林梓霞，陳俊衡

（汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515031）

分娩痛是指產(chǎn)婦在分娩時經(jīng)歷的恐懼- 緊張-疼痛綜合征。分娩痛的出現(xiàn)會使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁不安等情緒，致使其體內(nèi)腎上腺素的水平上升，易引起子宮收縮抑制、宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良事件[1-3]。現(xiàn)階段，有不少產(chǎn)婦因出于對分娩痛的恐懼而選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)。臨床研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前最為有效且對母嬰影響最小的鎮(zhèn)痛方法，同時能有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風險。目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已成為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American association of anesthesiologists，ASA）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American society of obstetricians and gynecologists，ACOG）推薦的首選分娩鎮(zhèn)痛措施[4-5]。本文就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的研究進展進行綜述。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方式

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是指在椎管內(nèi)加入低劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥（局麻藥）來起到鎮(zhèn)痛效果的一種分娩鎮(zhèn)痛方法。本方法旨在幫助產(chǎn)婦盡可能舒適地完成陰道分娩，其分娩鎮(zhèn)痛的有效率高達95%[6]。

1.1 持續(xù)性硬膜外麻醉（Continuous epidural anesthesia，CEA）

硬膜外麻醉是指將局麻藥物注射至硬膜外腔，阻斷相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，進而起到鎮(zhèn)痛效果的一種麻醉方法[7]。學(xué)者譚育松[8]對在長春市婦產(chǎn)醫(yī)院行陰道分娩的200 例產(chǎn)婦進行了回顧性分析，結(jié)果顯示，實施CEA 可明顯減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程過程中的疼痛感，但其在產(chǎn)程進展過程中仍會出現(xiàn)一些問題，如產(chǎn)后發(fā)熱、頭痛、低血壓等。現(xiàn)階段，CEA 可在不影響宮縮、產(chǎn)力的情況下阻滯產(chǎn)婦的痛覺，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中。

1.2 持續(xù)性蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛（Continuous subarachnoid analgesia，CSA）

CSA 是指通過向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，阻滯脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分來起到鎮(zhèn)痛作用的一種麻醉方法[9]。進行CSA 時麻醉藥的用量較小，起效快且阻滯效果確切，但有操作復(fù)雜、運動阻滯、可引起產(chǎn)后皮膚瘙癢等缺點，在臨床使用中有一定的局限性。

1.3 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（Combined spinal-epidural analgesia，CSEA）

腰硬聯(lián)合麻醉是指聯(lián)用腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）和硬膜外麻醉的一種麻醉方法。在臨床應(yīng)用的過程中，CSEA 保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛效果好、肌松完善的優(yōu)點，同時便于調(diào)整麻醉平面，能有效防止麻醉平面過高[10]。進行CSEA 時麻醉藥的用量較小，起效快且較少引發(fā)低血壓，適用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。相關(guān)的研究指出，進行CSEA 存在一定的風險，可因鞘內(nèi)使用阿片類藥物而增加胎兒心動過緩及產(chǎn)婦產(chǎn)后皮膚瘙癢的發(fā)生率，其安全性有待于通過進一步的研究來驗證[11-12]。

2 行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛開始和終止時機的選擇

在產(chǎn)婦產(chǎn)程的任一階段均可對其實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。在沒有禁忌證的前提下，產(chǎn)婦的需求就是行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的指征。相關(guān)的研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的早啟動和晚啟動，對產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、新生兒Apgar 評分及臍動、靜脈血的pH 值均無明顯影響[13]。有文獻指出，產(chǎn)婦對持續(xù)至胎兒娩出鎮(zhèn)痛效果的滿意率較鎮(zhèn)痛至宮口全開的滿意率更高，但對其助產(chǎn)率和分娩結(jié)局的影響無顯著差異[14]。霍鹍等[15]以200 例行陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對象，其中產(chǎn)程活躍期和潛伏期產(chǎn)婦各有100 例，對這兩類產(chǎn)婦均進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，另選取未行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的100 例初產(chǎn)婦作為對照組，研究的結(jié)果顯示，不同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時間對初產(chǎn)婦均有不錯的鎮(zhèn)痛效果，其中在產(chǎn)程潛伏期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果最為顯著，而在產(chǎn)程活躍期和潛伏期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的產(chǎn)程和新生兒的狀態(tài)均無明顯影響。

3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的影響

3.1 對分娩方式的影響

雖然有報道顯示，實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)婦的助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率，甚至可延長其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率影響的爭論持續(xù)存在。學(xué)者何進[16]以140 例產(chǎn)婦為研究對象，觀察組產(chǎn)婦采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛，對照組產(chǎn)婦未采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦胎兒窘迫的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均無顯著差異，故該學(xué)者指出采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)無直接關(guān)系，不是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的重要因素。相關(guān)的研究指出，分娩鎮(zhèn)痛使用局麻藥的量與產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率呈正相關(guān)，分娩鎮(zhèn)痛時使用低濃度的局麻藥，不會增加產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率[17]。

