任月喬，馮奕鈞，張赫然

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市公安醫(yī)院，天津 300042）

0 引言

月經(jīng)不調(diào)是常見的婦科疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期以及經(jīng)量的異常，通常行經(jīng)或經(jīng)期前后可伴腰酸、腹墜等周身不適感[1]。近年來由于社會(huì)生活壓力日益加劇，不規(guī)律的作息、飲食等不良生活習(xí)慣在各年齡段的女性中愈發(fā)常見，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的患病率呈逐年上升趨勢。據(jù)各大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，因婦科疾病就診的患者約80%首診為月經(jīng)不調(diào)，已婚孕齡女性的月經(jīng)不調(diào)比例約占18%[2]。脾氣虛在月經(jīng)病的中醫(yī)證型中較為常見，與其他系統(tǒng)不同，脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。經(jīng)證型量化研究證實(shí)，該病特征性證素包括月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)色淡質(zhì)地稀薄、白帶量多，可伴有經(jīng)期延長、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)血夾塊等癥狀；共性證素包括食欲不振、身倦體困、面色萎黃、大便溏瀉等[3]。

目前認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)的異常子宮出血（abnormal uterine bleedingAUB）屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”范疇[4]。AUB 既是功能性月經(jīng)失調(diào)的常見癥狀及體征，也是機(jī)體某些器質(zhì)性改變的信號和先兆,且發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高，其中36-40 歲女性中AUB 的發(fā)病率可達(dá)24%[5]。排卵障礙（ovulatory dysfunction) 相關(guān)的AUB（AUB-O）約占AUB 的50%，一項(xiàng)針對AUB-O 癥候分布的流行病學(xué)研究顯示，脾氣虛證型在臨床上較為常見[6,7]。AUB-O可根據(jù)有無排卵進(jìn)一步分為排卵性和無排卵性AUB，二者均屬于功能失調(diào)性的子宮出血。無排卵性AUB 因其失去出血自限性，臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少似漏或量多如崩，且周期完全紊亂，故將其歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇[8]。排卵性AUB 因有周期性排卵，故臨床上多數(shù)患者通常有直觀且可辨別的月經(jīng)周期，主要表現(xiàn)為周期縮短、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，從癥狀上排卵性AUB 可等同于脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)。

脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病率和患病率逐年上升，且AUB-O 中排卵型AUB 的診治日漸受廣大學(xué)者關(guān)注，筆者今就脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)，將近年來中西醫(yī)治療該病的研究綜述如下。

1 西醫(yī)學(xué)對排卵性AUB 的認(rèn)識

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制

排卵性AUB，又稱排卵性月經(jīng)失調(diào)，包括黃體功能不全和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落所致的異常子宮出血。一方面因發(fā)育異常的黃體不能維護(hù)卵巢正常的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致其無法分泌足量的雌、孕激素，子宮內(nèi)膜過早的失去了性激素的支持作用，相繼剝落引起子宮出血，常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長、患者不易受孕或先兆流產(chǎn)。目前引起黃體功能不全的病因與發(fā)病機(jī)制尚無定論，普遍認(rèn)可的因素分為病理和生理兩類：①病理機(jī)制包括，卵泡刺激素（FSH）缺乏、黃體生成素（LH）脈沖峰值不高及排卵后LH 低脈沖缺陷、排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良、雌激素與孕酮的比例失衡等，孕激素分泌缺乏，終致下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamicpituitary-ovarianaxis HPOA）軸正反饋不足或負(fù)反饋太過，出現(xiàn)黃體發(fā)育不良或過早衰竭，影響黃體功能，引發(fā)子宮的異常出血[9]。②生理機(jī)制包括初潮、圍絕經(jīng)期等內(nèi)分泌紊亂時(shí)期，影響HPOA 軸對性激素的調(diào)控，導(dǎo)致黃體功能不足從而引起子宮出血。另一方面黃體發(fā)育良好，但萎縮時(shí)限延長，其分泌的孕激素持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜脫落不完全，殘存內(nèi)膜與新生內(nèi)膜在宮腔內(nèi)共存，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)過多。孕激素作為抗炎激素，其不完全撤退致使宮腔內(nèi)炎癥反應(yīng)長期存在，炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)血管收縮，內(nèi)膜缺血缺氧，進(jìn)一步加重組織壞死脫落；或炎癥刺激可致內(nèi)膜局部纖溶酶活性過高，均引起經(jīng)期出血量過多[10,11]。目前認(rèn)為，下丘腦- 垂體- 卵巢軸功能失調(diào)和溶黃體機(jī)制異常是影響黃體萎縮的主要發(fā)病機(jī)制，黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜不能如期完整脫落，故引起異常的子宮出血[1]。

