梁亞鵬 尹其翔 周峰 苗振軍 蔡華忠 賈玨 徐美玲

(1.江蘇大學附屬醫(yī)院急診科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.鎮(zhèn)江市京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

多發(fā)傷患者病情重，變化快，死亡率高[1]。如果并發(fā)多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率更高[2]。近年，國內(nèi)較多研究探討多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的危險因素，但研究對象多為青壯年，其生理特點與老年患者差異較大。目前，鮮有研究報道關于老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險因素分析。本研究通過回顧性分析130例本院收治的老年多發(fā)傷患者的臨床資料，探討其短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險因素，以期有助于其臨床治療，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2020年8月江蘇大學附屬醫(yī)院收治的130例老年多發(fā)傷患者。根據(jù)患者是否在入院4周內(nèi)并發(fā)MODS分為MODS組(n=42)和非MODS組(n=88)。納入標準：①年齡≥60歲。②臨床資料完整。③損傷嚴重度評分(Injury severity score，ISS)≥16分。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①既往有心、肺、肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重疾病及惡性腫瘤未愈。②臨床資料不完整，無法完成統(tǒng)計分析。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、致傷原因、入院前時間、損傷部位數(shù)目、主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅢ)評分、是否急診手術(入院后24 h內(nèi))、是否輸血(入院后24 h內(nèi))和是否合并膿毒癥(入院后4周內(nèi)，并發(fā)MODS前)共13個臨床指標。其中D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、APACHEⅢ評分取入院后24 h內(nèi)最嚴重值。MODS的診斷標準依據(jù)參考文獻[3]，膿毒癥的診斷標準依據(jù)參考文獻[4]。通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險因素。

2 結果

2.1 兩組患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的單因素分析 130例老年多發(fā)傷患者中男92例，女38例，年齡60～91歲，平均(67.46±5.36)歲；交通傷84例，高處墜落傷18例，重物砸傷17例，其他傷11例；顱腦損傷94例，胸部損傷45例，腹部損傷40例，脊柱、脊髓損傷41例，四肢、骨盆骨折64例，頜面部損傷36例；對老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的可能危險因素即13個臨床指標進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、致傷原因、入院前時間、損傷部位數(shù)目和是否輸血共6個可能危險因素在MODS組和非MODS組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、APACHEⅢ評分、是否急診手術和是否合并膿毒癥共7個可能危險因素在MODS組和非MODS組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的多因素分析 根據(jù)單因素分析結果，將P<0.05的7個可能危險因素，包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、APACHEⅢ評分、是否急診手術和是否合并膿毒癥納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、APACHEⅢ評分和是否合并膿毒癥6個臨床指標是影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的單因素分析

表2 老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，中國交通及建筑行業(yè)迅猛發(fā)展，中國人口老齡化明顯，老年患者在多發(fā)傷中所占比例逐漸增加[5]。老年多發(fā)傷患者一旦并發(fā)MODS，預后極差[6]。因此，尋找老年多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的危險因素，臨床采取有效防治策略，對于改善其預后有重要意義。本研究通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體、動脈血乳酸、APACHEⅢ評分和是否合并膿毒癥。

本研究證實，主要損傷部位是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素，而損傷部位數(shù)目不是。顱腦損傷分別與胸部、腹部及其他部位損傷比較，并發(fā)MODS的多因素Logistic回歸分析均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，考慮與以下因素有關：①重癥顱腦損傷累及心血管運動中樞造成低血壓，應用血管活性藥物升壓導致組織器官灌注不足，容易導致MODS[7]。②顱腦損傷患者多伴有意識障礙，不能主動咳嗽排痰，即使建立人工氣道定時吸痰也容易合并肺不張、肺部感染，容易導致膿毒癥[8]。③機械通氣的顱腦損傷患者容易并發(fā)呼吸機相關肺炎，可能進一步引起膿毒癥[9]。④顱腦損傷較長時間留置尿管容易并發(fā)泌尿道感染，合并急性腎盂腎炎者可導致膿毒癥[10]。⑤顱腦損傷長期進食不足造成水電解質酸堿平衡紊亂及負氮平衡等，患者免疫功能下降，常常繼發(fā)感染[11]。胸部損傷患者最常見的多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺損傷等經(jīng)開胸探查手術治療后，多可較快使病情穩(wěn)定，不容易出現(xiàn)膿毒癥等并發(fā)癥[12]。腹部損傷主要是出血和污染，在維持循環(huán)穩(wěn)定的同時積極開腹探查多可迅速控制出血和污染，術后給予有效液體復蘇及抗感染治療，一般恢復良好[13]。其他部位損傷包括脊柱、脊髓、四肢、骨盆及頜面部損傷，經(jīng)手術治療后多可迅速穩(wěn)定病情，不容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[14]。

