唐平秀，杜瓊，王萌萌，郭子寒，葉璇，單瀚*

1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2遂寧市中心醫(yī)院藥學(xué)部，遂寧 629000

人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）作為表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）家族中的一員，可通過(guò)形成同源或異源二聚體進(jìn)一步自身磷酸化胞內(nèi)的酪氨酸殘基，激活下游級(jí)聯(lián)信號(hào)反應(yīng)的受體酪氨酸激酶，進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化與遷移［1］。HER2基因定位于染色體17q21上，可編碼具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白［2］。HER2基因擴(kuò)增或其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)使得其可不需要配體激活，直接誘導(dǎo)HER2蛋白形成同源或異源二聚體、活化受體酪氨酸激酶、激活RAS-RAF-MEK-ERK MAPK和PI3K-AKT-mTOR等下游信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移［3］。大量研究表明，HER2基因擴(kuò)增與乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）、膀胱癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌等多種惡性腫瘤密切相關(guān)［3］。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始探討HER2基因擴(kuò)增在CRC中的預(yù)后作用以及抗HER2靶向治療作用。3%的CRC患者中可檢測(cè)到HER2基因擴(kuò)增和其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)，而攜帶野生型RAS或BRAF基因的CRC患者中的檢測(cè)率較高，約為5%［4］。

目前，CRC患者HER2陽(yáng)性（包括HER2基因擴(kuò)增和其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)）的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅來(lái)自于臨床研究，尚未建立經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的判讀標(biāo)準(zhǔn)?？刹捎妹庖呓M織化學(xué)法（immunohistochemistry，IHC） 評(píng) 估 HER2蛋白過(guò)表達(dá)；采用熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）和二代測(cè)序（nextgeneration sequencing，NGS）技術(shù)檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)［5］。參考 HERACLES 研究［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，IHC結(jié)果中，大于50%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)3+陽(yáng)性（即細(xì)胞膜的基底和側(cè)邊/側(cè)邊/整個(gè)胞膜呈強(qiáng)陽(yáng)性著色）被定義為HER2陽(yáng)性；HER2評(píng)分為2的患者應(yīng)通過(guò)FISH檢測(cè)進(jìn)一步明確HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)。FISH檢測(cè)結(jié)果中，HER2基因擴(kuò)增陽(yáng)性定義為大于50%的腫瘤細(xì)胞中HER2/第17號(hào)染色體計(jì)數(shù)探針（chromosome enumeration probe 17th，CEP17）比值≥2.0。

1 HER2基因擴(kuò)增對(duì)一線靶向治療的指導(dǎo)意義

研究HER2信號(hào)通路激活在CRC患者中的臨床和生物學(xué)意義是一個(gè)重要的研究方向。盡管HER2作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者預(yù)后生物標(biāo)志物的作用仍不明確，但多項(xiàng)研究表明，HER2基因擴(kuò)增和其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)可作為抗EGFR療效的負(fù)向預(yù)測(cè)因素［7-10］。

1.1 HER2基因擴(kuò)增與抗EGFR單抗的療效

抗EGFR單抗在mCRC的臨床治療中發(fā)揮著重要作用。已有研究明確了抗EGFR單抗治療的原發(fā)性耐藥與EGFR信號(hào)通路下調(diào)及其下游信號(hào)通路的構(gòu)成性激活有關(guān)，主要表現(xiàn)為KRAS活化突變及NRAS、BRAF或PIK3CA活性突變［11］。但是，大約40%的mCRC患者存在KRAS突變，同時(shí)僅有13%～17%的攜帶野生型KRAS基因的患者使用抗EGFR單抗治療后達(dá)到客觀緩解，這提示抗EGFR單抗還存在著其他耐藥通路［7］。

