葉志霞

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院/上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，由外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，通過優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑，緩解患者圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的[1-2]。隨著《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(shí)（2017 版）》[3]《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021 版）》[4]等的頒布，圍手術(shù)期加速康復(fù)外科理念更得以深入人心，并在肝臟外科診療護(hù)理中得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用[5-6]。然而，由于肝臟外科手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)差異大。為貫徹以患者為中心的核心診療理念，需在最大限度保證患者安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)，并針對(duì)患者具體情況制訂個(gè)體化實(shí)施方案。近年來的臨床實(shí)踐表明，肝臟外科圍術(shù)期實(shí)施ERAS 安全有效[7-8]。本文在總結(jié)我院相關(guān)做法的基礎(chǔ)上提出一些思考。

1 東方肝膽外科醫(yī)院肝切除手術(shù)開展情況及護(hù)理概述

我院是在肝膽外科開拓者、著名肝膽外科專家、中國科學(xué)院院士吳孟超教授領(lǐng)導(dǎo)下成立并發(fā)展起來的以肝膽外科為特色的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院成立于1956 年。目前，年門診量44.2 萬人次，年出院5.1 萬余人次，年肝膽手術(shù)量1.1 萬余例次。肝癌切除例數(shù)、切除率、生存率等指標(biāo)均處于國際領(lǐng)先水平。在參考腹部外科，特別是結(jié)直腸外科ERAS 臨床路徑的基礎(chǔ)上，醫(yī)院自2011年起成立了肝切除圍術(shù)期ERAS團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由外科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科合作，逐步對(duì)肝切除圍術(shù)期的禁食水時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、留置胃管時(shí)間、多模式規(guī)范化疼痛管理、下床活動(dòng)時(shí)間等一系列康復(fù)問題與措施進(jìn)行了量化研究，并在實(shí)踐中證實(shí)了其安全性與可行性，形成了成熟的圍術(shù)期管理方案[7-8]。以下就從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)幾個(gè)方面對(duì)我院肝切除圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。

2 基于ERAS 理念的肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理管理實(shí)踐

2.1 術(shù)前評(píng)估全面化

2.1.1 診療評(píng)估與宣教全面、有針對(duì)性的術(shù)前評(píng)估是制訂合理手術(shù)方案及護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。近年來，三維可視化技術(shù)在臨床診療中得到廣泛應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，一方面可了解患者肝內(nèi)管道情況、有無解剖變異等，以避免術(shù)中損傷；另一方面，可精準(zhǔn)測量腫瘤及肝臟體積，指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)劃手術(shù)方案，避免因切緣不足或大體積肝切除后引起肝功能衰竭[9-11]。同時(shí)，ERAS 理念的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開展，以有效縮短患者住院時(shí)間。為了促進(jìn)相關(guān)診療方案的落實(shí)，個(gè)性化健康宣教在整個(gè)圍手術(shù)期至關(guān)重要。我院醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)及麻醉各科專家組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)結(jié)合三維可視化技術(shù)，將專業(yè)內(nèi)容科普化[12]，與患者及家屬保持積極溝通，向其詳細(xì)介紹ERAS 的優(yōu)勢，規(guī)劃“ERAS 預(yù)康復(fù)”方案，并根據(jù)患者的不同病情及手術(shù)方案，做到個(gè)性化健康宣教。同時(shí)，通過綜合護(hù)理干預(yù)有效減輕或消除患者及家屬的焦慮、抑郁情緒，改善患者的睡眠狀況。必要時(shí)，在手術(shù)前夜遵醫(yī)囑給予患者口服阿普唑侖等，幫助其入睡，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)[13-15]。

2.1.2 營養(yǎng)評(píng)估與支持我院采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）對(duì)肝臟手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)請營養(yǎng)科會(huì)診。營養(yǎng)狀況較差者，遵醫(yī)囑予以輸血及白蛋白等，食欲欠佳者，遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥及助消化藥物。同時(shí)，完善序貫口服營養(yǎng)方案，采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ora1 nutritional supplements，ONS）作為正常飲食以外改善患者營養(yǎng)狀況的有益補(bǔ)充[16]。對(duì)患者進(jìn)行早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)，可有效改善其術(shù)后生活質(zhì)量及身體狀況，提高其對(duì)綜合抗癌治療的耐受性和依從性[17]。

