熊小花　楊柳　王莘智

【摘 要】 痛風基本病因病機為人體正氣不足，肝脾腎功能失調，痰濁內蘊，熱邪擾動，痹阻肢體經(jīng)絡氣血，局部氣血不通不榮，從而引發(fā)痛風。在其致病過程中，痰熱之邪起關鍵作用，決定著發(fā)病過程中的種種表現(xiàn)及最后的病理轉歸，瘀血因素貫穿其中。因此，臨床治宜清熱化痰、祛痹通絡，兼顧利濕行瘀、扶助正氣，療效甚好。

【關鍵詞】 痛風；痹證；痰熱；瘀血；醫(yī)案

痛風是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙引起的一組異質性疾病，臨床特征為血清尿酸升高、反復發(fā)作性急性關節(jié)炎、痛風石及關節(jié)畸形、腎損害等。本病多發(fā)于中老年男性及絕經(jīng)后婦女，有一定的遺傳傾向，隨著生活水平的提高，本病呈年輕化趨勢，目前我國痛風患病率1%～3%［1-3］。

中醫(yī)學中，“痛風”病名首見于金元時期朱丹溪的《格致余論·痛風論》，認為其病機為：“血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒冷外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑……?！庇纱丝梢?，西醫(yī)學的痛風與中醫(yī)學的“痛風”同名而異義［4］。臨床表現(xiàn)為急、慢性關節(jié)炎時，屬于中醫(yī)學“濁瘀痹”“熱痹”“歷節(jié)病”“痛風”等范疇；以尿路結石、腎結石為主要表現(xiàn)時，屬于中醫(yī)學“石淋”范疇；以痛風腎病為主要表現(xiàn)時，屬于中醫(yī)學“水腫”“尿血”“關格”范疇［5］。目前，從“痰熱”論治痛風取得較好臨床療效，故整理如下，以饗同道。

1 痰熱侵襲為病因之長

中醫(yī)學認為，痛風屬“痹證”中“熱痹”范疇［6］，多由熱邪侵擾所致，但在臨床中常常忽略了“痰”這個病理因素。在朱丹溪首創(chuàng)“痛風”之名時，便談及“百病皆因痰作祟”“人之病痰者，十有八九”；此后，李時珍也提“痰生百病食生災”。足見痰邪在疾病發(fā)展過程中的重要性。

西醫(yī)學認為，痛風與血尿酸水平相關。有研究經(jīng)多元回歸分析認為，痰濕體質對血尿酸水平的影響最大，且呈正相關［7］；丁宇康等［8］研究得出痛風的病理因素熱在急性期多見，瘀在急性期、間歇期、慢性期多見?？梢娞?、熱在痛風的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著主要致病作用，且瘀貫穿其中。因此，筆者認為，痰熱合邪、瘀阻其中，外侵肢體、內流關節(jié)，故發(fā)痛風。

2 病機探討

2.1 急性發(fā)作期——濕熱內結，痹阻經(jīng)絡 中醫(yī)學認為，痹證有多重病因，“痛風”則恰如《中藏經(jīng)·論肉痹》所云：“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也?！庇湍佒纷棠亗⒌K胃，脾胃失于運化則清不升濁不降，于中焦久釀則化熱，熱邪內舍于血則血熱互結，煎灼血中津液，使血液黏稠運行不暢而生瘀，熱邪夾水谷之濕而壅遏機體，濕熱內結，濕性趨下、黏滯，于關節(jié)銜接、血流豐富處更易留滯；加之瘀血不行，痹阻經(jīng)絡氣血，局部不通，不通則痛，故發(fā)痛風。而西醫(yī)學認為，痛風急性發(fā)作時，血液中快速流動的白細胞變?yōu)樵谘鼙谏下俎D動運行［9］，由于尿酸鹽結晶趨化白細胞，使白細胞附于內皮上，在血管內皮細胞間隙出現(xiàn)變形后的細胞不斷移動，最終到達周圍組織中，開始逐漸吞噬細菌、代謝產(chǎn)物和免疫物等，且釋放一定量的溶酶體酶、化學介質以及毒性自由基，最終造成組織腫脹、疼痛［10］。

2.2 間歇發(fā)作期——痰瘀內蘊，熱擾則發(fā) 《景岳全書·雜證謨·痰飲》云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰?！蹦壳埃蠖鄶?shù)觀點認為，痛風間歇期病機之本為脾虛，致病之本為濕、痰、瘀，治療以健脾利濕助運、化痰祛瘀通絡為原則［11］。而筆者認為，早在痛風急性發(fā)作期，肥甘化熱已生痰濁之邪，滋膩熱結已生瘀滯之機，急則治標，痛止而痰濁內伏、瘀滯內臟，伏邪隨氣流行，或停滯于經(jīng)脈，或流滯于臟腑，伺機而發(fā)。因此，疾病間歇之時，痰濁、瘀阻隱匿體內，若輕易放縱，妄恣隨性，而不暢達周身氣血、強健體魄，使正氣存內，則易受外感六淫侵擾，熱擾則發(fā)。

