韓麗敏，魏煽，王亞杰，杜敏*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

尖銳濕疣(CA)是感染人乳頭瘤病毒 (HPV)引起的，以肛門和外生殖器疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊1]。由于孕期婦女因免疫力與孕酮等激素水平的變化，使尖銳濕疣病變組織增長迅速[2]，而孕婦耐受性低、配合度差，且需兼顧胎兒健康，因此對(duì)于妊娠期合并CA患者的治療問題需亟待解決。目前，西醫(yī)常用治療方法有局部用藥（如三氯乙酸等）、物理治療（如冷凍、激光等）以及手術(shù)切除。上述方法雖有一定療效，但存在口服藥物易致胎兒畸形[3]、手術(shù)與部分物理治療會(huì)造成一定創(chuàng)傷，引起出血、壞死、感染，甚或?qū)е铝鳟a(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前中醫(yī)藥治療妊娠期尖銳濕疣療效確切，主要以外治治療為主，具有復(fù)發(fā)率低、簡單易操作、副作用小等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于本病的治療。故現(xiàn)對(duì)中醫(yī)外治法聯(lián)合的中西醫(yī)治療本病的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，為治療提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)尖銳濕疣的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

尖銳濕疣在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)典籍中無此類疾病的相關(guān)記載，根據(jù)女性外生殖器、會(huì)陰等部位出現(xiàn)表皮贅生物，伴分泌物異常、瘙癢或出血等不同臨床表現(xiàn)，可將其歸類于“臊疣”“瘙瘊”“陰癢”等證的范疇。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)本病已有論述，早在春秋時(shí)期《五十二病方》有“疣”的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“虛則生疣”。歸納其病因病機(jī)，主要是本病多因早婚、房事不潔等致?lián)p傷正氣，加之內(nèi)傷七情，或感受穢濁之毒，毒邪蘊(yùn)聚，釀生濕熱，濕熱下注皮膚粘膜，故見外生殖器、肛門等處出現(xiàn)疣狀贅生物，質(zhì)軟，表面穢濁濕潤，色灰或淡紅，伴惡臭；濕毒蘊(yùn)伏血絡(luò)，則觸之易出血。本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，以正虛為本，濕邪、熱毒為標(biāo)?？偟牟C(jī)為機(jī)體本身正氣不足為內(nèi)在條件，外感濕熱瘀毒等病邪，正虛驅(qū)邪無力，郁久化瘀毒，故治療本病時(shí)，應(yīng)注重扶正與驅(qū)邪并用，標(biāo)本兼治，整體調(diào)治。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)尖銳濕疣的致病機(jī)制認(rèn)識(shí)

尖銳濕疣是因感染HPV 病毒引起的病變。HPV 是一種球形無包膜的嗜上皮雙股DNA病毒，通過侵入宮頸鱗柱狀交界處的基底上皮細(xì)胞，導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮細(xì)胞周期異常增生。根據(jù)HPV病毒致病性的不同可為高危型、低危型。其中低危型HPV是引起尖銳濕疣病變的主要原因，以HPV-6型、HPV-11型為主；高危型HPV持續(xù)感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和宮頸癌（CC）的發(fā)生有著密切的關(guān)系，在我國主要以16、18型最為常見，且高危型人乳頭瘤病毒感染是引起宮頸癌及其癌前病變的主要病因。低危型HPV感染后導(dǎo)致陰道局部微環(huán)境失衡及破壞了宮頸局部的免疫功能，進(jìn)而增強(qiáng)了病毒的粘附、種植。病毒通過局部損傷的皮膚黏膜侵犯定植，在一定的潛伏期后即出現(xiàn)表皮贅生物。若感染持續(xù)，表皮贅生物部分可發(fā)生癌變，進(jìn)一步發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。

2 單用外治法

2.1 中醫(yī)外治

中藥外治法屬中醫(yī)治法之一，也是治療婦科疾病的常用方法?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所立之“狼牙湯”與“蛇床子散方”，開創(chuàng)了中醫(yī)外治法治療婦科疾病的先河。中醫(yī)外治法多用于外陰、陰道等部位，有陰道納藥、灌洗、外用熏洗等方式，使藥物主要通過皮膚黏膜吸收，以改善宮頸局部的免疫微環(huán)境，清除局部病毒感染，從而達(dá)到臨床效果。

