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        從“痰熱致病”論治痛風

        2022-11-18 11:56:59熊小花楊柳王莘智
        風濕病與關節(jié)炎 2022年9期
        關鍵詞:痹證醫(yī)案瘀血

        熊小花 楊柳 王莘智

        【摘 要】 痛風基本病因病機為人體正氣不足,肝脾腎功能失調,痰濁內蘊,熱邪擾動,痹阻肢體經(jīng)絡氣血,局部氣血不通不榮,從而引發(fā)痛風。在其致病過程中,痰熱之邪起關鍵作用,決定著發(fā)病過程中的種種表現(xiàn)及最后的病理轉歸,瘀血因素貫穿其中。因此,臨床治宜清熱化痰、祛痹通絡,兼顧利濕行瘀、扶助正氣,療效甚好。

        【關鍵詞】 痛風;痹證;痰熱;瘀血;醫(yī)案

        痛風是由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙引起的一組異質性疾病,臨床特征為血清尿酸升高、反復發(fā)作性急性關節(jié)炎、痛風石及關節(jié)畸形、腎損害等。本病多發(fā)于中老年男性及絕經(jīng)后婦女,有一定的遺傳傾向,隨著生活水平的提高,本病呈年輕化趨勢,目前我國痛風患病率1%~3%[1-3]。

        中醫(yī)學中,“痛風”病名首見于金元時期朱丹溪的《格致余論·痛風論》,認為其病機為:“血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風。寒冷外摶,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛。夜則痛甚,行于陰也。治法以辛熱之劑……?!庇纱丝梢?,西醫(yī)學的痛風與中醫(yī)學的“痛風”同名而異義[4]。臨床表現(xiàn)為急、慢性關節(jié)炎時,屬于中醫(yī)學“濁瘀痹”“熱痹”“歷節(jié)病”“痛風”等范疇;以尿路結石、腎結石為主要表現(xiàn)時,屬于中醫(yī)學“石淋”范疇;以痛風腎病為主要表現(xiàn)時,屬于中醫(yī)學“水腫”“尿血”“關格”范疇[5]。目前,從“痰熱”論治痛風取得較好臨床療效,故整理如下,以饗同道。

        1 痰熱侵襲為病因之長

        中醫(yī)學認為,痛風屬“痹證”中“熱痹”范疇[6],多由熱邪侵擾所致,但在臨床中常常忽略了“痰”這個病理因素。在朱丹溪首創(chuàng)“痛風”之名時,便談及“百病皆因痰作祟”“人之病痰者,十有八九”;此后,李時珍也提“痰生百病食生災”。足見痰邪在疾病發(fā)展過程中的重要性。

        西醫(yī)學認為,痛風與血尿酸水平相關。有研究經(jīng)多元回歸分析認為,痰濕體質對血尿酸水平的影響最大,且呈正相關[7];丁宇康等[8]研究得出痛風的病理因素熱在急性期多見,瘀在急性期、間歇期、慢性期多見??梢娞?、熱在痛風的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著主要致病作用,且瘀貫穿其中。因此,筆者認為,痰熱合邪、瘀阻其中,外侵肢體、內流關節(jié),故發(fā)痛風。

        2 病機探討

        2.1 急性發(fā)作期——濕熱內結,痹阻經(jīng)絡 中醫(yī)學認為,痹證有多重病因,“痛風”則恰如《中藏經(jīng)·論肉痹》所云:“肉痹者,飲食不節(jié),膏粱肥美之所為也?!庇湍佒纷棠亗⒌K胃,脾胃失于運化則清不升濁不降,于中焦久釀則化熱,熱邪內舍于血則血熱互結,煎灼血中津液,使血液黏稠運行不暢而生瘀,熱邪夾水谷之濕而壅遏機體,濕熱內結,濕性趨下、黏滯,于關節(jié)銜接、血流豐富處更易留滯;加之瘀血不行,痹阻經(jīng)絡氣血,局部不通,不通則痛,故發(fā)痛風。而西醫(yī)學認為,痛風急性發(fā)作時,血液中快速流動的白細胞變?yōu)樵谘鼙谏下俎D動運行[9],由于尿酸鹽結晶趨化白細胞,使白細胞附于內皮上,在血管內皮細胞間隙出現(xiàn)變形后的細胞不斷移動,最終到達周圍組織中,開始逐漸吞噬細菌、代謝產(chǎn)物和免疫物等,且釋放一定量的溶酶體酶、化學介質以及毒性自由基,最終造成組織腫脹、疼痛[10]。

        2.2 間歇發(fā)作期——痰瘀內蘊,熱擾則發(fā) 《景岳全書·雜證謨·痰飲》云:“蓋痰涎之化,本由水谷,使脾強胃健,如少壯者流,則隨食隨化,皆成血氣,焉得留而為痰?!蹦壳埃蠖鄶?shù)觀點認為,痛風間歇期病機之本為脾虛,致病之本為濕、痰、瘀,治療以健脾利濕助運、化痰祛瘀通絡為原則[11]。而筆者認為,早在痛風急性發(fā)作期,肥甘化熱已生痰濁之邪,滋膩熱結已生瘀滯之機,急則治標,痛止而痰濁內伏、瘀滯內臟,伏邪隨氣流行,或停滯于經(jīng)脈,或流滯于臟腑,伺機而發(fā)。因此,疾病間歇之時,痰濁、瘀阻隱匿體內,若輕易放縱,妄恣隨性,而不暢達周身氣血、強健體魄,使正氣存內,則易受外感六淫侵擾,熱擾則發(fā)。