排卵性AUB 發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，除上述機(jī)制外，還可涉及子宮內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制、子宮內(nèi)膜凝血纖溶機(jī)制等多方面因素，故其病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)綜合考量。

1.2 治療方法

西醫(yī)治療的關(guān)鍵在于調(diào)整月經(jīng)周期，通常以調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平、改善黃體功能為主。急性出血期采取及時(shí)止血、糾正貧血的治療方案。對于有生育要求的女性，重視促排卵和生成優(yōu)勢卵泡；有避孕需求的女性，可長期口服短效避孕藥以控制周期。絕大多數(shù)的排卵性AUB 可通過藥物干預(yù)取得良好療效。

黃體功能不足所致的排卵性AUB 通常因卵泡期延長、黃體期縮短導(dǎo)致月經(jīng)周期縮短，治療分為四步：首先補(bǔ)足黃體功能，自排卵后加用孕激素，如天然黃體酮制劑，注射量為10mL/日，療程為2周；第二刺激黃體功能，保證體內(nèi)吸收足量的黃體酮，自基礎(chǔ)體溫上升后肌肉注射絨促性素5000-10000U，隔日一次共注射5 次；第三促進(jìn)卵泡發(fā)育進(jìn)而排出優(yōu)勢卵泡，卵泡期出血時(shí)使用低劑量雌激素，如雌二醇1-2mg 連續(xù)3-5 天以修復(fù)子宮內(nèi)膜，經(jīng)期第3-5 天連續(xù)口服5 日氯米芬以促排卵；第四促排卵后LH 峰形成，肌注絨促性素以保障黃體發(fā)育[12]。臨床癥狀不明顯者，在排除器質(zhì)性疾病后，監(jiān)測1-2 個(gè)周期的基礎(chǔ)體溫，在此期間無需藥物治療，可觀察、定期隨訪[13]。

子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落所致的排卵性AUB 因黃體萎縮時(shí)限延長導(dǎo)致經(jīng)期延長，并且伴隨較多的出血，治療上首先止血，目前止血方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法、雌激素子宮內(nèi)膜修復(fù)法、雄激素拮抗作用、口服短效避孕藥以及刮宮術(shù)，其他對癥治療方法還包括應(yīng)用抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸、鐵劑、葉酸等。針對其發(fā)生原因，肌注黃體酮一方面可有效實(shí)現(xiàn)黃體萎縮，另一方面實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜分泌期的轉(zhuǎn)化，停藥后內(nèi)膜完全脫落以達(dá)到止血效果。對于排卵期患者可使用絨促性素以促進(jìn)黃體功能。

2 中醫(yī)學(xué)對月經(jīng)不調(diào)脾氣虛證的認(rèn)識

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)屬于出血性月經(jīng)不調(diào)類疾?。ㄔ陆?jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長）范疇[14]。病位在胞宮，亦稱血室，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切?！堆C論·男女異同論》言：“氣血交會(huì)之所，在臍下胞室之中……女子謂之血室……氣在血室之內(nèi)，皆從血化，而變?yōu)檠?，是之謂月信?！敝赋霭麑m氣血調(diào)和，經(jīng)血才可應(yīng)時(shí)而下、適時(shí)而止。乙癸肝腎之臟貯藏精血，精血互生，腎精足、肝血旺，則天癸泌至、經(jīng)候如期。《女科經(jīng)綸》載：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生，且脾主統(tǒng)血，五臟六腑之血全賴脾之統(tǒng)攝”，中州脾土統(tǒng)攝血液，脾氣健運(yùn)，攝血?dú)w經(jīng)，以至血循常道則經(jīng)量如常[15]?；颊叨嘁蛩伢w虛弱，起居飲食失節(jié)或勞倦過度，致脾氣虛損，不能制約經(jīng)血；亦或因情志不遂，憂思傷脾、暴怒傷肝，損及沖任，又肝橫犯脾，脾不運(yùn)化，間接影響沖任和胞宮，均導(dǎo)致月經(jīng)先期而至、量大如崩以及經(jīng)行不止。故病機(jī)多為氣虛沖任不固、脾虛統(tǒng)攝失權(quán)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失常是導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)發(fā)生的重要機(jī)制[16]。氤氳之時(shí)，重陰轉(zhuǎn)陽，然脾虛不能滋養(yǎng)先天腎氣，腎精癸水不能充養(yǎng)精卵，陽虛不能溫煦胞宮，導(dǎo)致排出的精卵不健全以及行經(jīng)期經(jīng)血的排泄淋漓不盡[17,18]?！捌⒅魑迮K之氣”，脾氣充盛則五臟氣旺，培補(bǔ)后天之氣以充先天之本，故補(bǔ)脾氣亦是補(bǔ)腎氣。