張伊彤[5]觀察百葉消炎洗劑（敗醬草、土茯苓、苦參、蛇床子等)治療妊娠期尖銳濕疣的療效。治療組：百葉消炎洗劑局部熏洗；對(duì)照組：慶大霉素+250mL生理鹽水外敷患處。共治療一月。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，百葉消炎洗劑能顯著提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率(P ＜0.05)。百葉消炎洗劑具有清熱解毒殺蟲、祛風(fēng)除濕止癢之功效。通過外洗加坐浴的方式使藥物直接與暴露在外的病灶接觸，經(jīng)皮膚黏膜吸收。通過提高機(jī)體局部抵抗力，改善局部血液循環(huán)，以抗HPV病毒，并加快創(chuàng)面的愈合。邢玲玲等[6]觀察用派特靈治療16例妊娠中期婦女合并尖銳濕疣的臨床療效及不良反應(yīng)。將派特靈外涂于外陰、肛周的疣體，連用4天，疣體完全脫落后，取派特靈1:50稀釋液敷于病變部位，連用2-3個(gè)月。結(jié)果表明，純中藥制劑派特靈治療中期妊娠合并尖銳濕疣，能顯著提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率，對(duì)新生兒無不良反應(yīng)。中藥制劑派特靈治療妊娠期尖銳濕疣具有安全性高、無毒性及腐蝕性的優(yōu)點(diǎn)，外用無不良反應(yīng)，且療效高，方便簡潔，且患者易于接受。其藥液微分子透過表皮到達(dá)基底層，通過改變HPV的生存環(huán)境，加速表皮細(xì)胞代謝，促進(jìn)疣體及周圍細(xì)胞死亡、脫落，而被徹底清除。同時(shí)，派特靈還具有抗菌作用，可促進(jìn)創(chuàng)口愈合，降低繼發(fā)感染且不良反應(yīng)小。純中藥制劑外用治療妊娠期合并尖銳濕疣患者療效顯著且安全性高，臨床值得推廣使用。

2.2 西醫(yī)外治

2.1.1 藥物治療

王成林等[7]用三氯醋酸與重組人干擾素α-2b凝膠聯(lián)合治療57例妊娠期并尖銳濕疣患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治愈率對(duì)照組78.9%低于觀察組93.0%(P ＜0.05)。后分別在第1、3、6、9、12個(gè)月隨訪，觀察兩組總復(fù)發(fā)率,觀察組7.02%低于對(duì)照組52.63%(P ＜0.05)。三氯醋酸與重組人干擾素α-2b凝膠聯(lián)合治療能提高療效、降低復(fù)發(fā)率，縮短住院時(shí)間。此治療方法用干擾素凝膠與三氯醋酸處理疣體，三氯醋酸對(duì)皮膚和粘膜有腐蝕作用，并通過細(xì)胞蛋白的化學(xué)凝固破壞尖銳濕疣，導(dǎo)致組織壞死。三氯醋酸相對(duì)孕婦較為安全，因其不會(huì)被皮膚或粘膜吸收。干擾素具有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能的作用。在清除病毒感染的同時(shí)提高局部免疫力，共同抵抗病毒感染。

2.2.2 物理治療

目前治療尖銳濕疣的物理治療包括冷凍、激光、局部熱療、光動(dòng)力學(xué)等，物理治療主要是通過破壞局部組織來摧毀病變的宮頸上皮，使之壞死、脫落，新生的鱗狀上皮重新覆蓋在病變部位的表面而達(dá)到治療目的。

秦梅香等[8]用Ho:YAG激光治療49例妊娠期合并有尖銳濕疣的患者。結(jié)果顯示，經(jīng)多次治療后，Ho:YAG激光治療兩組病例治愈率均100%，術(shù)后均未出現(xiàn)大出血，流產(chǎn)等不良情況，新生兒未發(fā)現(xiàn)明顯畸形。本治療以Ho:YAG激光不斷消融氣化疣體，使其壞死，直至基底面。Ho:YAG激光可減少出血，加快損害氣化。對(duì)于數(shù)量多、體積大及妊娠期尖銳濕疣患者皆可使用，通過對(duì)激光劑量、次數(shù)的控制，達(dá)到治療目的，同時(shí)避免激光刺激引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良現(xiàn)象。金藝等[9]觀察液氮冷凍治療孕婦宮頸尖銳濕疣的療效，對(duì)照組予聚甲酚磺醛溶液，觀察組予液氮冷凍。結(jié)果顯示，觀察組痊愈率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率(5.66%)明顯低于對(duì)照組(22.64%)(P ＜0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)，自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)；新生兒Apgar評(píng)分：觀察組(8.92±2.05)分明顯高于對(duì)照組(6.17±1.24)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。液氮冷凍法治療孕婦尖銳濕疣，可顯著提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)有效改善分娩結(jié)局，對(duì)新生兒影響小，安全性高。噴霧法冷凍療法具有便于操作、患者痛苦小，且出血量少易于接受等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用較多。其主要通過低溫作用于病變組織，使疣體變性壞死達(dá)到治療目的[10]。