Bertotti等［7］將來(lái)自85例mCRC患者的具有遺傳特征的肝轉(zhuǎn)移手術(shù)標(biāo)本在小鼠體內(nèi)進(jìn)行異種移植，并測(cè)試異種移植小鼠對(duì)于西妥昔單抗的響應(yīng)，結(jié)果觀察到異種移植小鼠對(duì)西妥昔單抗的響應(yīng)率與臨床患者結(jié)果相似；基因型-反應(yīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，具有HER2基因擴(kuò)增的小鼠特異性地分布在西妥昔單抗耐藥、攜帶野生型KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA基因隊(duì)列中；在連續(xù)傳代且攜帶野生型RAS基因小鼠中設(shè)計(jì)多臂實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證HER2基因擴(kuò)增對(duì)于抗EGFR單抗的療效預(yù)測(cè)作用，結(jié)果表明同時(shí)對(duì)HER2和EGFR進(jìn)行阻滯可見(jiàn)明顯、持久的腫瘤退縮。該研究提示在攜帶野生型RAS基因的mCRC個(gè)體中，HER2基因擴(kuò)增是抗 EGFR單抗療效的負(fù)向預(yù)測(cè)因素。

Yonesaka等［8］回顧性評(píng)估了HER2基因擴(kuò)增對(duì)233例使用西妥昔單抗治療的CRC患者臨床獲益的影響，結(jié)果表明與HER2基因未擴(kuò)增患者比較，HER2基因擴(kuò)增患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progress free survive，PFS）和總生存期（overall survival，OS）均縮短近50%。

Raghav等［9］通過(guò)設(shè)計(jì)2個(gè)隊(duì)列回顧性分析了HER2基因擴(kuò)增對(duì)攜帶野生型RAS和BRAF基因的mCRC患者抗EGFR單抗二線或三線臨床療效的影響。在第1隊(duì)列中采用IHC和FISH檢測(cè)了mCRC患者的HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)，并在第2隊(duì)列中采用NGS技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，在第1隊(duì)列中，HER2基因擴(kuò)增患者的PFS低于HER2基因非擴(kuò)增患者（P＜0.05），該結(jié)果與驗(yàn)證隊(duì)列相似。

Martin等［10］通過(guò)FISH評(píng)估了170例接受西妥昔單抗或帕尼單抗治療的攜帶野生型KRAS基因mCRC患者的HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)。根據(jù)HER2基因拷貝數(shù)狀態(tài)，患者表現(xiàn)出3種細(xì)胞遺傳學(xué)特征：4%的患者在所有腫瘤細(xì)胞中都有HER2基因擴(kuò)增，61%的患者因?yàn)槿旧w多體或次要克隆基因擴(kuò)增而呈現(xiàn)HER2 基因擴(kuò)增，35%不存在HER2基因擴(kuò)增。這些亞組在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、PFS和OS方面與不同的臨床行為顯著相關(guān)，且第1組療效最差。該研究表明，即使患者攜帶野生型KRAS基因，若存在HER2基因擴(kuò)增，則也無(wú)法從抗EGFR單抗治療中獲益。

盡管上述研究均為回顧性研究，但仍可確定HER2基因擴(kuò)增對(duì)抗EGFR單抗治療的療效具有較明確的負(fù)向預(yù)測(cè)作用。

1.2 HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)對(duì)一線靶向治療藥物選擇的指向性

中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）發(fā)布的《中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》（以下簡(jiǎn)稱：CSCO指南）［12］以及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南：結(jié)腸癌》（NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology：Colon Cancer，以下簡(jiǎn)稱：NCCN 指南）［13］中，針對(duì)mCRC患者的一線治療，推薦主要基于微衛(wèi)星狀態(tài)、腫瘤原發(fā)位置以及RAS或BRAF基因狀態(tài)進(jìn)行分層。其中，針對(duì)微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）或者錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）患者，推薦使用免疫治療；微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）患者中，對(duì)于腫瘤位于左半結(jié)腸且攜帶野生型RAS和BRAF基因者，推薦使用西妥昔單抗或帕尼單抗進(jìn)行靶向治療，而對(duì)于腫瘤位于右半結(jié)腸且RAS或BRAF基因突變者，推薦使用貝伐珠單抗進(jìn)行靶向治療。二線治療藥物根據(jù)一線治療結(jié)果進(jìn)行選擇，若MSI或者dMMR患者一線未進(jìn)行免疫治療，則二線推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑；含奧沙利鉑的治療方案和含伊立替康的治療方案互為一二線；依據(jù)RAS或BRAF基因分型及一線治療情況選擇抗HER2靶向治療；針對(duì)BRAF V600E突變者進(jìn)行抗HER2靶向治療。三線治療方案主要包括瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶等藥物及抗HER2靶向治療等。