ISS簡單、快捷，臨床醫(yī)師容易掌握，在對多發(fā)傷的傷情評估中最常用[15]。并且，依據(jù)ISS可有效判斷多發(fā)傷患者的預后，ISS越高，患者預后越差[16]。本研究中，單因素分析顯示MODS組ISS明顯高于非MODS組，差異有顯著性(P<0.05)。多因素分析顯示，ISS是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。既往研究認為，與ISS相比，創(chuàng)傷預后和結局評估法—TRISS對多發(fā)傷患者預后的預測價值更大，但操作更為復雜，不利于臨床廣泛應用[17]。

D-二聚體是一種最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高提示機體存在高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進[18]。D-二聚體水平異常升高往往說明機體凝血功能存在障礙，而凝血功能障礙在MODS的發(fā)生發(fā)展過程中起著極為重要的作用[19]。老年多發(fā)傷患者組織器官損傷嚴重而廣泛，機體應激反應劇烈，促進釋放TNF-α、IL-6等多種炎癥介質，激活凝血系統(tǒng)，引起血液高凝，微血管廣泛血栓形成，導致微循環(huán)灌注嚴重障礙，進一步加重損害器官功能，引發(fā)MODS[20]。本研究中MODS組D-二聚體水平明顯高于非MODS組，差異顯著。多因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體水平是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。有研究認為D-二聚體與多發(fā)傷嚴重程度和預后均有一定的相關性[21]。不過，也有學者認為D-二聚體預測多發(fā)傷并發(fā)MODS的價值不高[22]。

乳酸是組織無氧糖酵解的終產(chǎn)物，反映氧供與氧需是否平衡。在通氣良好的條件下，動脈血乳酸水平升高表明患者微循環(huán)灌注存在嚴重障礙，并且同休克嚴重程度密切相關[23]。本研究中，MODS組動脈血乳酸水平明顯高于非MODS組，差異有顯著性。多因素分析提示，動脈血乳酸水平是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。有研究證實休克是多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的獨立危險因素[24]，但休克的臨床診斷受老年患者基礎血壓高低、尿量監(jiān)測不便、創(chuàng)傷應激引起心動過速、顱腦損傷導致神志淡漠等眾多因素影響，而動脈血乳酸則不受以上因素影響且床邊監(jiān)測快速、準確、客觀，故本研究認為動脈血乳酸監(jiān)測用于評估老年多發(fā)傷患者微循環(huán)灌注優(yōu)于血壓監(jiān)測。

APACHEⅢ評分可以有效評估患者的病情嚴重程度并判斷預后，患者評分越高，則病情越重，且預后越差[25]。APACHEⅢ評分比APACHEⅡ評分增加了血糖、血清白蛋白、總膽紅素、尿量、尿素氮及動脈血二氧化碳分壓等臨床指標，動脈血氣分析中pH值和動脈血氧分壓兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值，使評估優(yōu)化[26]。本研究中，MODS組APACHEⅢ評分明顯高于非MODS組，差異顯著。多因素Logistic回歸分析提示，APACHEⅢ評分是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。有學者證實年齡是多發(fā)傷患者并發(fā)MODS的獨立危險因素[27]，而本研究顯示年齡不是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的危險因素，原因考慮可能與研究對象本身年齡構成明顯不同、研究對象是否排除嚴重慢性疾病等排除標準不同等有關。

膿毒癥是由感染引起的一種全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，臨床多可證實有細菌感染或者有高度可疑感染灶。多發(fā)傷患者組織損傷嚴重，合并感染時機體應激反應更加劇烈，促使單核-巨噬細胞系統(tǒng)釋放IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、IFN、TXA2等大量炎癥介質，殺滅細菌的同時也損傷組織細胞，導致SIRS[28]。過度釋放的炎癥介質則抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)，損害免疫功能，發(fā)生代償性抗炎反應綜合癥(Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)，SIRS和CARS失衡是發(fā)生MODS的重要原因[29]。本研究中，多因素分析提示，合并膿毒癥是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。所以，臨床采取有效措施預防感染，盡量避免膿毒癥的發(fā)生，對防止老年多發(fā)傷患者并發(fā)MODS至關重要。

本研究中，單因素分析顯示是否急診手術在MODS組和非MODS組差異顯著(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示是否急診手術不是老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素。因為單因素分析不能綜合反映各臨床指標之間的相互影響，發(fā)生混淆偏差的可能性較高。

本研究不足之處在于，樣本量不大，且是回顧性單中心研究，影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的因素可能沒有完全納入，結論可能有一定局限性，有待以后前瞻性、多中心、大樣本研究進一步證實。

4 結論

影響老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的獨立危險因素包括主要損傷部位、ISS、D-二聚體水平、動脈血乳酸水平、APACHEⅢ評分和是否合并膿毒癥。重視主要損傷部位、損傷嚴重程度、凝血功能和綜合病情危重程度的評估，同時有效液體復蘇，改善微循環(huán)及維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并預防感染可降低老年多發(fā)傷患者短期內(nèi)并發(fā)MODS的風險。