2.3 慢性痛風石病變期——痰濁凝滯，熱灼重瘀 中醫(yī)學認為，痰飲在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有雙重身份，它既是導致疾病的原因，又是疾病發(fā)展過程中新生的病理產(chǎn)物，因此，痰飲致病可形成惡性循環(huán)，導致疾病加重和病情進展［12］。而瘀血一旦形成，停積體內，不僅影響氣機血脈運行，加重原有病癥，尚使新血無可復生。痰熱是本病發(fā)生、發(fā)展的關鍵，而到了疾病后期，痰濁久留，熱侵則發(fā)，循環(huán)往復，熱煉液成痰，痰郁久化熱，病情愈加纏綿反復、難以控制。疾病每發(fā)則見痰熱搏結，痰阻氣滯則血瘀更甚，熱灼津液則瘀血愈加，至疾病后期，痰熱瘀三邪反復累積，痰熱愈凝，瘀阻愈滯，氣血運行不暢，瘀血阻于局部，難以及時消散，使局部病位刺痛、固定不移，產(chǎn)生癥積瘕塊，西醫(yī)稱之為痛風石。

3 治法方藥

中醫(yī)治則概需遵循痹證治療，以“祛邪通絡、宣痹止痛”為治療大法，且“痛風”以痰熱致病為主要病機，瘀阻貫穿其中，故仍需隨證治之。初發(fā)急性期患者多體質尚強，正氣尚充，致病以飲食不慎后濕熱之邪偏盛為主，治宜清熱利濕、通絡止痛，方用三仁湯、四妙散一類。然而，現(xiàn)代流行病學調查表明，痛風多發(fā)于腹型肥胖、痰濕體質的中青年男性，故急性期痰濕因素亦不可忽視；同時，痰濕熱邪均可影響氣機血行，若不及時佐以行氣活血之品，則祛邪之后尚留寇于體內，病難痊愈。故臨證應根據(jù)患者舌脈癥，佐以祛痰理氣化瘀之品以防痰邪流滯、氣滯血瘀，如貝母、栝樓、郁金、川芎等。至疾病間歇期患者無關節(jié)劇烈疼痛等不適，但疾病尚未得到有效控制，體內仍有痰瘀內蘊，甚者外邪稍加引動則可再次發(fā)作，故間歇期宜清除伏邪，改善體質。治宜化痰通絡、行瘀散濁，方用二陳湯、桃紅四物湯之屬，驅逐伏邪之外尚可注意稍加清熱利濕補虛，佐以荷葉、車前草、黃芪、甘草之類，不僅使痰濕得化，亦可培補正氣，減少復發(fā)。慢性期患者，久病正氣已虛，無力抗邪，痰熱之邪多次擾動血脈，加重原有瘀滯，痰熱瘀邪久留體內，阻礙臟腑氣機，腎氣化不利則易生水腫，封藏失職則精不內守，精消髓減則諸病難瘥，疾病難愈。治宜補益脾腎、行瘀消癥，方用茯苓丸、大黃?蟲丸之類；配合桔梗、熟地黃、山藥等扶正化痰之品，療效更佳。同時，使用上述治法之時，無論何時，均需兼顧舒筋通絡。

4 預后調護

痛風性關節(jié)炎是一種難治性關節(jié)炎，雖然可以治愈，但在現(xiàn)代少有達到無需服藥、終身不發(fā)、無其他系統(tǒng)累及的病例；更多的是不規(guī)范、不規(guī)律、不積極治療導致生活質量下降，預期壽命降低。所以，對于疾病的預后調護，顯得極為重要。龐亞飛等［13］研究顯示，男性慢性痛風性關節(jié)炎患者最常見的合并癥為高血壓病，其次為肥胖癥、高脂血癥和糖尿病。中醫(yī)學認為：“肥人多痰濕?！薄端貑枴て娌≌撈吩疲骸胺收吡钊藘葻?，甘者令人中滿?！惫适紫纫⒅仫嬍痴{護，有少數(shù)患者體內痰熱之邪尚不壯盛，僅通過合理的飲食控制即可奏效。其次是運動防治，中醫(yī)學認為：“以不疲勞為度?！惫糯阌袑б⑽迩輵蛑鷱娊◇w魄，使氣血流通、痰熱自除。再次是情志疏導，時有疼痛折磨，加之長期服藥，久病難以根治，情志易趨憂思躁怒，因此，“節(jié)喜怒”“減思慮”有利于疾病向愈。最后是避外感六淫侵襲，外邪易引動伏邪，加重疾病，因此，注意調節(jié)內外環(huán)境、避免過寒過熱等。綜合而言，痛風患者應注意保暖、節(jié)制飲食，并加強自身鍛煉、護理及心理疏導，以改善預后。

5 小 結

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，痛風已不再是一種“富貴病”，西醫(yī)仍難以做到完全治愈，中醫(yī)將其視為優(yōu)勢病種。歸根結底，中醫(yī)深刻地認識到痛風的基本病因病機為痰熱致病、瘀阻其中，痰熱是關鍵因素，而瘀血貫穿全程。痰熱內擾，則氣血不暢，瘀血內流，則痹阻關節(jié)，從而引發(fā)一系列癥狀。故中醫(yī)辨證論治，治宜清熱化痰、祛痹通絡，同時兼顧利濕行瘀、扶助正氣，佐以隨癥治之，配合諸多調護之法，療效甚優(yōu)。

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收稿日期：2022-03-11；修回日期：2022-05-04