2.1.3 HBV-DNA評(píng)估與規(guī)范抗病毒治療我院研究團(tuán)隊(duì)前期通過大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肝癌合并HBVDNA 高濃度患者術(shù)后無瘤生存率及死亡率明顯低于HBV-DNA 低濃度患者；且經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療，抑制HBV-DNA 復(fù)制，可使肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，生存率有所提高[18]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，無論對(duì)HBV-DNA 高濃度還是低濃度的肝癌患者，術(shù)前采用核苷類藥物進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療均能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并使生存率提高約15%。且相關(guān)治療能減輕肝組織炎癥，改善肝纖維化，降低終末期肝病患者的死亡率[19-20]。一直以來，我院始終秉承抗癌與抗炎并重的肝癌治療理念。一方面，通過根治性切除，降低肝癌的早期復(fù)發(fā)率；另一方面，通過積極抗病毒治療減輕肝臟炎癥狀態(tài)，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。該治療理念使肝癌患者術(shù)后5 年生存率明顯提高。因抗病毒治療需長期進(jìn)行，臨床護(hù)理人員需重視和加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，指導(dǎo)其規(guī)范服用藥物、定期監(jiān)測HBVDNA 水平，以便觀察療效并及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，需重視出院后隨訪，形成入院－出院－隨訪的一體化治療系統(tǒng)，以提高患者抗病毒治療的依從性[18]。

2.1.4 整體評(píng)估與術(shù)前腸道準(zhǔn)備我院前期研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，口服藥物法行腸道準(zhǔn)備的效果優(yōu)于機(jī)械灌腸；并推薦使用乳果糖、聚乙二醇電解質(zhì)散劑作為腸道準(zhǔn)備口服藥物。目前，大量循證及臨床實(shí)踐證據(jù)認(rèn)為，胃腸道手術(shù)無需常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。我院的進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究[23]也證實(shí)，術(shù)前不進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備，并不會(huì)增加肝切除手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，還可使患者術(shù)后排氣、排便時(shí)間明顯縮短，舒適感增加。目前，我院常規(guī)根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間合理安排禁食、禁飲時(shí)間，囑患者在麻醉前2 h口服糖類液體，以有效緩解其術(shù)前的緊張心理及口渴癥狀，并避免或減輕術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，減少蛋白肌肉組織分解和維持機(jī)體氮平衡[23]。

2.2 術(shù)中操作精準(zhǔn)化

2.2.1 精準(zhǔn)肝切除及護(hù)理配合術(shù)前的充分評(píng)估（如肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估、三維可視化評(píng)估）、術(shù)中的精準(zhǔn)切除（包括導(dǎo)航輔助的應(yīng)用，斷肝器械的合理使用，解剖性肝切除技術(shù)、不同肝血流阻斷技術(shù)的運(yùn)用等）及護(hù)理配合均是確保手術(shù)成功、減輕患者創(chuàng)傷的重要環(huán)節(jié)，可在保障足夠切緣、徹底切除病灶的同時(shí)，有效控制出血、縮短手術(shù)時(shí)間，最大限度保留剩余肝臟，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[24-25]。

2.2.2 精準(zhǔn)麻醉及護(hù)理配合大量研究及實(shí)踐證明，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可以減少麻醉藥物用量，有利于維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)、提高麻醉蘇醒質(zhì)量。我院通過控制麻醉深度、限制輸液量、使用利尿劑及血管活性藥物等措施，將患者術(shù)中中心靜脈壓控制在較低水平（＜5 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），明顯減少了離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的肝斷面出血。術(shù)中護(hù)理方面，需注意保持手術(shù)室溫度，并聯(lián)合使用暖風(fēng)機(jī)、加溫毯、液體加溫裝置等措施預(yù)防患者術(shù)中低體溫；同時(shí)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入量，以最大限度降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定給機(jī)體帶來的風(fēng)險(xiǎn)[24,26]。

2.2.3 精準(zhǔn)放置引流管及導(dǎo)管護(hù)理對(duì)于肝切除術(shù)后是否需要放置腹腔引流管及具體置管方式等問題，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。放置引流管對(duì)于術(shù)后引流腹腔積液、及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏或出血、減少創(chuàng)面及膈下膿腫的發(fā)生等有著積極意義。特別是對(duì)于大范圍肝切除、非解剖性切除、創(chuàng)面較大、有出血及膽漏風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床上仍建議常規(guī)放置引流管[27]。置管后觀察24～48 h，在明確無膽漏、活動(dòng)性出血等情況下可盡早拔除。同時(shí)，術(shù)后也應(yīng)盡量縮短導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，如無特殊情況，一般可在術(shù)后48 h內(nèi)考慮拔除。