2.2.3 手術(shù)治療

對(duì)于疣體較大患者，可考慮手術(shù)切除。張立敬等[11]采用LEEP刀手術(shù)治療妊娠期尖銳濕疣患者10例。以治療后6個(gè)月內(nèi)無新生疣體為治愈，有者則為復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示，共治愈9例，復(fù)發(fā)1例。足月順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)4例，其嬰兒均未發(fā)現(xiàn)異常。由于妊娠期特殊階段，需考慮母體及嬰兒的健康，藥物治療時(shí)應(yīng)慎重選擇，選擇LEEP刀手術(shù)直接切除病變組織，與其他治療方式相比，對(duì)胎兒的損傷較小。洪愛明[12]用疣體縫扎切除法治療16例妊娠期巨大尖銳濕疣患者，獲得滿意療效。經(jīng)1～3次縫扎完全清除皮損后治愈3例：皮膚黏膜恢復(fù)正常，肉眼觀察無增生病變，2個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；縫扎切除后復(fù)發(fā)者11例，經(jīng)電灼治療2～5次治愈，2例分娩后治愈。16例患者均足月分娩或予剖腹產(chǎn)，新生兒均無畸形，無低體重新生兒，生長發(fā)育良好，無先天性尖銳濕疣發(fā)生，半年內(nèi)隨訪均無異常。采用基底部縫扎加電離子電灼治療妊娠期巨大尖銳濕疣簡便、有效，對(duì)孕婦刺激小，出血少，且不誘發(fā)宮縮，對(duì)胎兒影響較小。

3 中醫(yī)外治聯(lián)合治療

3.1 藥物聯(lián)合治療

沈道成[13]報(bào)道中藥外洗合消疣靈治療妊娠期尖銳濕疣6例的療效。中藥外洗方（紫草、赤芍、黃柏、木賊、醋香附等）水煎液外洗局部疣體。擦拭干凈后外涂消疣靈。經(jīng)治療1-2個(gè)療程后，6例患者疣體均脫落或未見新疣體產(chǎn)生，且6例均經(jīng)產(chǎn)道分娩，未見嬰兒感染。通過藥物外洗加外涂的方式治療，降低了內(nèi)服藥物的不安全性和物理及手術(shù)治療的創(chuàng)傷性，操作方便且見效快，患者易接受。唐萍[14]使用復(fù)方蛇床子洗劑聯(lián)合西藥栓劑治療妊娠合并尖銳濕疣患者，臨床治療效果較好。局部中藥復(fù)方蛇床子洗劑坐浴、陰道沖洗，使藥物直接接觸疣體，透過表皮吸收發(fā)揮治療作用，尖銳濕疣患者易合并其他陰道炎性疾病，針對(duì)不用的陰道炎癥使用相應(yīng)的陰道栓劑，如滴蟲性陰道炎局灶使用滅滴靈栓，霉菌性陰道炎陰道納入凱妮汀栓，以改善陰道微環(huán)境及清潔度，殺滅細(xì)菌和病毒。復(fù)方蛇床子洗劑治療尖銳濕疣，有效控制其生長，部分達(dá)到治愈目的為分娩后處理亦創(chuàng)造條件。