        2.3 慢性痛風石病變期——痰濁凝滯,熱灼重瘀 中醫(yī)學認為,痰飲在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有雙重身份,它既是導致疾病的原因,又是疾病發(fā)展過程中新生的病理產(chǎn)物,因此,痰飲致病可形成惡性循環(huán),導致疾病加重和病情進展[12]。而瘀血一旦形成,停積體內,不僅影響氣機血脈運行,加重原有病癥,尚使新血無可復生。痰熱是本病發(fā)生、發(fā)展的關鍵,而到了疾病后期,痰濁久留,熱侵則發(fā),循環(huán)往復,熱煉液成痰,痰郁久化熱,病情愈加纏綿反復、難以控制。疾病每發(fā)則見痰熱搏結,痰阻氣滯則血瘀更甚,熱灼津液則瘀血愈加,至疾病后期,痰熱瘀三邪反復累積,痰熱愈凝,瘀阻愈滯,氣血運行不暢,瘀血阻于局部,難以及時消散,使局部病位刺痛、固定不移,產(chǎn)生癥積瘕塊,西醫(yī)稱之為痛風石。

        3 治法方藥

        中醫(yī)治則概需遵循痹證治療,以“祛邪通絡、宣痹止痛”為治療大法,且“痛風”以痰熱致病為主要病機,瘀阻貫穿其中,故仍需隨證治之。初發(fā)急性期患者多體質尚強,正氣尚充,致病以飲食不慎后濕熱之邪偏盛為主,治宜清熱利濕、通絡止痛,方用三仁湯、四妙散一類。然而,現(xiàn)代流行病學調查表明,痛風多發(fā)于腹型肥胖、痰濕體質的中青年男性,故急性期痰濕因素亦不可忽視;同時,痰濕熱邪均可影響氣機血行,若不及時佐以行氣活血之品,則祛邪之后尚留寇于體內,病難痊愈。故臨證應根據(jù)患者舌脈癥,佐以祛痰理氣化瘀之品以防痰邪流滯、氣滯血瘀,如貝母、栝樓、郁金、川芎等。至疾病間歇期患者無關節(jié)劇烈疼痛等不適,但疾病尚未得到有效控制,體內仍有痰瘀內蘊,甚者外邪稍加引動則可再次發(fā)作,故間歇期宜清除伏邪,改善體質。治宜化痰通絡、行瘀散濁,方用二陳湯、桃紅四物湯之屬,驅逐伏邪之外尚可注意稍加清熱利濕補虛,佐以荷葉、車前草、黃芪、甘草之類,不僅使痰濕得化,亦可培補正氣,減少復發(fā)。慢性期患者,久病正氣已虛,無力抗邪,痰熱之邪多次擾動血脈,加重原有瘀滯,痰熱瘀邪久留體內,阻礙臟腑氣機,腎氣化不利則易生水腫,封藏失職則精不內守,精消髓減則諸病難瘥,疾病難愈。治宜補益脾腎、行瘀消癥,方用茯苓丸、大黃?蟲丸之類;配合桔梗、熟地黃、山藥等扶正化痰之品,療效更佳。同時,使用上述治法之時,無論何時,均需兼顧舒筋通絡。

        4 預后調護

        痛風性關節(jié)炎是一種難治性關節(jié)炎,雖然可以治愈,但在現(xiàn)代少有達到無需服藥、終身不發(fā)、無其他系統(tǒng)累及的病例;更多的是不規(guī)范、不規(guī)律、不積極治療導致生活質量下降,預期壽命降低。所以,對于疾病的預后調護,顯得極為重要。龐亞飛等[13]研究顯示,男性慢性痛風性關節(jié)炎患者最常見的合并癥為高血壓病,其次為肥胖癥、高脂血癥和糖尿病。中醫(yī)學認為:“肥人多痰濕?!薄端貑枴て娌≌撈吩疲骸胺收吡钊藘葻?,甘者令人中滿?!惫适紫纫⒅仫嬍痴{護,有少數(shù)患者體內痰熱之邪尚不壯盛,僅通過合理的飲食控制即可奏效。其次是運動防治,中醫(yī)學認為:“以不疲勞為度?!惫糯阌袑б⑽迩輵蛑鷱娊◇w魄,使氣血流通、痰熱自除。再次是情志疏導,時有疼痛折磨,加之長期服藥,久病難以根治,情志易趨憂思躁怒,因此,“節(jié)喜怒”“減思慮”有利于疾病向愈。最后是避外感六淫侵襲,外邪易引動伏邪,加重疾病,因此,注意調節(jié)內外環(huán)境、避免過寒過熱等。綜合而言,痛風患者應注意保暖、節(jié)制飲食,并加強自身鍛煉、護理及心理疏導,以改善預后。

        5 小 結

        隨著現(xiàn)代生活水平的提高,痛風已不再是一種“富貴病”,西醫(yī)仍難以做到完全治愈,中醫(yī)將其視為優(yōu)勢病種。歸根結底,中醫(yī)深刻地認識到痛風的基本病因病機為痰熱致病、瘀阻其中,痰熱是關鍵因素,而瘀血貫穿全程。痰熱內擾,則氣血不暢,瘀血內流,則痹阻關節(jié),從而引發(fā)一系列癥狀。故中醫(yī)辨證論治,治宜清熱化痰、祛痹通絡,同時兼顧利濕行瘀、扶助正氣,佐以隨癥治之,配合諸多調護之法,療效甚優(yōu)。

        參考文獻

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        收稿日期:2022-03-11;修回日期:2022-05-04

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