2.3 術(shù)后康復(fù)個(gè)體化

2.3.1 不常規(guī)留置胃腸減壓我院針對(duì)胃腸減壓留置時(shí)間開展了系列研究[28-31]，并認(rèn)為，擇期肝切除手術(shù)后不需要常規(guī)使用胃腸減壓引流。對(duì)于留置胃腸減壓的患者，為防止麻醉術(shù)后未完全清醒而發(fā)生嘔吐導(dǎo)致窒息，需在術(shù)后麻醉清醒評(píng)分[32]達(dá)到10 分后方可考慮拔除胃管。在置管及拔管護(hù)理中需做到以下幾點(diǎn)：術(shù)前留置胃管須確保到位、通暢；術(shù)畢要抽空胃內(nèi)液體及氣體，確保胃排空；拔管前正確評(píng)估患者的清醒程度，防止患者未完全清醒導(dǎo)致誤吸。

2.3.2 鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水胃管拔除后，每0.5～1 h給予患者3～5 mL溫開水濕潤口腔，以緩解其口渴癥狀。指導(dǎo)患者術(shù)后12 h后可進(jìn)食半量清流質(zhì)飲食；術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，同時(shí)可通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等進(jìn)行營養(yǎng)支持；術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡恢復(fù)至正常飲食[31]。術(shù)后早期進(jìn)食可以減少手術(shù)對(duì)腸道菌群環(huán)境的影響，充分發(fā)揮腸道益生菌（如雙肝歧桿菌等）抵抗致病菌侵害的作用，從而減少有害發(fā)酵物質(zhì)生成，減輕患者腹脹和腸麻痹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[33]。

2.3.3 開展多模式規(guī)范化疼痛管理“手術(shù)無痛”被視作ERAS 的終極目標(biāo)之一。我院在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上，建立了無痛病房管理模式，強(qiáng)化無痛意識(shí)，將患者圍手術(shù)期疼痛評(píng)分控制在4 分以下（總分10分）[34]。更新疼痛護(hù)理理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員疼痛管理方面的培訓(xùn)；開展疼痛健康教育，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)疼痛的認(rèn)知。應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。術(shù)后疼痛評(píng)估除靜息狀態(tài)下評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)與康復(fù)鍛煉所致的疼痛及對(duì)睡眠的影響等進(jìn)行綜合評(píng)估[35-36]。我院提倡預(yù)防性、多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全面的疼痛干預(yù)和管理。如患者疼痛評(píng)分＞4分，則遵醫(yī)囑加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。無痛病房規(guī)范化管理理念的滲透落實(shí)，有效降低了患者的痛苦，提高了術(shù)后舒適度[34,37-38]。

2.3.4 促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)多模式規(guī)范化疼痛管理為患者術(shù)后早期下床提供了有力保障。而早期下床活動(dòng)作為術(shù)后的重要干預(yù)措施，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、減少肺部感染、防止深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。我院前期系列研究[39-41]已證實(shí)，在綜合安全評(píng)估的基礎(chǔ)上，肝切除患者術(shù)后早期（開放手術(shù)后第2 天或腔鏡手術(shù)后第1 天）下床活動(dòng)是安全可行的，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；且進(jìn)一步規(guī)范患者術(shù)后的每日活動(dòng)量，更能提高其活動(dòng)依從性，保證活動(dòng)效果。我院通過在病房設(shè)立地標(biāo)、協(xié)助患者明確日活動(dòng)量、鼓勵(lì)患者及家屬全程參與、醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督評(píng)估并適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案等措施，將患者術(shù)后活動(dòng)量和時(shí)間個(gè)體化、具體化，有效促進(jìn)了術(shù)后活動(dòng)的開展。近年來，我們還通過給患者佩戴Fitbit無線智能手環(huán)進(jìn)行量化數(shù)據(jù)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者活動(dòng)情況（包括步數(shù)、距離、睡眠時(shí)間等），有助于實(shí)現(xiàn)患者的自我管理，提高了患者術(shù)后早期活動(dòng)的參與性及安全性[42-44]。

2.3.5 完善出院評(píng)價(jià)與隨訪我院肝切除患者一般住院時(shí)長為7～15 d。肝切除患者的出院標(biāo)準(zhǔn)為：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進(jìn)食，不需要靜脈補(bǔ)液；排氣、排便通暢；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)，膽紅素恢復(fù)或接近正常；切口愈合良好無感染；患者同意并希望出院[3，45]。隨著ERAS理念的深入，肝切除患者的住院時(shí)間明顯縮短，而良好的醫(yī)患及護(hù)患溝通、詳細(xì)的隨訪計(jì)劃、有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理等均成為患者出院后的安全保障[46-48]。近年來，患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用也使結(jié)局評(píng)價(jià)更綜合、全面，有助于醫(yī)護(hù)人員獲得更全面的診療信息，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐[49-50]。

