白 鴿 郝淑蘭 劉麗坤△

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院腫瘤科，山西 太原 030012)

婦科惡性腫瘤主要通過手術(shù)切除治療，術(shù)中常將病變局部淋巴結(jié)清掃以達(dá)根治目的。但淋巴結(jié)破壞后，下肢淋巴回流受阻，日久水液積聚，初起引起陰部腹股溝腫脹不適，久則蔓延至下肢，出現(xiàn)下肢肢體麻木、重著、疼痛，甚則導(dǎo)致功能障礙。婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema，LLL)的發(fā)生率約為25%[1]，以宮頸癌手術(shù)最為常見，與淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后放化療等因素相關(guān)[2]。婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL尚無切實有效的治療方法，多采用護理方法治療，但療效不盡人意?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分小氨胤渌鳎绕渌颉?，臨床中以“去菀陳莝”的思想為指導(dǎo)，分期辨治婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL，收效甚佳，總結(jié)分析如下。

1 “去菀陳莝”古意探析

“去菀陳莝”源于《素問·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布……骨肉相保，巨氣乃平。”該段闡釋了水腫病的重要治療原則和方法，即平調(diào)機體陰陽，權(quán)衡病情輕重，發(fā)汗、利小便等。而對“去菀陳莝”之意，歷代醫(yī)家有不同的認(rèn)識，一指去除久聚于體內(nèi)的瘀血[3]，認(rèn)為“去菀陳莝”為活血利水法。如《靈樞·陰陽二十五人》載“其菀陳血不結(jié)者，則而予之”，《靈樞·九針十二原》中提及“菀陳”者可予以針刺治療，“凡用針者……菀陳則除之”，《靈樞·小針解》“菀陳則除之者，去血脈也”。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中指出“去菀陳，莖微動中四亟”，并注曰：“菀陳，謂是經(jīng)及絡(luò)脈聚惡血也?！绷碛兄溉コw內(nèi)的一切陳腐郁積。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注曰“去菀陳莝，謂去積久之水物，猶如草莖之不可久留于身中也”，將菀、陳、莝歸為一切積久之水物[4]，可為痰、濕、瘀等。張仲景注“菀，積也。陳，久也。莝，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也”，吳昆認(rèn)為“腐者謂之莝也”，高士宗《素問直解》注：“莝，腐也……謂津液充廓，則去其積久之腐穢。”張志聰在《素問集注》解道“腐者為莝”[5]。無論認(rèn)為“莝”指陳草，還是腐穢，但其本意都為去除郁積來治療水腫，“去菀陳莝”法包含攻下逐水法和活血化瘀法。后世醫(yī)家對其認(rèn)識日趨豐富，認(rèn)為久積在體內(nèi)的郁積之物可予行氣、活血、化痰及通腑等方法治療[6]。綜上觀之，我們認(rèn)為“去菀陳莝”以去除蘊結(jié)在體內(nèi)的一切陳腐郁積之品解釋更為合理。

2 婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL病機探討

婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL可歸于中醫(yī)學(xué)的“尰病”“大腳風(fēng)”“腳氣”“水腫”等范疇[7]。該病異于其他疾病導(dǎo)致的腫脹，其病程長，呈進(jìn)行性發(fā)展，初起腫脹、疼痛不明顯，逐漸由近端延伸至肢體遠(yuǎn)端，病變處皮膚腫脹、增厚、變粗，久則出現(xiàn)沉重、麻木、疼痛等感覺異常，甚者出現(xiàn)功能障礙[8]，主要因局部淋巴管被破壞，脈管損傷，脈絡(luò)阻滯所致。婦科腫瘤手術(shù)之于中醫(yī)為金刃損傷，局部脈絡(luò)破裂，血溢脈外，日久形成瘀血，壅塞經(jīng)絡(luò)，使津液布散、排泄障礙而滲出脈外，停聚于局部發(fā)為水腫，病位在“脈絡(luò)”。

