林 漓 尹瑞顏 高伶嬌 李瑞慶

1.廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東江門(mén) 529000；2.廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院電生理科，廣東江門(mén) 529000

急性心肌梗死是致殘率高，早期容易突然死亡的臨床常見(jiàn)的胸痛急癥。其療效及預(yù)后具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性[1]，最關(guān)鍵的診療手段是盡早確診，在發(fā)病后120 min 黃金救治時(shí)間內(nèi)盡快實(shí)施急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù) （percutaneous coronary intervention，PCI）[胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求入門(mén)到導(dǎo)絲通過(guò)（door to wire passage，D-to-W）時(shí)間＜90 min]早期及時(shí)進(jìn)行再灌注治療開(kāi)通堵塞的心臟血管[2]。胸痛中心是一個(gè)專(zhuān)門(mén)為急性胸痛患者提供的快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)，是一種全新的工作模式，注重流程的管理[3]。目前，胸痛中心制訂了非創(chuàng)傷性急性胸痛患者的診治流程，缺乏系統(tǒng)的護(hù)理體系和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程[4]。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者急救護(hù)理流程，挽救瀕死和垂危的急性心肌梗死患者已經(jīng)成為胸痛中心護(hù)理研究的重點(diǎn)[5]。江門(mén)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本院”）于2017年12月已通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心初次認(rèn)證。本研究選取本院心血管內(nèi)科STEMI 患者作為研究對(duì)象，通過(guò)在實(shí)施胸痛中心常規(guī)救治流程的基礎(chǔ)上改進(jìn)優(yōu)化心血管內(nèi)科入院處理流程，旨在探討減少STEMI患者的漏診誤診和診療過(guò)程的延誤，提高救治效率及成功率，使患者滿(mǎn)意、家屬放心，為制訂標(biāo)準(zhǔn)化入院護(hù)理流程持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管內(nèi)科收治的STEMI 患者178 例作為研究對(duì)象，選取2018年7月至2019年6月收治的108 例患者作為對(duì)照組，2020年7月至2021年6月收治的70 例患者作為觀察組。對(duì)照組中，男90 例，女18 例；年齡39～86 歲，平均（63.98±11.43）歲；觀察組中，男58 例，女12 例；年齡42～85 歲，平均（63.09±11.84）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均為首次發(fā)病、發(fā)病時(shí)間＜12 h；③患者同意接受急診PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非ST 段抬高型心肌梗死者；②STEMI 合并主動(dòng)脈夾層者；③確診STEMI 后患者知情同意時(shí)間延誤，需反復(fù)溝通才接受急診PCI 治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：20200220-12）；患者及家屬均知情同意，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組STEMI 患者均通過(guò)首份心電圖或復(fù)查心電圖確診后啟動(dòng)STEMI 救治流程實(shí)施急診PCI 治療。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 （1）對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的入院處理流程。胸痛患者來(lái)院→護(hù)士接診→心內(nèi)科值班醫(yī)生診治→辦理入院手續(xù)→護(hù)士安排床位→測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓→醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑→醫(yī)生隨機(jī)一個(gè)時(shí)間行入院常規(guī)心電圖檢查→確診STEMI，且發(fā)病時(shí)間＜12 h→啟動(dòng)STEMI 急救流程。

（2）觀察組患者實(shí)施優(yōu)化的入院處理流程。胸痛、胸悶、氣促、心悸、惡心嘔吐等可疑心肌缺血癥狀患者來(lái)院→護(hù)士接診即測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，確認(rèn)患者的生命體征穩(wěn)定后，入院10 min 內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（無(wú)需醫(yī)囑），如果可疑下壁或正后壁心肌缺血和心肌梗死患者，常規(guī)做18 導(dǎo)聯(lián)心電圖（V3R、V4R、V5R）和正后壁（V7、V8、V9）來(lái)提高各個(gè)部位心肌梗死的診斷率→10 min 內(nèi)報(bào)告心內(nèi)科值班醫(yī)生閱讀心電圖→確診STEMI，且發(fā)病時(shí)間＜12 h→啟動(dòng)STEMI急救流程后補(bǔ)辦理入院手續(xù)。