3.2 聯(lián)合物理治療

陳愛麗[15]采用CO2激光聯(lián)合中藥坐浴治療妊娠期尖銳濕疣患者。兩組患者各35例，對(duì)照組：CO2激光+阿昔洛韋乳膏局部涂抹；研究組：CO2激光+中藥坐浴。結(jié)果，研究組有效率顯著高于對(duì)照組；研究組復(fù)發(fā)率5.71%低于對(duì)照組22.86%(P ＜0.05)。結(jié)論：CO2激光聯(lián)合中藥坐浴療效顯著，且能降低復(fù)發(fā)率。CO2激光屬于一種氣體激光治療方法，能使病變組織汽化而使疣體消失。CO2激光聯(lián)合中藥坐浴，藥物與皮膚直接接觸，在影響HPV病毒繁殖的同時(shí)，改善血液循環(huán)，加快修復(fù)破壞組織，促使創(chuàng)面快速愈合，標(biāo)本兼治。張曉燕[16]將中藥熏洗（敗醬、板藍(lán)根、土茯苓等）與高頻電刀聯(lián)合治療妊娠期尖銳濕疣，總有效率100%，臨床療效顯著，起到抗炎、抗病毒及改善外陰環(huán)境的作用。此研究在中藥熏洗清熱解毒、燥濕殺蟲，清除病毒體的基礎(chǔ)上，行高頻電刀燒灼，將疣體燒灼碳化，可減少創(chuàng)面出血，以中藥方熏洗后將黃連研細(xì)末、青黛等與阿昔洛韋乳混合無外涂。治療后患者無并發(fā)癥及不良反應(yīng)，隨訪治愈患者均可自然分娩。

3.3 聯(lián)合手術(shù)治療

王建梅[17]使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療妊娠期尖銳濕疣患者。觀察組124例：阿昔洛韋軟膏外涂+Gx-Ⅱ型多功能電離子手術(shù)+中藥外洗治療；對(duì)照組117例：阿昔洛韋軟膏外涂+電離子手術(shù)治療。結(jié)果，觀察組總有效率82.26%顯著優(yōu)于對(duì)照組67.52%(P ＜0.01)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期尖銳濕疣，療效顯著，毒副作用小。采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，清除病灶的同時(shí)，降低對(duì)胎兒的損傷，以發(fā)揮更好的治療作用。

3.4 中西醫(yī)綜合治療

江麗霞[18]使用中藥熏洗+微波+干擾素綜合治療妊娠期尖銳濕疣的120例妊娠期尖銳濕疣患者，對(duì)照組：微波聯(lián)合干擾素治療；試驗(yàn)組：微波+干擾素+中藥熏洗治療。治療6周后，兩組患者治愈率、總有效率試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。治療后6個(gè)月內(nèi)，試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。本治療采用藥物與物理治療、中醫(yī)外治綜合治療的方法治療妊娠期CA患者，微波物理療法處理局部疣體后，使用干擾素與中藥熏洗外治提高病變局部免疫力，改變局部微環(huán)境，清除病毒體。綜合治療可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，提高免疫力，改善患者生活質(zhì)量。

4 討論

尖銳濕疣在中醫(yī)學(xué)中屬“臊疣”“瘙瘊”等范疇，多因機(jī)體正氣虧虛、或房事不潔，加之二陰部潮濕，穢濁濕毒邪氣蘊(yùn)積，日久濕毒蘊(yùn)于皮膚黏膜交接部位，形成疣體。中醫(yī)治療多以解毒除濕消疣為主。因妊娠期的特殊性，孕婦免疫力降低而易受病毒侵襲；而妊娠期間體內(nèi)雌激素水平增加，使得病變組織發(fā)展迅速。孕婦感染HPV后，可能引起母嬰傳播而導(dǎo)致其后代的兒童復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤（JRRP）[2,4,19]。因需考慮母體的損傷及胎兒的健康，因此治療方法應(yīng)同時(shí)具備安全性與有效性。發(fā)揮中醫(yī)治病特色，在物理、手術(shù)等處理疣體的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)外治治療，使藥物透過皮膚黏膜的吸收發(fā)揮作用。外治法通過局部用藥的方式治療本病，對(duì)母體及胎兒產(chǎn)生的不良作用小，安全性高。臨床使用中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期尖銳濕疣取長補(bǔ)短、優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到更好的治療效果，故以中醫(yī)外治法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)得到臨床推廣使用。目前對(duì)于不同孕齡階段，運(yùn)用那種治療方式效果更佳，更能確保療效性和安全性，還未有相關(guān)前瞻性的研究。因此，對(duì)于最佳治療胎齡的研究值得深入發(fā)掘。