初期以“菀”為主，脈絡(luò)阻滯不甚，津液停聚尚未形成，但手術(shù)已造成局部脈絡(luò)損傷，瘀血已成，水液運行漸受阻，日久腫脹漸起，肢體進(jìn)行性腫大，患側(cè)皮膚尚柔軟。中期病程日久，水腫已成，“菀”“陳”“莝”膠結(jié)。由于病變部位位于下焦，易受濕邪侵襲，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”，濕濁下注，羈留不去，濕瘀互結(jié)，壅塞下焦，客于脈絡(luò)，蘊久化熱、化毒。另有部分患者術(shù)后行放射治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬火熱毒邪，雖可快速使腫瘤消退，但又使局部火熱毒邪積聚?！夺t(yī)林改錯》云“血受熱，則煎熬成塊”，《圣濟總錄》曰“毒熱內(nèi)瘀，則變?yōu)轲鲅?。熱壅毒瘀，脈絡(luò)壅堵，水液無以去路，則水腫愈發(fā)嚴(yán)重，且脈絡(luò)受阻，不通則痛，故患處肢體疼痛、腫脹沉重明顯，又局部皮膚失于濡養(yǎng)，故粗糙變硬，似于大象皮膚。中期病變局部形成“濕”“熱”“瘀”“毒”相互夾雜的局面，若陳腐郁結(jié)之物不去，妄用利水滲濕藥雖可短暫消除腫脹，但濕去傷陰，導(dǎo)致津液不足，血枯津燥而致陰虛血瘀，病情纏綿反復(fù)，更易耗傷正氣。病變后期虛實夾雜，一方面，由于局部實邪仍存在，導(dǎo)致腫脹反復(fù)，正如《靈樞·百病始生》中所述“凝血蘊里而不散，津液澀滲,著而不去，而積皆成矣”，指出瘀血留而不去，則津液停聚。《血證論》又載“水病可以累血，血病可以累水”，《醫(yī)碥》總結(jié)到“氣水血三者，病常相因”，痰、濕、瘀、毒相互影響，加重病變局部水腫的程度。另一方面，LLL繼發(fā)于婦科惡性腫瘤術(shù)后，患者本就正氣虧虛，氣、血、陰、陽皆不足，氣虛無力推動津液、血液運行，加重血瘀津停；“水”“瘀”“濕”“毒”等實邪互結(jié)，阻遏陽氣的溫煦和宣發(fā)，或因素體陽虛，或早期攻伐不當(dāng)，導(dǎo)致陽氣虛衰，部分患者“陽虛”與“邪實”并存；毒邪蘊久化熱傷陰，或早期過度使用利水滲濕之品而傷陰，或因素體陰虛，致使部分患者后期陰虛燥熱，虛熱傷津耗血，血液凝滯脈絡(luò)，陰虛血瘀，脈絡(luò)久久失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致功能廢用。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，婦科惡性腫瘤術(shù)后所致的LLL是多種因素作用的結(jié)果，如手術(shù)導(dǎo)致淋巴管和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞破壞，遠(yuǎn)端淋巴管阻塞，富含蛋白質(zhì)和脂肪的組織液在皮下組織聚集；CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，以及放療后轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)水平增高，刺激纖維結(jié)締組織異常增殖，導(dǎo)致纖維化形成和脂肪沉積，形成不可逆的病理改變等[9-10]。此外，遺傳基因變異、血管內(nèi)皮生長因子受體3(VEGFR3)突變也可加劇水腫的發(fā)生[10]。LLL水腫部位蛋白質(zhì)和脂肪沉積、炎癥細(xì)胞增加及膠原纖維增生等病理表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的陳腐郁積相似?，F(xiàn)代藥物研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用活血化瘀、清熱祛濕等藥物可以抑制炎性反應(yīng)，減少膠原纖維增生，預(yù)防纖維化[11-14]。

3 基于“去菀陳莝”思想分期論治婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL

3.1 初期活血通絡(luò)，調(diào)和氣血 此期重用活血通絡(luò)藥意在去除離經(jīng)之血，使脈絡(luò)通暢，局部水液得以運行。此外，本病發(fā)于惡性腫瘤術(shù)后，病機本質(zhì)仍為本虛標(biāo)實，《素問·調(diào)經(jīng)論》言“血氣不和，百病乃變化而生”，故治療時應(yīng)注意調(diào)和氣血，顧護正氣。臨床常以當(dāng)歸芍藥散為主方調(diào)和氣血，配伍桃仁、牡丹皮、雞血藤、川牛膝、王不留行等藥物活血化瘀通經(jīng)。