胸痛中心既是一個(gè)胸痛患者救治的技術(shù)平臺(tái)，也是一個(gè)管理的平臺(tái)[7]。本研究首先組建項(xiàng)目小組，胸痛中心技術(shù)總監(jiān)、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、電生理科醫(yī)生、心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士、高年資護(hù)士為項(xiàng)目組成員，項(xiàng)目小組在技術(shù)總監(jiān)和護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)。電生理科醫(yī)生負(fù)責(zé)心電圖理論知識(shí)和操作培訓(xùn)，護(hù)士組員負(fù)責(zé)流程的實(shí)施，使用本院胸痛中心診療時(shí)間記錄表進(jìn)行STEMI 患者的診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人收集所有資料匯總轉(zhuǎn)錄在本院胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)，項(xiàng)目小組成員各司其職、相互配合，沿用PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理模式按如下步驟進(jìn)行流程優(yōu)化[8]。

①計(jì)劃（P）階段。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段：通過(guò)對(duì)2018年7月至2019年6月本院胸痛中心26 例D-to-W 時(shí)間延誤的STEMI 患者進(jìn)行病例分析，發(fā)現(xiàn)其中7 例（26.92%）問(wèn)題病例D-to-W 時(shí)間延誤的原因是對(duì)從門(mén)診、心內(nèi)科病房、熟人看病等入口來(lái)的以氣促、心悸、惡心嘔吐等非胸痛癥狀[9]來(lái)診的患者和預(yù)約再入院患者，在首次醫(yī)療接觸后獲得院內(nèi)首份心電圖的時(shí)間超過(guò)10 min；或?qū)募痹\途徑入院已完成首份心電圖結(jié)果無(wú)異常的胸痛患者，未能及時(shí)復(fù)查心電圖把STEMI患者快速鑒別出來(lái)，導(dǎo)致相應(yīng)病例院內(nèi)的診療過(guò)程延誤。分析原因階段：本院現(xiàn)用急性胸痛救治流程的首次醫(yī)療接觸點(diǎn)及院內(nèi)綠色通道的起點(diǎn)只關(guān)注到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急診科和院內(nèi)相關(guān)科室，導(dǎo)致胸痛中心實(shí)際運(yùn)行中心血管內(nèi)科的首次醫(yī)療接觸環(huán)節(jié)被疏忽，未能在胸痛中心救治流程覆蓋范圍內(nèi)[10]。項(xiàng)目小組計(jì)劃對(duì)心血管內(nèi)科患者入院處理流程進(jìn)行優(yōu)化，解決STEMI患者D-to-W 時(shí)間延誤問(wèn)題。

