曾杏金 廣東省清遠市中醫(yī)院

引言

我國在2021年初正式實施《公立醫(yī)院全面預算體系落實策略》（〔2020〕30號文），其中明確強調公立醫(yī)院必須注重全面預算管理體系的創(chuàng)建與應用。在同年6月，國家頒布了《針對促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的指導建議》（〔2020〕18號文），其中強調了公立醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展的一個主導方向、應用策略，這與當前我國公立醫(yī)院改革趨勢相吻合，對打造健康中國、滿足人民不斷增長的生活需求等發(fā)揮著一定的主導作用。同時，公立醫(yī)院必須積極實施全面預算管理，將有限的資源給予高效配置與利用，最大化地整合人力、物力、財力等方面的資源，由此能夠確保全面預算管理目標的盡快實現(xiàn)[1]。

一、探索與研究

（一）健全全面預算管理組織體系

公立醫(yī)院在創(chuàng)建完善、全面的預算管理體系期間，必須嚴格遵循醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，并明確不同階段的發(fā)展目標，最大化地利用預算管理策略，加強醫(yī)院內部經濟資源的有效配置、利用、控制、考核等。其相關內容一般是指收入、支出、成本、籌資、投資等方面的預算。通過預算管理控制手段保證目標實現(xiàn)、年度計劃的落實、資源的合理配置、明確各部門的目標，運營活動的協(xié)調，日?；顒拥目刂坪涂己梭w系的建立。

QZY醫(yī)院完善醫(yī)院全面預算體系，預算管理辦公室將科室分為22個歸口部門，129個預算科室，361個成本單元，35個收入預算科目，82個費用預算科目，62個現(xiàn)金支出預算科目，20個非現(xiàn)金業(yè)務支出事項。醫(yī)院明確員工的具體職責，并結合全面核算與績效管理的相關規(guī)定，深入分析員工的工作內容。最后醫(yī)院員工總數(shù)量界定是1855個（其中多重角色是577個），分別設置歸口部門和預算科室的編審人員、科主任為預算審核人員、護士長或指定人員為編制人員。為歸集人員經費、全面預算提供依據(jù)。

（二）建立全面預算管理體系

QZY醫(yī)院從2015年開始籌備預算前期工作，2021年正式創(chuàng)建了由預算管理組委會、預算責任單位、預算管理單位、院黨委會等共同設立的預算管理組織體系，其職責內容一般是指：

（1）預算管理組委會：主要對公立醫(yī)院年度預算編制方案進行審核，其中，書記、院長擔任主要領導，其他各副院長、總會計師任副主任委員，各預算責任部門負責人任委員。

（2）預算管理辦公室：財務部為醫(yī)院預算管理部門，負責完成本部門預算的編制和上報工作。主要是向預算責任單位確定某一階段的預算目標與具體方案，督促各科室及預算責任單位編撰具體的預算計劃；按照公立醫(yī)院年度發(fā)展計劃的基本要求，促進相關預算責任單位的具體預算方針；整理、編撰公立醫(yī)院的年度預算計劃，然后將其上報給預算管理組委會；結合具體的審核建議，靈活性地優(yōu)化預算方案，并上報職工大會，由此能夠最終編撰出醫(yī)院年度預算計劃。

（3）歸口職責單位：在公立醫(yī)院中個別職能單位負責管理全部與該部門職責相關的資源與業(yè)務進行全面監(jiān)管與控制。按照歸口關系編制資源需求計劃和支出預算。歸口部門管理是為了更好地更合理地使用這些資源，于醫(yī)院中整合各項資源，然后最大化地增強規(guī)模效益，方可盡可能地減少管理成本，如：醫(yī)務部、護理部、財務部、人力資源部、科教部、后勤保障部、設備科等。

（4）預算執(zhí)行機構（績效機構）：預算編撰的基層臨床門診等，編制業(yè)務計劃和資源需求計劃，并嚴格執(zhí)行核定的均次費用。

（5）職工代表大會：最終審議通過醫(yī)院年度預算方案。具體管理組織架構如圖1所示。

圖1 QZY醫(yī)院預算管理組織架構

（三）創(chuàng)建全面預算工作流程

1.加強全面預算編制準備工作管理

制定《全面預算管理與支出控制系統(tǒng)》，并結合醫(yī)院內部的各項資源，對其實施科學配置，然后大大提高預算控制水平，促進財務核算、成本核算和全面核算管理平臺的無縫對接，醫(yī)院還需要創(chuàng)建一個多元化、專業(yè)化、全面化的預算管理機制，確保各項預算工作能夠統(tǒng)一推進[2]。

