李重 白云丹 李宇 劉鶴 王中亮

(成都市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610095)

慢性鼻竇炎(Chronic sinusitis，CRS)是一種常見病，鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕是主要臨床癥狀，持續(xù)時間在12周以上[1-2]。臨床根據(jù)患者有無鼻息肉，將其分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉(Chronic sinusitis with nasal polyps, CRSwNP)與慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(Chroniehinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)患者[3]。CRS采用藥物和手術綜合治療能夠取得較好的效果，但對于部分CRSwNP患者療效欠佳[4]，受到了臨床更多關注。針對CRSwNP疾病，目前臨床致病因素較多且復雜，現(xiàn)無明確的疾病分類診斷及評估標準，進而缺乏個性化治療方案的制定。對于該疾病的分類方法，目前臨床尚無明確標準，其中較為公認的是依據(jù)嗜酸性粒細胞占炎癥細胞比例判定，將CRSwNP分為嗜酸粒細胞性CRSwNP(Eosinophilic CRSwNP, EOS CRSwNP)和非嗜酸粒細胞性CRSwNP(NONEOS CRSw NP)[5-6]，但也缺乏參考標準。上述兩種分型患者在組織上存在差異，致使不同分型患者在臨床治療及預后方面也存在差異，其中EOS CRSwNP患者術后具有較高復發(fā)率[7]。對于CRSwNP患者而言，其術后預后情況與鼻黏膜EOS增高存在一定相關性，同時與其全身系統(tǒng)性因素存在一定相關性[8]。術前若對患者能夠進行分型預測，不僅可為患者進行個性化臨床治療方案的提供，并且有助于臨床對患者預后問題的跟蹤?；诖耍狙芯客ㄟ^對醫(yī)院收治的CRSwNP患者不同組織病理類型的臨床特點及預后情況進行分析，以期對患者術前預判分型提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年6月我院收治的CRSwNP患者136例。根據(jù)病理結(jié)果將其分為嗜酸粒細胞性CRSwNP組(EOS CRSwNP組，n=36)和非嗜酸粒細胞性CRSwNP組(NONEOS CRSw NP組，n=100)。納入標準：①符合CRSwNP診斷標準[9]并經(jīng)鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT確診。②術后病理檢查為鼻息肉。③年齡>18歲。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①既往有鼻腔手術史者。②合并哮喘及其他鼻腔內(nèi)疾病者。③合并精神類疾病者。④妊娠或哺乳期女性。⑤術后病檢為內(nèi)翻性乳頭狀瘤、合并真菌、囊腫等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對136例患者一般資料(姓名、性別、年齡等)、鼻內(nèi)鏡檢查情況、鼻竇CT、術后病理報告及術后隨訪情況進行收集統(tǒng)計。

1.2.1 術前病情評估 主觀病情采用鼻腔鼻竇結(jié)果測量22條表(SNOT-22)進行癥狀評分與采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)進行評估，其中VAS評分越高表示對患者困擾越嚴重。

1.2.2 客觀病情評估 根據(jù)鼻竇CT掃描，使用CT評分系統(tǒng)(Lund-Mackay Scale)評分法評估，分別對CRSwNP患者各組織進行評分：鼻竇無異常為0分，鼻竇部分混濁為1分，鼻竇全部混濁為2分；竇口鼻道復合體無阻塞為0分，有阻塞為2分；每側(cè)0～12分，總分0～24分。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查，使用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分評估。息肉：無息肉為0分，息肉僅在中鼻道為1分，息肉超出中鼻道為2分；水腫：無水腫為0分，輕度為1分，嚴重為2分；鼻漏：無鼻漏為0分，清亮、稀薄為1分，黏稠、膿性為2分。

1.2.3 手術方法 對患者實施全身麻醉后行鼻竇開放術，手術后用可降解材料填塞鼻腔，手術均由同一位醫(yī)師完成。術后進行抗炎、化痰等藥物治療；術后72 h內(nèi)對鼻腔部分可降解材料進行清除，確?；颊弑乔幌卤堑劳〞?；術后7 d對大部分可降解材料進行清除，術后對患者進行隨訪，根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥。手術中對患者取下的鼻息肉進行病理學送檢，對EOS細胞占比進行計算。

1.3 術后預后情況評價 ①主觀病情評估采用SNOT-22進行癥狀評分與采用VAS評分進行生活質(zhì)量影響情況評分。②客觀病情評估根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查，使用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病理結(jié)果及一般資料比較 根據(jù)EOS浸潤情況，136例患者中EOS CRSwNP患者占26.5%(36/136)，NONEOS CRSw NP患者占73.5%(100/136)(圖 1、圖2)。136例患者中男性87例，女性49例；年齡為18～67歲，平均(43.11±12.75)歲，病程3個月～30年。在性別、年齡、病程方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在外周血嗜酸粒細胞率方面，EOS CRSwNP組顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表1。

圖1 嗜酸性粒鼻息肉CT影像圖

圖2 患者鼻息肉組織 HE 染色結(jié)果

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術前主觀病情評估比較 在術前VAS評分和SNOT-22評分方面，EOS CRSwNP組顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前主觀病情評估比較分]