3.2 中期祛邪通絡(luò)，利水化濕 根據(jù)此期“濕”“熱”“瘀”“毒”互結(jié)的病理特點，治以祛邪通絡(luò)，利水化濕。常用桂枝茯苓湯合麻黃連翹赤小豆湯治療以達(dá)活血化瘀、清熱解毒、利水消腫之效，配伍豬苓、車前子、川牛膝、菝葜、瞿麥、路路通等利水化濕。熱盛者加黃連、梔子、金銀花、苦參、蒲公英等清熱解毒；濕甚者加薏苡仁、蒼術(shù)、冬葵子、土茯苓、澤瀉、椿皮等利水滲濕；瘀滯甚者加澤蘭、鬼箭羽、王不留行、穿山龍、皂角刺、劉寄奴、三棱、莪術(shù)等活血祛瘀；夾毒者加金銀花、藤梨根、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、冬凌草、馬鞭草等解毒祛邪。同時加黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等顧護正氣。

3.3 晚期扶正祛邪，平復(fù)陰陽 此期祛邪與養(yǎng)陰、溫陽并舉，通補結(jié)合，辨證施治?；颊卟〕桃丫?，存在“陰”“陽”“氣”“血”等方面的偏頗，根據(jù)陰陽的不足，分別治以滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽，偏陰虛者用玄參、生地黃、麥冬、沙參、石斛、熟地黃、當(dāng)歸、白芍等，偏陽虛者用黃芪、白術(shù)、桑寄生、杜仲、制附子、肉蓯蓉等。此外，注重應(yīng)用蟲類藥疏通經(jīng)絡(luò)。婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL的病機關(guān)鍵在于脈絡(luò)阻滯，《素問·調(diào)經(jīng)論》有載“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，病在絡(luò)脈，非蟲類藥物不得通，《金匱要略心典》言“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”，葉天士認(rèn)為“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，張錫純謂水蛭“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”，常選用水蛭、僵蠶、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥物逐瘀通絡(luò)。

由此可見，在婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL的治療中，“去菀陳莝”的思想貫穿始終，分期辨治，同時不忘顧護正氣。