明確預算系統(tǒng)，其組成一般是指預算科室系統(tǒng)、預算指標系統(tǒng)、預算編審工作者、預算編制步驟等。準備歷史數(shù)據(jù)，包括臨床收入數(shù)據(jù)、臨床工作量數(shù)據(jù)、歸口部門支出數(shù)據(jù)，通過成本系統(tǒng)統(tǒng)計導入近兩年歷史數(shù)據(jù)。布置預算表格，包括科室業(yè)務計劃表（如表1）、院級非業(yè)務收入表、歸口部門費用預算編制表（如表2）。確定編制環(huán)節(jié)：三下兩上，具體預算編制流程圖如圖2所示。

圖2 QZY醫(yī)院預算編制流程圖

表1 QZY醫(yī)院科室業(yè)務計劃表

表2 QZY醫(yī)院歸口部門費用預算編制表

2.加強科室預算編制培訓，落實預算管理工作

為使各歸口部門及預算科室的編審工作者能夠第一時間全面掌握“全面預算管理系統(tǒng)”的實際操作步驟，預算管理辦公室攜系統(tǒng)工程師專門編寫《醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)操作培訓手冊》電子版，并向每個預算科室發(fā)放OA，通過線上進行系統(tǒng)操作培訓，方可大力促進公立醫(yī)院預算管理信息平臺的發(fā)展，注重預算流程管理與控制，塑造一個全員共同參與的積極氛圍，持續(xù)性地提高預算管理效率[3]。結合具體工作要點對業(yè)務科室總結出一些指導建議，第一時間糾正其偏差，確保全面預算方案的逐步推進。

醫(yī)院科室員工對預算的知識認識匱乏，預算指標不清晰。因為疫情原因，沒有組織線下的培訓，除了發(fā)放培訓手冊到網上，對于個別還不清晰的科室，預算管理辦公室組織相關人員到科室進行培訓指導。對各預算指標進行解讀，分析對比以前年度基礎數(shù)據(jù)，思考員工在平時工作中碰到的難題，唯有如此才能夠使所有員工更加積極地參與其中，方可高質量地開展預算管理活動[4]。

3.細分預算支出業(yè)務事項，落實科室責任

從醫(yī)院整體層面到項目預算層面、再到預算科室執(zhí)行層面的績效管理做到目標統(tǒng)一、方向一致[5]。細分醫(yī)院每項業(yè)務的具體事項，包含多少業(yè)務支出項目。QZY醫(yī)院的歸口部門具體分為以下科室：

人力資源部負責醫(yī)院人員、工資情況，包含基本工資、津貼補貼、獎金、績效工資、基本養(yǎng)老保險繳費、職工基本醫(yī)療保險繳費、其它社保繳費、職業(yè)年金繳費、住房公積金、住房改革性補貼、其他工資福利支出等支出項。

醫(yī)務部負責醫(yī)院業(yè)務計劃，包括實際開放床位、門急診人次、每門診人次收入、出院人次、每出院人次收入、出院者平均住院天數(shù)、實際占用總床日數(shù)、每床日平均收費水平、門診住院藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診住院衛(wèi)材收入占門診醫(yī)療收入比重等。

醫(yī)療設備科醫(yī)院衛(wèi)生材料支出及設備器械維修，包括血庫材料、醫(yī)用氣體、影像材料、化驗材料、植入材料、介入器材、放射材料、其他衛(wèi)生材料、專用設備維修（護）費等支出。