3 對(duì)肝切除患者圍手術(shù)期護(hù)理的思考

3.1 以醫(yī)療帶動(dòng)護(hù)理Kehlet 曾指出，ERAS 須由醫(yī)療主導(dǎo)，從學(xué)術(shù)的維度推進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)安全無痛手術(shù)的最終目標(biāo)?？梢?，ERAS 理念強(qiáng)調(diào)的終極目標(biāo)是術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量，而住院時(shí)間的長短、醫(yī)療效率與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均不是ERAS 的主要目標(biāo)。ERAS 目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作及醫(yī)護(hù)一體化的診療模式。診療技術(shù)的不斷發(fā)展使護(hù)理工作面臨了更多挑戰(zhàn)，也促進(jìn)了專業(yè)護(hù)理技術(shù)、科研等的不斷提升。以醫(yī)療帶動(dòng)護(hù)理，以護(hù)理整合、聯(lián)動(dòng)多學(xué)科已成為?？瓢l(fā)展的必然趨勢。臨床護(hù)理工作應(yīng)以相關(guān)指南、專家共識(shí)為指引，以循證為依據(jù)，不斷完善ERAS 方案。同時(shí)，運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)并付諸實(shí)施，遵循個(gè)體化的原則，加強(qiáng)患者的安全評(píng)估，才能促進(jìn)ERAS 方案更加科學(xué)、合理地實(shí)施和更為安全、有序地開展。

3.2 以研究指導(dǎo)實(shí)踐在肝切除圍手術(shù)期ERAS路徑的探討與實(shí)施過程中，部分措施的改變與現(xiàn)行醫(yī)療常規(guī)時(shí)有沖突。而循證理念摒棄了無依據(jù)的常規(guī)措施，不輕易把圍手術(shù)期并發(fā)癥歸于ERAS 的實(shí)施，更不簡單歸于護(hù)理問題。由于醫(yī)療體系的不同，以及肝切除臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，我們在實(shí)施ERAS 過程中并未照搬其他外科ERAS 方案，而是強(qiáng)調(diào)結(jié)合診療過程、患者自身情況等個(gè)體化實(shí)施。針對(duì)肝切除圍手術(shù)期患者，我院逐步開展了疼痛管理、活動(dòng)管理、置管管理等實(shí)踐及研究，并針對(duì)營養(yǎng)管理及康復(fù)護(hù)理等系列干預(yù)措施開展系統(tǒng)、量化研究，以循證指導(dǎo)臨床，以研究指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提出問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再由研究成果指導(dǎo)實(shí)踐。

3.3 以創(chuàng)新造?；颊哚t(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步（如腔鏡與機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用）、預(yù)康復(fù)理念的滲透等，要求我們更加主動(dòng)、客觀地評(píng)價(jià)ERAS。智能化設(shè)備的普及、可穿戴醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用等，使許多患者的康復(fù)從院內(nèi)轉(zhuǎn)到院外，也使遠(yuǎn)程術(shù)后監(jiān)測、虛擬查房及巡視隨訪等成為現(xiàn)實(shí)。這些創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用，一方面有效降低了患者的住院費(fèi)用、改善了醫(yī)療質(zhì)量，另一方面也拓展了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)涵。在ERAS 理念指導(dǎo)下，精準(zhǔn)化、個(gè)體化的理念讓診療護(hù)理更加規(guī)范，創(chuàng)新技術(shù)的運(yùn)用、創(chuàng)新研究的開展也有助于開闊醫(yī)護(hù)人員的視野、提升整體醫(yī)療水平，有利于促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定和醫(yī)療資源的充分利用，最終讓患者獲益。

4 小結(jié)與展望

圍術(shù)期ERAS 的實(shí)施以手術(shù)精準(zhǔn)化、護(hù)理個(gè)體化、康復(fù)提前化以及多學(xué)科協(xié)作為核心原則。ERAS 臨床路徑的實(shí)施建立在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)之上，并不是一成不變的模式化流程，需適應(yīng)患者的不同病情、不同治療方案及不同文化習(xí)俗等[50]。且隨著相關(guān)研究的不斷完善、相關(guān)證據(jù)的不斷積累、診療及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，基于目前理念所總結(jié)的“ERAS 東肝經(jīng)驗(yàn)”也有待不斷更新完善。

（致謝：我院肝外三科護(hù)士長王志紅老師在前期研究、資料收集及文章撰寫過程中做了大量工作，在此對(duì)她的辛勤付出表示真摯感謝?。?/p>