②實(shí)施（D）階段。制訂和實(shí)施優(yōu)化的入院處理流程，解決胸痛中心急性心肌梗塞患者救治流程中存在的問(wèn)題。項(xiàng)目小組制訂優(yōu)化的入院處理流程后進(jìn)行心血管內(nèi)科護(hù)士全員培訓(xùn)，在熟悉胸痛患者時(shí)間管理要求和本院胸痛患者總體救治流程的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)優(yōu)化的入院處理流程。使大家認(rèn)識(shí)到院內(nèi)綠色通道是急性胸痛患者區(qū)域協(xié)同救治體系中的基礎(chǔ)工作和核心內(nèi)容，增強(qiáng)獲得院內(nèi)首份心電圖的時(shí)間緊迫感和責(zé)任心。優(yōu)化的入院處理流程比常規(guī)的入院處理流程的實(shí)施對(duì)象由胸痛胸悶患者擴(kuò)大到了可疑心肌缺血癥狀患者，關(guān)注STEMI 患者的胸痛胸悶典型癥狀外，也注意到不典型疼痛癥狀患者的快速病情評(píng)估和篩查，心電圖檢查時(shí)間前移至入院10 min 內(nèi)。請(qǐng)電生理科醫(yī)生加強(qiáng)護(hù)士心電圖機(jī)器使用與心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、重點(diǎn)是急性心肌梗死心電圖判斷能力的培訓(xùn)。因?yàn)榛颊甙l(fā)病時(shí)的心電圖更有診斷意義，護(hù)士是首先且最頻繁接觸患者的人員[11]，查看到患者感到胸悶、心悸、胸痛或腹痛、牙痛等可疑心肌缺血癥狀[12-13]的時(shí)候，第一要?jiǎng)?wù)不是去找醫(yī)生。而是確認(rèn)患者生命體征尚穩(wěn)定時(shí)就近立刻在患者發(fā)病時(shí)捕捉一份有確診價(jià)值的心電圖再報(bào)告醫(yī)生，觀察心臟電活動(dòng)改變，做到心電圖當(dāng)場(chǎng)捕捉[14]。啟用急性胸痛患者診療時(shí)間記錄表，做好首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間和完成首份心電圖至確診時(shí)間記錄，具體到分鐘。實(shí)施觀察組優(yōu)化流程時(shí)剔除核對(duì)核酸檢測(cè)結(jié)果環(huán)節(jié)時(shí)間作為首次醫(yī)療接觸時(shí)間，將患者入院后10 min 內(nèi)完成院內(nèi)首份心電圖，接著10 min 內(nèi)報(bào)告醫(yī)生閱讀心電圖進(jìn)行確診這兩步，嚴(yán)格時(shí)間量化和行為標(biāo)配。明確了護(hù)士在胸痛患者入院流程中的崗位職責(zé)，有效保證責(zé)任到位，確保醫(yī)護(hù)快速同步配合和反應(yīng)，救治團(tuán)隊(duì)隨時(shí)處于有效的應(yīng)急狀態(tài)[15]。

③檢查（C）和處理（A）階段。護(hù)士本身就是流程的執(zhí)行者和觀察者，本研究實(shí)施階段結(jié)束后在本院胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)提取108 例對(duì)照組和70 例觀察組STEMI 患者的首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間、完成首份心電圖至確診時(shí)間、STEMI 患者急診PCI 的D-to-W 時(shí)間進(jìn)行分析，項(xiàng)目組全體成員通過(guò)胸痛中心每季度的典型病例討論會(huì)和質(zhì)量分析會(huì)總結(jié)對(duì)照組與觀察組的診療時(shí)間和救治效果，檢驗(yàn)確認(rèn)實(shí)踐效果，把現(xiàn)存的個(gè)別患者獲取肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間延遲這一未解決的問(wèn)題提出改進(jìn)措施進(jìn)入下一循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)，把可以解決STEMI 患者救治時(shí)間延誤問(wèn)題的優(yōu)化的入院處理流程，作為本院心血管內(nèi)科的標(biāo)準(zhǔn)化入院流程長(zhǎng)期應(yīng)用到胸痛中心的規(guī)范運(yùn)行中去。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間、完成首份心電圖至確診時(shí)間、STEMI 患者急診PCI 的D-to-W 時(shí)間?；颊咿k理出院時(shí)分別給兩組患者發(fā)放本院自制的住院患者護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷由5 個(gè)因子10 個(gè)條目組成，總Cronbach's α 系數(shù)為0.868，護(hù)理服務(wù)、出院指導(dǎo)、相關(guān)服務(wù)、醫(yī)生診療及后勤保障5 個(gè)因子的Cronbach's α 分別為0.834、0.804、0.699、0.755 及0.354，問(wèn)卷整體滿(mǎn)意度滿(mǎn)分為100 分，≥90 分為十分滿(mǎn)意，80～89 分為滿(mǎn)意，60～79 分為一般，＜60 分為不滿(mǎn)意，出院指導(dǎo)條目中的問(wèn)題“出院手續(xù)是否復(fù)雜？”等，如果患者自己不了解，可由家屬代為回答，該問(wèn)卷有較好的信效度及可行性。兩組患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷回收率均為100%。滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意＋滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況的比較