財務部負責融資手續(xù)費、利息支出、各項稅費、固定資產折舊費、壞賬損失、其他費用等支出。

藥學部負責醫(yī)院藥品支出，包括西藥支出、中成藥支出、中藥飲片支出。

信息科負責醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件硬件支出、網絡維護費、無形資產攤銷費等。

基建科負責基建項目支出，科教部負責科研教育項目支出。

后勤保障部負責水電費、物業(yè)管理費、辦公用品及后勤物資采購費用、車輛維保費、安保服務費等支出。

黨委辦公室、醫(yī)院辦公室負責辦公費、郵電費、公務接待費、廣告宣傳費、委托業(yè)務費等支出。

4.優(yōu)化預算管理架構，健全全面預算管理流程

切實落實醫(yī)院總預算、歸口預算、科室預算的三級預算管理架構[6]。醫(yī)院全面預算管理過程主要分為三大方面、七個步驟和若干環(huán)節(jié)。預算的編制階段，包含預算編制和預算過程：目標分解、布置預算、科室申報、審查平衡、溝通調整、預算上報、審批下達。預算的執(zhí)行階段，包含預算執(zhí)行和預算調整過程：預算預審、預算審查、預算管理、預算核銷、預算改進等。對于預算考核過程來說，它一般是指預算決策、預算剖析、預算考核、預算報表編撰、預算審批及上報等。預算編制時間節(jié)點表如表3所示。

表3 QZY醫(yī)院預算編制時間節(jié)點表

預算管理辦公室（財務部）整理下發(fā)兩年歷史數(shù)據(jù)、一下全院參考值。歸口部門根據(jù)下一年度工作計劃內容及醫(yī)院發(fā)展方向編報本部門預算；預算科室根據(jù)下一年本科室發(fā)展方向編報科室工作業(yè)務計劃預算。下發(fā)一下數(shù)據(jù)后，預算管理辦公室通知歸口部門和預算科室在規(guī)定時間內編制本部門下一年度預算，編制人員填報后，部門科主任進行審核確認數(shù)據(jù)，提交預算管理辦公室。一上數(shù)據(jù)的編報是最艱難的過程，很多科室并不清楚自己科室以往年度的經濟情況，不知道該做多少預算。這時預算管理辦公室會安排人員給科室做數(shù)據(jù)分析，查詢近兩年的歷史數(shù)據(jù)，結合醫(yī)院的發(fā)展目標，給科室預算編制指導。預算管理辦公室匯總平衡一上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預算二下草案，上報預算管理委員會討論通過，下發(fā)至各歸口、預算科室。歸口部門根據(jù)二下后的數(shù)據(jù)，增加填報說明或支持文件，上報費用預算；預算科室根據(jù)下發(fā)的本科室工作量預算值，合理調整后提交業(yè)務計劃預算。預算管理辦公室匯總平衡二上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預算三下值，上報預算管理委員會，醫(yī)院領導班子審批，并在職工代表大會討論通過，下達至各歸口、預算科室。

二、成效與體會

（一）成效

通過將財務會計、成本會計、預算會計進行全面融合，由此能夠創(chuàng)建一個“會計核算、成本核算和績效考核”完全融合的并軌機制，最大化地加強公立醫(yī)院財務改革管理，方可為實現(xiàn)醫(yī)院的高效運營做鋪墊，實現(xiàn)長效穩(wěn)健發(fā)展發(fā)揮重要作用。

（二）體會

公立醫(yī)院全面預算管理行為既是個挑戰(zhàn)，也是個機遇。醫(yī)院全面預算工作是一項長期而復雜的系統(tǒng)工作，需要全口徑、全過程、全員性、全方位預算?；诘胤秸畷嬻w制改革的背景下，預算制度、預算編撰、預算落實、預算考核等必然會對公立醫(yī)院發(fā)展帶來一定的困難。調動預算執(zhí)行科室對于預算管理的主觀能動性，加強預算管理靈活性，提高預算管理質量，增強管理效果，大大提高資金使用效益。各公立醫(yī)院應將全面預算管理體系搭建和政府會計改革有機結合，從預算維度提前思量、整體看待信息化建設需求，將預算管理和醫(yī)院業(yè)務需求進行全面融合，并與公立醫(yī)院的經營活動相對接，由預算至報銷、由報銷至會計、由會計至成本核算，創(chuàng)建政府會計體制下的公立醫(yī)院全面預算管理信息平臺，確保醫(yī)院的各項管理工作能夠高質量地開展下去[7]。

結語

全面預算管理越來越被重視，醫(yī)院把它視為健全醫(yī)院內部約束機制、規(guī)范醫(yī)院財務管理的重要手段，通過預算工作，可以幫助醫(yī)院管理層明確當前的運營態(tài)勢、整合資源，為醫(yī)院決策提供科學合理依據(jù)，為戰(zhàn)略目標和運營目標的實現(xiàn)提供重要途徑，助力醫(yī)院落實戰(zhàn)略目標、優(yōu)化資源配置、管控經營風險、提升管理水平。