3.2 對產(chǎn)程的影響

2014 年《新產(chǎn)程標準及處理專家共識》中針對行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦其第二產(chǎn)程延長的定義分別為延長＞4 h 和延長＞3 h。Guo 等[18]認為，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不會對產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程造成明顯影響。我國學(xué)者石青青等[19]以200 例足月初產(chǎn)婦為研究對象，觀察組初產(chǎn)婦（n=100）行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，對照組初產(chǎn)婦（n=100）采用傳統(tǒng)的助產(chǎn)方式，結(jié)果顯示兩組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程持續(xù)的時間相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。近年來隨著分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度的不斷優(yōu)化，有研究發(fā)現(xiàn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時使用低濃度的局麻藥不會對產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展造成明顯影響。Wang 等[20]在其研究（低濃度局麻藥的硬膜外分娩麻醉對產(chǎn)科結(jié)局的影響：隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧和薈萃分析）中發(fā)現(xiàn)，低濃度局麻藥對產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率均無顯著影響。也有研究表明，無痛分娩能夠讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時得到良好的休息，進而可提高其分娩效率并縮短其第二產(chǎn)程[21]。

3.3 與產(chǎn)后發(fā)熱的相關(guān)性

目前不少的臨床證據(jù)支持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦臨床發(fā)熱（體溫高于38.0℃）有關(guān)，并已明確此類發(fā)熱是由細胞因子介導(dǎo)的非感染性發(fā)熱。入院時白細胞介素-6（IL-6）水平升高的產(chǎn)婦更易在行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的過程中出現(xiàn)發(fā)熱。此種非感染性發(fā)熱發(fā)生的具體機制目前尚未完全明確，一般認為可能是：行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，致使其產(chǎn)熱增加、散熱減少。Wen 等[22]研究指出，產(chǎn)婦發(fā)熱與胎盤的炎癥反應(yīng)有關(guān)，預(yù)防性使用抗生素無法對胎盤的病理性炎癥反應(yīng)造成影響，也無法降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的發(fā)熱率。無胎盤炎癥反應(yīng)的產(chǎn)婦，無論是否采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，其發(fā)熱率均無差異。有文獻報道，在行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可抑制產(chǎn)婦IL-6 水平的升高，降低其產(chǎn)后的發(fā)熱率[23]。黃家芳等[24]分析了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的影響因素，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)（BMI）過高、產(chǎn)程及分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間過長、使用縮宮素、連續(xù)硬膜外給藥是導(dǎo)致初產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的獨立危險因素，應(yīng)及時針對上述影響因素采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施。

3.4 對產(chǎn)婦盆底功能的影響

盆底功能障礙是指女性盆底的韌帶、肌肉等支持結(jié)構(gòu)受損，進而導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列的癥狀和體征（如尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙、慢性盆腔痛等）。盆底功能障礙的發(fā)生率與女性的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、行盆腔手術(shù)次數(shù)等呈正相關(guān)，其中妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)多是引起盆底功能障礙的獨立危險因素。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，可有效緩解甚至消除產(chǎn)婦的分娩痛，縮短其產(chǎn)程，進而可對其盆底韌帶等支持結(jié)構(gòu)起到保護作用。鄒春芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)婦的分娩痛，降低其產(chǎn)后腰背疼痛的發(fā)生率，對其盆底功能的影響利大于弊，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.5 對胎兒和新生兒的影響

相關(guān)的報道指出，應(yīng)用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不會對羊水污染、胎兒產(chǎn)道內(nèi)轉(zhuǎn)位、新生兒酸中毒及新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）治療率等產(chǎn)生影響。Hu 等[26]研究表明，使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可有效降低新生兒出生后5 min Apgar 評分＜3 分的發(fā)生率和出生7 d 內(nèi)的死亡率。有報道指出，在產(chǎn)婦分娩時應(yīng)用吸入性麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛可能會對其嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育造成不良影響，如發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)障礙等。但安俊芹等[27]研究發(fā)現(xiàn)，實施腰硬聯(lián)合麻醉可減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，不會對新生兒的遠期治理能力和行為能力產(chǎn)生不良影響。由此可見，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否會對新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和遠期智力產(chǎn)生影響，仍有待于進一步深入研究。

4 小結(jié)

近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，尤其是快速康復(fù)外科理念的普及，醫(yī)療人員對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的重視度也在不斷提升。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)已成為現(xiàn)代產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的主流趨勢，不僅可有效減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，提高其分娩的舒適度，還可提高“外倒轉(zhuǎn)術(shù)”的成功率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，且不會對母乳喂養(yǎng)的成功率造成不良影響。但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在我國的普及率始終難以提升，主要受限于產(chǎn)婦及其家屬對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的認識不足、政府決策部門的支持力度不足及基層醫(yī)院的軟硬設(shè)施不足三個方面。針對以上情況，仍需要大量的相關(guān)研究來為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的安全性、有效性提供可靠的理論依據(jù)，各級醫(yī)院也要加大對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的健康宣教，同時應(yīng)加強對產(chǎn)科醫(yī)護人員進行技能培訓(xùn)，建立更為完善的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系，為產(chǎn)婦提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進而提高其對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的認識和信心。