熊小花　楊柳　王莘智

【摘 要】 痛風(fēng)基本病因病機為人體正氣不足，肝脾腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)蘊，熱邪擾動，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)氣血，局部氣血不通不榮，從而引發(fā)痛風(fēng)。在其致病過程中，痰熱之邪起關(guān)鍵作用，決定著發(fā)病過程中的種種表現(xiàn)及最后的病理轉(zhuǎn)歸，瘀血因素貫穿其中。因此，臨床治宜清熱化痰、祛痹通絡(luò)，兼顧利濕行瘀、扶助正氣，療效甚好。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；痹證；痰熱；瘀血；醫(yī)案

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙引起的一組異質(zhì)性疾病，臨床特征為血清尿酸升高、反復(fù)發(fā)作性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)畸形、腎損害等。本病多發(fā)于中老年男性及絕經(jīng)后婦女，有一定的遺傳傾向，隨著生活水平的提高，本病呈年輕化趨勢，目前我國痛風(fēng)患病率1%～3%［1-3］。

中醫(yī)學(xué)中，“痛風(fēng)”病名首見于金元時期朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)論》，認(rèn)為其病機為：“血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒冷外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑……?！庇纱丝梢?，西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)與中醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”同名而異義［4］。臨床表現(xiàn)為急、慢性關(guān)節(jié)炎時，屬于中醫(yī)學(xué)“濁瘀痹”“熱痹”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”等范疇；以尿路結(jié)石、腎結(jié)石為主要表現(xiàn)時，屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇；以痛風(fēng)腎病為主要表現(xiàn)時，屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“關(guān)格”范疇［5］。目前，從“痰熱”論治痛風(fēng)取得較好臨床療效，故整理如下，以饗同道。

1 痰熱侵襲為病因之長

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)屬“痹證”中“熱痹”范疇［6］，多由熱邪侵?jǐn)_所致，但在臨床中常常忽略了“痰”這個病理因素。在朱丹溪首創(chuàng)“痛風(fēng)”之名時，便談及“百病皆因痰作祟”“人之病痰者，十有八九”；此后，李時珍也提“痰生百病食生災(zāi)”。足見痰邪在疾病發(fā)展過程中的重要性。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)與血尿酸水平相關(guān)。有研究經(jīng)多元回歸分析認(rèn)為，痰濕體質(zhì)對血尿酸水平的影響最大，且呈正相關(guān)［7］；丁宇康等［8］研究得出痛風(fēng)的病理因素?zé)嵩诩毙云诙嘁?，瘀在急性期、間歇期、慢性期多見?？梢娞怠嵩谕达L(fēng)的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著主要致病作用，且瘀貫穿其中。因此，筆者認(rèn)為，痰熱合邪、瘀阻其中，外侵肢體、內(nèi)流關(guān)節(jié)，故發(fā)痛風(fēng)。

2 病機探討

2.1 急性發(fā)作期——濕熱內(nèi)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痹證有多重病因，“痛風(fēng)”則恰如《中藏經(jīng)·論肉痹》所云：“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也?！庇湍佒纷棠亗⒌K胃，脾胃失于運化則清不升濁不降，于中焦久釀則化熱，熱邪內(nèi)舍于血則血熱互結(jié)，煎灼血中津液，使血液黏稠運行不暢而生瘀，熱邪夾水谷之濕而壅遏機體，濕熱內(nèi)結(jié)，濕性趨下、黏滯，于關(guān)節(jié)銜接、血流豐富處更易留滯；加之瘀血不行，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，局部不通，不通則痛，故發(fā)痛風(fēng)。而西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)急性發(fā)作時，血液中快速流動的白細(xì)胞變?yōu)樵谘鼙谏下俎D(zhuǎn)動運行［9］，由于尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，使白細(xì)胞附于內(nèi)皮上，在血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙出現(xiàn)變形后的細(xì)胞不斷移動，最終到達(dá)周圍組織中，開始逐漸吞噬細(xì)菌、代謝產(chǎn)物和免疫物等，且釋放一定量的溶酶體酶、化學(xué)介質(zhì)以及毒性自由基，最終造成組織腫脹、疼痛［10］。

2.2 間歇發(fā)作期——痰瘀內(nèi)蘊，熱擾則發(fā) 《景岳全書·雜證謨·痰飲》云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰?！蹦壳?，大多數(shù)觀點認(rèn)為，痛風(fēng)間歇期病機之本為脾虛，致病之本為濕、痰、瘀，治療以健脾利濕助運、化痰祛瘀通絡(luò)為原則［11］。而筆者認(rèn)為，早在痛風(fēng)急性發(fā)作期，肥甘化熱已生痰濁之邪，滋膩熱結(jié)已生瘀滯之機，急則治標(biāo)，痛止而痰濁內(nèi)伏、瘀滯內(nèi)臟，伏邪隨氣流行，或停滯于經(jīng)脈，或流滯于臟腑，伺機而發(fā)。因此，疾病間歇之時，痰濁、瘀阻隱匿體內(nèi)，若輕易放縱，妄恣隨性，而不暢達(dá)周身氣血、強健體魄，使正氣存內(nèi)，則易受外感六淫侵?jǐn)_，熱擾則發(fā)。