2.2 治療方法

2.2.1 中藥

研究顯示，約97%的AUB-O 患者在治療中選擇單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)治療，其中排卵性較無排卵性患者更傾向選擇中醫(yī)方法，中藥是目前中醫(yī)治療中最被患者廣泛接受的治療方式[19]。脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)中醫(yī)治療上注重補(bǔ)脾益氣以調(diào)后天的同時(shí)，根據(jù)女性月經(jīng)“經(jīng)水出諸腎”的生理特點(diǎn)，在治療上兼顧補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)以充先天。

侯玉琴等人通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)固沖湯健脾益氣、固沖止血之功用可有效改善青春期女性患者的異常出血，尤其適用于脾氣虛型[20]。肖曉玲等人通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，固本止崩湯補(bǔ)脾氣以調(diào)經(jīng)血，治療功能失調(diào)性AUB（脾）氣虛者療效顯著，總有效率達(dá)90%以上[21]。劉成藏等人發(fā)現(xiàn)加味補(bǔ)脾益腎止血湯可調(diào)節(jié)FSH、E2 的分泌，加速止血，有效緩解出血癥狀[22]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)卵巢周期性變化，結(jié)合陰陽氣血整體觀，提出中藥人工周期療法，以補(bǔ)腎調(diào)周為本，疏肝固沖為輔，重視補(bǔ)益脾胃，提倡健脾貫穿排卵期和黃體期始終[23]。通過多項(xiàng)藥學(xué)研究證實(shí)單味中藥或?qū)λ幆熜Э捎^，黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，兩者配伍還可促進(jìn)造血；黨參健脾益氣，其同時(shí)具有生血和促凝作用[24]。茜草可促進(jìn)子宮收縮，良好的止血效果使其成為治療AUB 的常用中藥，是中成藥宮血寧膠囊的重要中藥成分[25]。益母草堿通過調(diào)節(jié)HPOA 軸，增加雌二醇分泌，促進(jìn)內(nèi)膜復(fù)舊，雙向調(diào)節(jié)子宮舒縮，減少宮內(nèi)殘留物并縮短出血時(shí)間[26]。丹皮、赤芍清熱散瘀，所含活性成分通過靶點(diǎn)共同作用，改善細(xì)胞周期、調(diào)節(jié)激素水平和促凝，達(dá)到治療AUB 效果[27]。

2.2.2 中醫(yī)外治法

《素問·湯液醪醴論》言：“鑱石針艾治其外也?！苯陙碇嗅t(yī)外治法因操作簡便、起效快、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢備受患者接受，其中包括針灸、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、耳針、刮痧等。劉楊杰等人對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析得出針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的選穴主要分布在任脈以及脾胃二經(jīng)，以氣海、關(guān)元、三陰交為主穴以期調(diào)沖任、益氣血、調(diào)理肝脾腎，且常根據(jù)辯證配伍脾俞、足三里以健脾益氣[28]?，F(xiàn)多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)通過刺激關(guān)元、三陰交穴以調(diào)控HPOA 軸改善激素水平和子宮內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而緩解月經(jīng)不調(diào)癥狀[29,30]。張羅琴等人應(yīng)用針灸人工周期法治療脾虛型AUB-O 臨床療效較好，且在調(diào)節(jié)周期和改善排卵方面遠(yuǎn)期療效持久穩(wěn)定[31]。臨床上常聯(lián)合輔助療法如艾灸、穴位貼敷、耳穴壓貼等，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下因人制宜，培元固本，先后天同調(diào)，在糾正激素水平基礎(chǔ)上，促進(jìn)卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育，以恢復(fù)正常周期、經(jīng)量[32,33]。