2.3 兩組術前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分比較 在術前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術前Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分比較分]

2.4 兩組術前鼻竇Lund-Mackay評分比較 在術前鼻竇 Lund-Mackay 評分方面，EOS CRSwNP組前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、竇口鼻道復合體評分均顯著高于NONEOS CRSw NP組，上頜竇評分顯著低于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前鼻竇Lund-Mackay 評分比較分]

2.5 兩組術后隨訪VAS評分及SNOT-22 評分比較 經(jīng)術后隨訪，EOS CRSwNP組術后12個月VAS評分顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05)，術后3個月、6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SNOT-22 評分兩組術后不同時期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后隨訪VAS評分及SNOT-22 評分比較分]

2.6 兩組術后隨訪Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分比較 術后6個月、12 個月Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分顯著高于NONEOS CRSw NP組(P<0.05), 但在術后3個月評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后隨訪Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分比較分]

2.7 兩組術后復發(fā)情況比較 術后隨訪12個月，EOS CRSwNP組鼻息肉復發(fā)2例，NONEOS CRSw NP組無復發(fā)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CRS作為臨床耳鼻喉外科常見慢性炎癥疾病，具有較高發(fā)病率，我國中心城市發(fā)病率高達4.8%以上[10]。在該疾病治療方面，藥物治療和手術治療都是目前臨床常用方式，且能夠取得較為滿意效果，但仍有部分難治性患者效果欠佳[11]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床目前提出了精準醫(yī)療的核心理念，以對治療方案進行針對性提出[12]。對于部分CRS患者治療效果不佳，分析原因可能包括如下：①患者致病原因繁多復雜，在疾病臨床分型方面缺乏細化。②針對不同類型疾病患者，使用相同的藥物治療存在治療效果差異。③在疾病評估、預測方面缺乏特異標志物[13]。

針對CRS，目前臨床主要分為CRSwNP和CRSsNP兩型[3]。相對CRSsNP患者，CRSwNP患者病情更為嚴重，其臨床治療效果相對欠佳[14]。對鼻息肉患者而言，藥物治療和手術治療都能取得一定臨床效果，但術后具有較高復發(fā)率[15]。有相關研究顯示，鼻息肉復發(fā)可能與組織EOS、鼻竇CT評分、哮喘和變應性鼻炎存在一定關系[16-17]。因此本研究將哮喘等患者排除，將EOS作為影響因素進行分析。本研究根據(jù)組織中EOS浸潤程度，將本院收治的CRSwNP患者分為EOS CRSwNP組與NONEOS CRSw NP組。在術前病情評估方面，EOS CRSwNP組較NONEOS CRSw NP組術前VAS評分、SNOT-22評分均顯著提高，這就表明EOS CRSwNP患者術前臨床癥狀及主觀感受較差，生活質(zhì)量受到較大影響，與相關研究較為相符[18]。有相關研究顯示，外周血中EOS水平與鼻息肉組織中EOS浸潤程度存在一定關系，可根據(jù)外周血EOS比例對CRSwNP患者鼻息肉的嗜酸性炎癥程度進行初步判斷[18-19]。在外周血嗜酸粒細胞率方面，EOS CRSwNP組與NONEOS CRSw NP組相比顯著提高，這就表明根據(jù)外周血EOS比例可對CRSwNP患者進行分型的初步預判，有助于提供患者個性化治療方案。在術前客觀病情評估方面，EOS CRSwNP組患者Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分與NONEOS CRSw NP組比較均無顯著性，這就表明在鼻內(nèi)鏡下無法對CRSwNP類型進行判斷，與相關研究結(jié)果較為一致[20]。在鼻竇CT的Lund-Mackay 評分方面，EOS CRSwNP組前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、竇口鼻道復合體評分均顯著高于NONEOS CRSw NP組，上頜竇評分顯著低于NONEOS CRSw NP組，表明EOS CRSwNP炎癥病變分布更為廣泛，而NONEOS CRSw NP病變更多為上頜竇病變。這就表明Lund-Kennedy評分可以對CRSwNP患者分型進行初步判斷，作為臨床參考[21]。

在預后方面，本研究主要對術后主觀病情及客觀病情進行評價，其中EOS CRSwNP組術后12個月VAS評分顯著高于NONEOS CRSw NP組，術后3個月、6個月比較差異無顯著性，這就表明兩組患者術后短期生活質(zhì)量受到影響差異較小，然而隨著時間的延長，EOS CRSwNP組生活質(zhì)量會受到較大影響。在SNOT-22 評分方面，兩組間術后不同時間比較差異均無顯著性，這就表明兩組術后整體癥狀嚴重程度無明顯差異。在術后Lund-Kennedy 內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分方面，EOS CRSwNP組術后6個月、12個月評分顯著提高，但在術后3個月評分無差異，這就表明兩組術后短期預后無差異，但隨時間延長預后存在差異，NONEOS CRSw NP組患者長期預后更佳，與Lou等[22]研究結(jié)果較為一致。

4 結(jié)論

術前對CRSwNP患者進行病情和CT評分有助于預判分型，且不同分型患者預后存在差異，EOS CRSwNP患者預后較差。