2.3 慢性痛風(fēng)石病變期——痰濁凝滯，熱灼重瘀 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰飲在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有雙重身份，它既是導(dǎo)致疾病的原因，又是疾病發(fā)展過程中新生的病理產(chǎn)物，因此，痰飲致病可形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病加重和病情進(jìn)展［12］。而瘀血一旦形成，停積體內(nèi)，不僅影響氣機血脈運行，加重原有病癥，尚使新血無可復(fù)生。痰熱是本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，而到了疾病后期，痰濁久留，熱侵則發(fā)，循環(huán)往復(fù)，熱煉液成痰，痰郁久化熱，病情愈加纏綿反復(fù)、難以控制。疾病每發(fā)則見痰熱搏結(jié)，痰阻氣滯則血瘀更甚，熱灼津液則瘀血愈加，至疾病后期，痰熱瘀三邪反復(fù)累積，痰熱愈凝，瘀阻愈滯，氣血運行不暢，瘀血阻于局部，難以及時消散，使局部病位刺痛、固定不移，產(chǎn)生癥積瘕塊，西醫(yī)稱之為痛風(fēng)石。

3 治法方藥

中醫(yī)治則概需遵循痹證治療，以“祛邪通絡(luò)、宣痹止痛”為治療大法，且“痛風(fēng)”以痰熱致病為主要病機，瘀阻貫穿其中，故仍需隨證治之。初發(fā)急性期患者多體質(zhì)尚強，正氣尚充，致病以飲食不慎后濕熱之邪偏盛為主，治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，方用三仁湯、四妙散一類。然而，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查表明，痛風(fēng)多發(fā)于腹型肥胖、痰濕體質(zhì)的中青年男性，故急性期痰濕因素亦不可忽視；同時，痰濕熱邪均可影響氣機血行，若不及時佐以行氣活血之品，則祛邪之后尚留寇于體內(nèi)，病難痊愈。故臨證應(yīng)根據(jù)患者舌脈癥，佐以祛痰理氣化瘀之品以防痰邪流滯、氣滯血瘀，如貝母、栝樓、郁金、川芎等。至疾病間歇期患者無關(guān)節(jié)劇烈疼痛等不適，但疾病尚未得到有效控制，體內(nèi)仍有痰瘀內(nèi)蘊，甚者外邪稍加引動則可再次發(fā)作，故間歇期宜清除伏邪，改善體質(zhì)。治宜化痰通絡(luò)、行瘀散濁，方用二陳湯、桃紅四物湯之屬，驅(qū)逐伏邪之外尚可注意稍加清熱利濕補虛，佐以荷葉、車前草、黃芪、甘草之類，不僅使痰濕得化，亦可培補正氣，減少復(fù)發(fā)。慢性期患者，久病正氣已虛，無力抗邪，痰熱之邪多次擾動血脈，加重原有瘀滯，痰熱瘀邪久留體內(nèi)，阻礙臟腑氣機，腎氣化不利則易生水腫，封藏失職則精不內(nèi)守，精消髓減則諸病難瘥，疾病難愈。治宜補益脾腎、行瘀消癥，方用茯苓丸、大黃?蟲丸之類；配合桔梗、熟地黃、山藥等扶正化痰之品，療效更佳。同時，使用上述治法之時，無論何時，均需兼顧舒筋通絡(luò)。

4 預(yù)后調(diào)護(hù)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種難治性關(guān)節(jié)炎，雖然可以治愈，但在現(xiàn)代少有達(dá)到無需服藥、終身不發(fā)、無其他系統(tǒng)累及的病例；更多的是不規(guī)范、不規(guī)律、不積極治療導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命降低。所以，對于疾病的預(yù)后調(diào)護(hù)，顯得極為重要。龐亞飛等［13］研究顯示，男性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者最常見的合并癥為高血壓病，其次為肥胖癥、高脂血癥和糖尿病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“肥人多痰濕?！薄端貑枴て娌≌撈吩疲骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿?！惫适紫纫⒅仫嬍痴{(diào)護(hù)，有少數(shù)患者體內(nèi)痰熱之邪尚不壯盛，僅通過合理的飲食控制即可奏效。其次是運動防治，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“以不疲勞為度?！惫糯阌袑?dǎo)引、五禽戲助強健體魄，使氣血流通、痰熱自除。再次是情志疏導(dǎo)，時有疼痛折磨，加之長期服藥，久病難以根治，情志易趨憂思躁怒，因此，“節(jié)喜怒”“減思慮”有利于疾病向愈。最后是避外感六淫侵襲，外邪易引動伏邪，加重疾病，因此，注意調(diào)節(jié)內(nèi)外環(huán)境、避免過寒過熱等。綜合而言，痛風(fēng)患者應(yīng)注意保暖、節(jié)制飲食，并加強自身鍛煉、護(hù)理及心理疏導(dǎo)，以改善預(yù)后。

5 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，痛風(fēng)已不再是一種“富貴病”，西醫(yī)仍難以做到完全治愈，中醫(yī)將其視為優(yōu)勢病種。歸根結(jié)底，中醫(yī)深刻地認(rèn)識到痛風(fēng)的基本病因病機為痰熱致病、瘀阻其中，痰熱是關(guān)鍵因素，而瘀血貫穿全程。痰熱內(nèi)擾，則氣血不暢，瘀血內(nèi)流，則痹阻關(guān)節(jié)，從而引發(fā)一系列癥狀。故中醫(yī)辨證論治，治宜清熱化痰、祛痹通絡(luò)，同時兼顧利濕行瘀、扶助正氣，佐以隨癥治之，配合諸多調(diào)護(hù)之法，療效甚優(yōu)。

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收稿日期：2022-03-11；修回日期：2022-05-04