觀察組首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間、完成首份心電圖至確診時(shí)間、D-to-W 時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況比較（min，±s）

表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況比較（min，±s）

注 D-to-W：入門(mén)到導(dǎo)絲通過(guò)

組別 例數(shù) 首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間完成首份心電圖至確診時(shí)間D-to-W時(shí)間觀察組對(duì)照組t 值P 值70 108 5.6±0.3 6.6±0.3 1.985 0.049 6.6±0.6 17.2±1.1 7.089＜0.001 82.9±3.7 95.3±2.6 2.835 0.005

2.2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度的比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較（例）

3 討論

急性心肌梗死患者發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，如錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)死亡率極高[16]。STEMI 患者療效取決于患者癥狀發(fā)作至血管開(kāi)通的時(shí)間，1 h 內(nèi)成功再灌注患者死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌壞死的發(fā)生；而6 h 內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6%[17]。快速診斷是實(shí)施正確治療的基礎(chǔ)，心電圖是早期及時(shí)診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵指標(biāo)，實(shí)施優(yōu)化的入院處理流程可盡快評(píng)估患者生命體征、及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查讓急性心肌梗死患者盡早確診實(shí)施急診PCI 治療，拯救瀕死的心肌，挽救患者的生命，優(yōu)化的入院處理流程可縮短STEMI 患者的救治時(shí)間。

優(yōu)化的入院處理流程可持續(xù)改進(jìn)急性心肌梗死患者的救治效率。近年來(lái)，有不少護(hù)理先驅(qū)對(duì)院前、急診科STEMI 患者急救護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，本研究基于此類(lèi)研究進(jìn)行院內(nèi)綠色通道護(hù)理流程優(yōu)化[18-19]。由于胸痛病因多元化、個(gè)體化對(duì)胸痛敏感性不一，就診時(shí)胸痛患者表現(xiàn)可以從危重狀態(tài)到類(lèi)似正常人，容易漏診、誤診、耽誤最佳救治時(shí)機(jī)。本項(xiàng)目沿用PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理模式，保證胸痛患者經(jīng)過(guò)院前、門(mén)急診環(huán)節(jié)或本院其他科室等各種途徑到達(dá)心血管內(nèi)科，依然有病情快速評(píng)估優(yōu)先權(quán)。盡快在入院患者中識(shí)別出急性心肌梗死患者盡早啟動(dòng)規(guī)范化救治，改善患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組STEMI 患者的首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間、完成首份心電圖至確診時(shí)間、D-to-W 時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

優(yōu)化的入院處理流程可改善STEMI 患者的救治效果。STEMI 患者的搶救成功不僅取決于手術(shù)者，更取決于PCI 實(shí)施的時(shí)間[20]，時(shí)間就是最好的“藥”。優(yōu)化流程補(bǔ)充完善了常規(guī)流程容易延誤STEMI 患者確診時(shí)間的缺陷，實(shí)施以來(lái)獲得了良好的效果[21]。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05），為規(guī)范本院心血管內(nèi)科的標(biāo)準(zhǔn)化入院流程提供了實(shí)踐證據(jù)。

綜上所述，由于研究項(xiàng)目的局限性，對(duì)于肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間、急性心梗患者急救總時(shí)間等資料收集不全，所以在今后的研究中，可進(jìn)一步完善STEMI 患者救治流程，為STEMI 患者的規(guī)范快速救治提供更多依據(jù)和有效方法。對(duì)于STEMI 患者，優(yōu)化心血管內(nèi)科入院處理流程縮短的是STEMI 患者的救治時(shí)間，延長(zhǎng)的是STEMI 患者較高質(zhì)量的生命，值得臨床推廣應(yīng)用。