現(xiàn)階段，HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)多在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的患者中進(jìn)行，而尚未納入mCRC患者的常規(guī)分子標(biāo)志物檢測(cè)中［14］。但基于抗EGFR單抗在mCRC患者中的廣泛應(yīng)用現(xiàn)狀及HER2基因擴(kuò)增對(duì)抗EGFR單抗治療療效的負(fù)向預(yù)測(cè)作用，HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)不僅關(guān)系到后續(xù)進(jìn)行的抗HER2治療，還對(duì)一線靶向治療藥物的選擇具有指導(dǎo)意義。因此，建議將HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)納入mCRC患者的常規(guī)基因檢測(cè)中。對(duì)于HER2陰性的mCRC患者，醫(yī)師可根據(jù)CSCO指南分層選用一線靶向治療藥物；而對(duì)于存在HER2基因擴(kuò)增或其編碼蛋白過(guò)表達(dá)的mCRC患者，西妥昔單抗的療效欠佳，一線靶向治療宜選用貝伐珠單抗［12-13］。

2 RAS/RAF或BRAF狀態(tài)與HER2基因擴(kuò)增的mCRC靶向治療

研究表明，HER2基因擴(kuò)增或其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)與攜帶野生型KRAS/NRAS或BRAF基因狀態(tài)密切相關(guān)［15］。Richman等［15］回顧性分析了來(lái)自QUASAR、FOCUS 和PICCOLO這3項(xiàng)CRC臨床試驗(yàn)的3256例患者，發(fā)現(xiàn)2.1%的攜帶野生型KRAS/BRAF基因的CRC患者存在HER2過(guò)表達(dá)，而僅有0.2%的KRAS/BRAF突變型的CRC患者存在HER2過(guò)表達(dá)；Ⅳ期臨床試驗(yàn)中，攜帶野生型KRAS/BRAF基因的CRC患者中HER2過(guò)表達(dá)者占5.2%，而突變型中僅占1.0%。

另有研究表明，KRAS/NRAS或BRAF突變與HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者的抗HER2靶向治療藥物耐藥相關(guān)［16］。在MyPathway臨床研究［17］中，57例HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者（43例攜帶野生型KRAS基因）采用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗進(jìn)行抗HER2靶向治療，亞組分析發(fā)現(xiàn)攜帶野生型KRAS基因的mCRC患者ORR為40%，而KRAS突變組僅為8%；攜帶野生型KRAS基因的mCRC患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（medium progression free survival，mPFS）、中位總生存期（medium overall survival，mOS）均高于KRAS突變組。因此，RAS/RAF狀態(tài)對(duì)mCRC患者的HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)以及后續(xù)的抗HER2靶向治療具有指導(dǎo)意義。存在KRAS/NRAS或BRAF突變的mCRC患者較少出現(xiàn)HER2基因擴(kuò)增或其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)，且HER2基因擴(kuò)增或其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)型CRC患者采用抗HER2靶向治療的臨床療效欠佳。因此，不建議對(duì)KRAS/NRAS或BRAF突變的CRC患者進(jìn)行常規(guī)的HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)以及抗HER2靶向治療。

3 HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者的靶向治療

針對(duì)HER2基因擴(kuò)增型患者的抗HER2靶向治療主要集中在后線治療，常用藥物包括大分子單抗（曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）、小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）（拉帕替尼、吡咯替尼、圖卡替尼等）及抗體偶聯(lián)藥物［曲妥珠單抗-美坦新（trastuzumab emtansine，T-DM1）、Trastuzumab deruxtecan（T-DXd）］［18］。大量研究探討了HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者進(jìn)行抗HER2靶向治療聯(lián)合化療的療效［19-21］，如氟尿嘧啶聯(lián)合曲妥珠單抗、伊立替康聯(lián)合曲妥珠單抗等，但HER2的低過(guò)表達(dá)率限制了其在mCRC中的進(jìn)一步研究。近年來(lái)關(guān)于HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者的臨床研究主要集中在探索“去化療”的靶向治療方向。