3 火針治療脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)的依據(jù)

近年來應(yīng)用火針治療婦科疾病的報(bào)道呈增多趨勢，目前火針療法在治療脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)的研究領(lǐng)域尚存在空缺。肖洋等人在臨床試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)火針可通過其助陽補(bǔ)腎、除濕健脾之力，影響包括FSH 在內(nèi)的多個(gè)性激素水平并有效改善子宮內(nèi)膜的容受性，增加受精卵著床的成功率[34]。另有研究發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合中藥療法可促使HPOA 軸趨于平衡狀態(tài)，增加排卵例數(shù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)規(guī)律排卵[35]。針灸通過經(jīng)絡(luò)感傳雙向調(diào)節(jié)下丘腦功能、提高LH峰值從而提高優(yōu)勢卵泡的排出率；艾灸通過其溫經(jīng)透熱能力可改善卵巢血流動(dòng)力學(xué)、提高卵巢及子宮的血流灌注量，從而促進(jìn)卵泡正常發(fā)育?；疳樇婢哚樉闹?jīng)絡(luò)感傳和艾灸之透熱能力，故應(yīng)用火針療法可發(fā)揮改善局部血流、溫暖胞宮、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。已有研究證實(shí)火針在排卵障礙性不孕癥中起積極治療作用，其機(jī)制可能與火針溫通效應(yīng)改善局部血流、促進(jìn)排卵發(fā)育有關(guān)[36,37]。

充足的腎精是卵泡發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，胞室的血水調(diào)和是卵泡發(fā)育的先決條件。脾虛則變生痰濕，痰濕易與瘀血膠結(jié)，血水不調(diào)病擾胞室，導(dǎo)致雖有排卵但卵泡不能正常發(fā)育，子宮內(nèi)膜受病理產(chǎn)物侵襲發(fā)生不規(guī)則脫落，最終導(dǎo)致經(jīng)血非時(shí)而下?！夺樉木塾ⅰ费裕骸搬樇倩鹆?，無邪則溫補(bǔ)……以壯人之法也?！敝赋龌疳樇瘻仃柹⒑?、激發(fā)經(jīng)氣之功效于一身，效專力攻，直達(dá)病所?；疳槣赝ㄐ?yīng)可作用于胞宮等盆腔內(nèi)臟器，改善局部血流運(yùn)行，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境以達(dá)治病效果。故火針治療脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)，取穴以任脈、脾胃二經(jīng)為主，治療上培元固本、補(bǔ)益脾氣的同時(shí)配合火針溫通經(jīng)脈之力，達(dá)到調(diào)經(jīng)止血目的。

4 小結(jié)

綜上所述，脾氣虛型月經(jīng)不調(diào)是影響女性生活質(zhì)量和身心健康的常見婦科疾病之一，但目前相關(guān)報(bào)道較為少見。本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排卵性AUB 關(guān)系密切，其病因病機(jī)復(fù)雜多樣，目前認(rèn)為HPOA 軸功能失調(diào)、性激素分泌紊亂，出現(xiàn)黃體功能不全或黃體萎縮時(shí)限延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是引起排卵性AUB 的主要原因。西醫(yī)治療以激素調(diào)節(jié)和對癥治療為主。近年來中醫(yī)治療方法以療效快、毒副作用小、遠(yuǎn)期療效可觀的獨(dú)特優(yōu)勢，廣泛被患者接受和選擇。其中中藥和針刺的人工周期療法將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，并取得良好療效。火針作為中醫(yī)外治特色療法，應(yīng)用于多種婦科疾病亦取得良好效果，但目前文獻(xiàn)報(bào)道有限，其作用機(jī)理仍需進(jìn)一步證實(shí)。未來脾氣虛月經(jīng)不調(diào)的診療思路和方案選擇還需要優(yōu)化和深入研究，最大限度降低該病的復(fù)發(fā)率。