4 典型病例

祁某，女，56歲。2019-07-15初診。主訴：宮頸癌術(shù)后1年余，放療后6個月，右側(cè)肢體腫脹6個月余?；颊哂?018年6月在某腫瘤醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后予局部放射治療。6個月前患者逐漸出現(xiàn)外陰及小腹腫脹，腫脹連及大腿根部，漸則水腫蔓延至下肢?？淘\：外陰及大腿根腫脹，右側(cè)下肢凹陷性水腫，水腫連及右踝，沉重疼痛，納差，寐可，大便成形，每日1次，口干苦，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈弦。西醫(yī)診斷：宮頸癌術(shù)后LLL。中醫(yī)診斷：水腫病。辨證：濕熱瘀阻。治宜化瘀通絡(luò)，清熱利水。處方：桃仁10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，白芍30 g，牡丹皮10 g，鬼箭羽30 g，劉寄奴30 g，車前子30 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪30 g，烏梢蛇20 g，生牡蠣30 g，椿皮30 g，龍葵30 g，水蛭6 g，麻黃6 g，連翹12 g，赤小豆30 g，熟地黃30 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。同時囑其進(jìn)行功能鍛煉。2019-08-14二診，外陰及大腿根部腫脹緩解，右下肢及右足踝仍腫，沉重疼痛，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。處方：桃仁10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，白芍30 g，鬼箭羽30 g，劉寄奴30 g，車前子30 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪30 g，烏梢蛇20 g，生牡蠣30 g，椿皮30 g，龍葵30 g，水蛭6 g，熟地黃30 g，蜀羊泉30 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服用。2019-09-14三診，右踝腫脹，外陰、大腿根、右小腿腫脹緩解，納寐可，夜間口干，不苦，二便調(diào)，舌質(zhì)粉紅，苔白，脈弦。處方：黃芪30 g，桂枝30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，生白術(shù)10 g，車前子30 g，藤梨根30 g，鬼箭羽30 g，劉寄奴30 g，水蛭6 g，烏梢蛇20 g，甘草6 g，路路通30 g，熟地黃30 g，龍葵30 g，制附子12 g，細(xì)辛6 g。20劑，每日1劑，水煎分2次服。2019-11-20四診，腫脹基本消失，納寐可，夜間口干苦，不欲飲，自覺大便不暢，舌質(zhì)粉紅，苔白，脈弦。處方：黃芪30 g，桂枝30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，生白術(shù)10 g，車前子30 g，藤梨根30 g，劉寄奴30 g，水蛭6 g，烏梢蛇20 g，甘草6 g，熟地黃30 g，龍葵30 g，制附子12 g，細(xì)辛6 g，木香10 g，炒檳榔10 g，厚樸30 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服用。服14劑后隨訪，患者痊愈，1年后未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者為宮頸癌術(shù)后放療后導(dǎo)致的重度LLL，手術(shù)使得經(jīng)脈損傷，血溢脈外，凝結(jié)成瘀，繼而影響水液運行，濕瘀留著，局部放療又使熱毒煎熬局部， 造成“瘀”“濕”“熱”“毒”膠結(jié)的局面，其病變屬中期。脈絡(luò)阻滯，水運失常，不通則痛，因而腫脹漸起至下肢，并伴下肢痠脹、沉重、疼痛。根據(jù)其舌脈，辨證為濕熱瘀阻。初診以桂枝茯苓丸合并麻黃連翹赤小豆湯化裁，意在去除局部郁堵。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，具有活血化瘀、消癥散結(jié)的功效，主治腹部癥瘕日久，經(jīng)水漏下不止。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”，其原方主要治療濕與熱合，互結(jié)于里的濕熱發(fā)黃早期。本例患者予桂枝茯苓丸合麻黃連翹赤小豆湯取其活血祛瘀、清利濕熱之義。因患者術(shù)后病久，故加劉寄奴、鬼箭羽破血通經(jīng)，水蛭、烏梢蛇通絡(luò)，生牡蠣軟堅散結(jié)消腫，意在通經(jīng)絡(luò)，消郁積；下肢腫甚、困重、沉著，故加用椿皮、車前子、龍葵解毒利水，并加生黃芪、當(dāng)歸調(diào)和氣血，熟地黃以防利水傷陰，祛邪而不傷正?？v觀全方，總以“去菀陳莝”為思路，祛邪通絡(luò)利水，兼顧正氣。二診時患者腫脹減輕，食欲尚可，結(jié)合舌苔，提示濕熱證減，但疼痛較重，血瘀明顯，去麻黃連翹赤小豆湯，繼續(xù)予桂枝茯苓丸加減治療，并佐以蜀羊泉清熱解毒。三診時患者肢體腫脹明顯緩解，方以五苓散加附子、細(xì)辛溫陽化氣，利濕行水，繼續(xù)予劉寄奴、路路通、水蛭、烏梢蛇、車前子、藤梨根等利水逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解毒，標(biāo)本同治。四診時患者水腫基本消失，繼續(xù)守方鞏固治療，隨癥加減，療效確切。

5 結(jié)語

繼發(fā)于婦科惡性腫瘤術(shù)后的LLL是一個動態(tài)發(fā)展的過程，初病癥狀不明顯，多數(shù)患者未能足夠重視。但證候已成，癥狀難除，其病機也隨病程而發(fā)生變化：初期以脈絡(luò)損傷為主，津液停聚不甚，中期“濕”“瘀”“熱”“毒”等有形病理產(chǎn)物膠結(jié)，后期虛實夾雜。癥狀從輕微腫脹至下肢進(jìn)行性腫大，并伴有肢體麻木、沉重、疼痛以及局部皮膚粗糙、增厚、變硬。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典和臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病的關(guān)鍵病機為脈絡(luò)阻滯，臨證時將“去菀陳莝”思想與該病病機相結(jié)合，察證審因，分期論治，總結(jié)出婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL的證治規(guī)律：初期活血通絡(luò)，調(diào)和氣血；中期祛邪通絡(luò)，利水化濕；晚期扶正祛邪，平復(fù)陰陽。中醫(yī)藥治療的同時，囑患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)病情康復(fù)，尊古而不泥古，創(chuàng)新而不忘古，為臨床提供了新思路。