療效優(yōu)于單純使用孟魯司特鈉。

4.1.3 從“瘀”論治 痰濁阻肺，導致氣血運行不暢，病情日久則為“瘀”，“瘀痰”互結，加劇阻塞，導致嚴重的咳嗽。閆永彬等[13]自擬搜風消暗瘀方治療CVA患兒30例，藥物組成：白僵蠶、地龍、川芎、山楂、神曲、萊菔子、杏仁、黃芪、蟬蛻、橘絡、炙麻黃、甘草，共治療4周。結果：患兒治療后中醫(yī)證候明顯改善。

4.1.4 從“肝”論治 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！比羟橹静凰?，憂思郁怒，易致肝失疏泄而肝氣郁結，肝火上炎犯肺致咳。陳竹認為，兒童CVA主要因風痰內(nèi)外相引，肝肺氣機升降不利所致，在治療上主張肺、肝同治,“清肝火，疏肝氣”同時配合中醫(yī)外治法治療，可以縮短療程并減少復發(fā)率[27]。周偉利[28]采用柴胡疏肝方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療小兒CVA，連續(xù)用藥14 d后進行療效判定。結果：治療后，患兒肺功能得到明顯提高，中醫(yī)證候評分降低,且用藥安全性良好。沈毅韻等[29]采用疏肝平喘方治療CVA患兒44例，藥物組成：炙麻黃、苦杏仁、炙紫蘇子、萊菔子、地龍、桃仁、黃芩、生甘草、柴胡、白芍，共治療2周。結果：患兒咳嗽、咯痰、流鼻涕、打噴嚏、食欲欠佳、大便干等癥狀明顯改善，進而提高生活質量。郭雯玉潔[30]采用清肝寧肺方治療肝火犯肺型CVA患兒36例，藥物組成：青黛、桑白皮、海蛤殼、地骨皮、白芍、刺蒺藜、柴胡、玄參、桔梗、百部、木蝴蝶、全蝎等，共治療2周。結果：可有效緩解咳嗽、咽干、咯痰、煩躁易怒等癥狀，且安全無不良反應。

4.2 兒童CVA緩解期 現(xiàn)代中醫(yī)學普遍認為，內(nèi)臟虧虛、痰阻氣道是兒童CVA緩解期的根本病機，所以治療的重點在于“固本扶正”，提高小兒的抵抗力。邱艷艷等[31]采用小兒益氣平喘顆粒治療小兒CVA緩解期肺脾氣虛證84例，藥物組成：黃芪、黨參、白術、防風、麥冬、五味子、茯苓、沙參、陳皮、炙甘草，結果發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善患兒的肺功能，提高患兒免疫功能，減少患兒復發(fā)，臨床效果顯著。王麗華等[32]采用益氣養(yǎng)肺湯治療兒童CVA緩解期患兒40例，藥物組成：黃芪、五味子、白術、麥冬、生地黃、當歸、北沙參、甘草等，共治療3個月。結果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)肺湯能夠有效改善患兒肺功能，調節(jié)機體免疫力，減輕體內(nèi)炎性反應。

5 兒童CVA其他中醫(yī)治療

5.1 中藥內(nèi)服聯(lián)合貼敷療法 陳桂花[33]將84例CVA患兒隨機分為2組，對照組42例予氨茶堿口服，共治療12 d，治療組42例在對照組治療基礎上聯(lián)合三伏貼，貼敷藥物組成：芥子、延胡索、甘遂、細辛等藥物調成糊狀，貼敷于大椎、膻中、肺俞、膈腧、天突，治療后1年內(nèi)治療組生活質量及氣道功能較對照組有顯著改善。楊素梅[34]采用加味玉屏風湯聯(lián)合孟魯司特鈉及妥洛特羅貼劑治療CVA患兒30例，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠有效縮短CVA患兒臨床癥狀改善時間,改善肺功能，并能調節(jié)機體免疫功能。

5.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合艾灸 陳春林等[35]采用加味玉屏風湯聯(lián)合艾灸治療小兒CVA 40例，艾灸取穴：腎俞、肺俞、足三里，治療3個月，結果發(fā)現(xiàn)加味玉屏風湯聯(lián)合艾灸在改善患兒臨床癥狀、提高免疫功能方面優(yōu)勢明顯。黃芳等[36]將102例CVA肺陰虧虛證患兒隨機分為2組，對照組51例予常規(guī)藥物治療，觀察組51例采用加味玉屏風湯聯(lián)合艾灸腎俞、肺俞治療。共治療2個月。結果：觀察組有效率為94.1%，明顯高于對照組80.4%(P<0.05)；且觀察組治療后白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平低于對照組(P<0.05)，肺功能改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5.3 西藥內(nèi)服聯(lián)合推拿 喬巧等[37]將112例CVA患兒隨機分為2組，對照組56例采用孟魯司特鈉咀嚼片治療，觀察組56例在對照組治療基礎上加入健脾保肺滋腎推拿手法進行治療。2組均治療6周。結果：觀察組總有效率91.07%，對照組總有效率76.79%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明在口服西藥基礎上加入中醫(yī)推拿治療，可以提高CVA療效。

6 結語

目前，中醫(yī)學界對兒童CVA的病因病機還沒有統(tǒng)一的觀點，大多數(shù)都是依據(jù)中醫(yī)基礎理論和自身的治療經(jīng)驗提出的，而且相關治療仍存在不足之處，具體如:①多數(shù)臨床研究設計不夠規(guī)范，樣本量少，中醫(yī)藥治療兒童CVA的多中心大樣本隨機對照臨床研究相對較少，部分試驗設計及統(tǒng)計方法均需進一步完善，更為規(guī)范的試驗設計方案對中醫(yī)藥治療兒童CVA提供循證依據(jù)有重要意義；②臨床療效評價缺乏特色，目前中醫(yī)藥防治兒童CVA的臨床研究中療效評價往采用西醫(yī)療效評價標準，而忽略對中醫(yī)證候及患兒生活質量整體改善的評價，而這正是中醫(yī)藥優(yōu)勢之處;③古方及經(jīng)驗方的繼承缺乏創(chuàng)新思路，古方及經(jīng)驗方往往可取得較好臨床療效，仍需利用實驗技術改善復方藥量，優(yōu)化配伍以獲取最佳臨床療效;④目前相關作用機制的研究仍處于對相關實驗室指標的影響觀察階段，缺乏對中醫(yī)藥治療兒童CVA作用機制的全面認識，應采用蛋白質組學、代謝組學、基因組學等技術整體研究不同體質、不同證型患兒及中醫(yī)藥干預后血清、尿液、痰液及呼出氣冷凝液等差異性代謝物的成分變化，尋求相關代謝通路及其機制，為中醫(yī)藥的創(chuàng)新推廣提供可能；⑤對復發(fā)情況的隨訪研究較少，還需要臨床上進一步研究分析。

綜上所述，中醫(yī)藥治療兒童CVA效果顯著。雖然方法不盡相同，但都取得了良好的療效。且對兒童CVA的病因及病機都有著更深層次的認知并取得了長足的進展；對臨床治療都采用了合理有效的方法且進行了一系列總結，值得進一步深入研究和推廣。