3.1 雙靶聯(lián)合治療

Ⅱ期HERACLES-A研究［6］探討了曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼在攜帶野生型KRAS基因、HER2陽(yáng)性及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療耐藥的mCRC患者中的應(yīng)用，27例mCRC患者的平均ORR為30%，獲得緩解的患者中88%為HER2陽(yáng)性，mPFS和mOS分別為5.3月和11.5月，45%的mCRC患者生存時(shí)間超過(guò)1年且耐受性較好，3級(jí)不良事件（adverse event，AE）發(fā)生率為22%，未發(fā)生4～5級(jí)AE。MyPathway研究［17］也提示曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗對(duì)攜帶野生型KRAS基因的HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者療效較好。盡管HERACLES-A與Mypathway的研究樣本量均有限，但仍為mCRC患者的雙靶聯(lián)合治療提供了重要的支持證據(jù)。

多項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)探討了曲妥珠單抗聯(lián)合TKI的療效。MOUNTAINEER研究［22］納入了23例攜帶野生型RAS基因的HER2基因擴(kuò)增型mCRC患者，并采用曲妥珠單抗聯(lián)合圖卡替尼進(jìn)行治療，患者的ORR為52%，mPFS和mOS分別為8.1月和18.7月，且耐受性較好，3級(jí)AE發(fā)生率為8%，未發(fā)生4～5級(jí)AE。一項(xiàng)HER2-FUSCC-G研究［23］對(duì)11例標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的HER2陽(yáng)性mCRC患者采用曲妥珠單抗聯(lián)合吡咯替尼治療，結(jié)果顯示mCRC患者的ORR為 45.5%，3～4級(jí)AE發(fā)生率為36.4%；攜帶野生型KRAS基因mCRC患者的ORR為55.6%；與KRAS突變患者相比，攜帶野生型KRAS基因的mCRC患者的生存期延長(zhǎng)。

3.2 抗體偶聯(lián)藥物治療

在HERACLES-A研究基礎(chǔ)上開(kāi)展的Ⅱ期HERACLES-B研究［24］中，給予31例攜帶野生型RAS/BRAF基因、HER2陽(yáng)性及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療耐藥的mCRC患者帕妥珠單抗聯(lián)合T-DM1治療，結(jié)果表明，患者ORR為9.7%，mPFS為4.1月；IHC 3+陽(yáng)性mCRC患者的mPFS（5.7月）長(zhǎng)于IHC 2+陽(yáng)性mCRC患者（1.9月，P=0.0008），且具有更高的ORR和更持久的疾病控制。

DS-8201是一種新型抗體偶聯(lián)藥物，DESTINY-CRC01研究［25］探討了其在多線治療后進(jìn)展的HER2陽(yáng)性、攜帶野生型RAS基因的mCRC患者中的應(yīng)用。根據(jù)HER2的表達(dá)狀態(tài)，可將mCRC患者分為3個(gè)隊(duì)列：A隊(duì)列為IHC3+陽(yáng)性或2+陽(yáng)性且FISH陽(yáng)性；B隊(duì)列為IHC2+陽(yáng)性且FISH陰性；C隊(duì)列為IHC1+陽(yáng)性。隊(duì)列A的ORR和疾病控制率（disease control rate，DCR）分別為45.3%和83.0%，mPFS和mOS分別為6.9月和15.5月；隊(duì)列B和C的mPFS分別為2.1月和1.4月，mOS分別為7.3月和7.7月。65.1%的mCRC患者發(fā)生≥3級(jí)的治療相關(guān)AE，其中最常見(jiàn)的為血液疾病和胃腸道疾病。

4 小結(jié)

近年來(lái)，分子生物學(xué)在CRC研究領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深入，分子標(biāo)志物在疾病診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后分析等臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。HER2基因擴(kuò)增或其編碼的蛋白過(guò)表達(dá)可作為抗EGFR治療效果的負(fù)向預(yù)測(cè)因素，但目前HER2對(duì)于mCRC的預(yù)后作用尚不明確。HER2基因擴(kuò)增對(duì)一線治療靶向藥物選擇具有指導(dǎo)意義，因此建議將HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)納入mCRC患者的常規(guī)分子標(biāo)志物檢測(cè)中。針對(duì)HER2基因擴(kuò)增、攜帶野生型KRAS/NRAS或BRAF基因的mCRC患者，抗HER2靶向治療顯示出較好的抗腫瘤活性，為mCRC患者提供了新的治療選擇。