徐達津 諶婷婷 劉 飛 鄧雯雯 曾文革 郭 艷

江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江西南昌 330003

甲狀腺結節(jié)在內(nèi)分泌臨床上較為多見，一般在體檢時候被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)，均以囊性結節(jié)為主，但是仍有5%～10%的可能發(fā)展為甲狀腺癌，且多數(shù)患者并未呈現(xiàn)明顯臨床癥狀，使得該類疾病容易在臨床上被患者忽視[1]。影像學是當前檢查該類疾病的重要手段，而超聲有利于更進一步幫助臨床醫(yī)師增加對腫瘤的了解，可對其良惡性質(zhì)進行鑒別。當前臨床針對甲狀腺囊性結界的治療主要包括藥物、介入及手術治療，傳統(tǒng)手術盡管有明顯療效，但是手術本身對患者有創(chuàng)傷，且影響患者術后美觀，介入治療逐漸發(fā)展使得其擁有與手術相當?shù)寞熜В曇龑陆槿胫委煂τ谠擃惣膊】赡艽嬖诟玫男Ч鸞2]。中西醫(yī)結合是當前臨床治療的重要方式，當前應對甲狀腺囊性結節(jié)的主要中醫(yī)治療方式包括中藥內(nèi)服及中藥外敷，能帶來良好的臨床療效，通過超聲引導的介入治療聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷對該類患者進行治療可能獲取更高價值[3]?；诖耍狙芯繉Τ曇龑У牟煌槿敕绞铰?lián)合中藥內(nèi)服外敷的治療效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月在江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的60 例甲狀腺囊性結節(jié)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30 例。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡33～60 歲，平均（48.65±4.32）歲；單發(fā)結節(jié)20 例，多發(fā)結節(jié)10 例；囊腔體積6～40 ml，平均（22.15±4.35）ml；對照組中，男16 例，女14 例；年齡33～57 歲，平均（47.65±4.29）歲；單發(fā)結節(jié)18 例，多發(fā)結節(jié)12 例；囊腔體積6～39 ml，平均（22.01±4.29）ml。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審核并在獲得批準后實行（倫理批號：2020-01），且均獲得患者知情同意。納入標準：①甲狀腺超聲檢查證實為囊性病變，且被證實無惡性征象[4]；②33～60 歲；③同意采取介入治療并簽字。排除標準：①對本次研究采用藥物存在明顯禁忌證；②雙側或病灶對側聲帶功能異常；③超聲檢查分級在TIRADS-4 類以上或惡性病變；④不能耐受微波消融。

1.2 方法

1.2.1 中藥內(nèi)服外敷 兩組患者均采取中藥內(nèi)服外敷方式進行治療，內(nèi)服中藥組方以生牡蠣30 g，海藻、昆布、浙貝母、夏枯草各15 g，土鱉蟲10 g 為基礎方，隨證加減，每天一劑，以1 個月為1 個療程，連續(xù)治療3個療程；外敷消癭方包括雷公藤、夏枯草、白芥子、蒲公英、貓爪草、三棱各10 g，川芎、莪術各6 g，冰片3 g，研磨成粉并由麻油調(diào)制為糊狀后外敷于甲狀腺，療程與上述相同。

1.2.2 對照組 對照組采用超聲引導下微波消融治療聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷，術前以仰臥體位方式由醫(yī)生在彩超引導下對甲狀腺結節(jié)及病變區(qū)域位置進行，實行手術時將患者肩部墊高，暴露頸部，在結節(jié)周圍注射0.9%生理鹽水15 ml 以形成隔離帶，然后在穿刺點使用尖刀作1 mm 切口，在超聲引導下進行微波消融。

1.2.3 觀察組 觀察組采用超聲引導下聚桂醇注射硬化介入治療聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷，術前超聲探查方式與對照組相同，在確立最佳進針點后進行手術，患者平臥位并采用2%利多卡因浸潤麻醉，使得患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣并完成穿刺，并對囊腔內(nèi)囊液進行抽?。蝗绻乙狠^為黏稠，可注入等量生理鹽水進行沖洗，經(jīng)聲像圖顯示囊液抽盡后，對聚桂醇進行緩慢注入，一般注入抽出囊液的1/3～1/2 的用量，動態(tài)觀察藥物在囊腔內(nèi)彌散情況并緩慢拔針，拔針后平臥休息，觀察1 h。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組臨床療效、甲狀腺功能及不良反應。①臨床療效： 在末次隨訪時對患者治療效果進行評價，當患者自覺癥狀消失，且影像學證實無囊腫為痊愈；當患者自覺癥狀減輕，且影像學顯示囊腫體積較之前縮減50%及以上為有效；當患者自覺癥狀減輕，但影像學顯示囊腫體積較之前縮減50%以內(nèi)為顯效；當患者自覺癥狀無變化或加重，且囊腫體積經(jīng)影像學顯示無變化或變大時則表明無效?？傆行?（治愈＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②隨訪指標：術后3、6、12個月定期門診隨訪，通過彩超檢查評估囊腔的大小變化，囊腔體積=（長×寬×高）×π/6；同時，隨訪期間通過采集患者靜脈血送至檢驗科進行實驗室檢查，比較兩組患者甲狀腺功能五項[游離甲狀腺素3（free thyroxine 3，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素4 （free thyroxine 4，F(xiàn)T4）、三碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine 3，T3）、四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine 4，T4）、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）]的水平變化情況。③不良反應：對兩組治療期間不良反應發(fā)生情況進行評價，主要包括疼痛（以患者是否能夠耐受為標準進行評判）、面紅、心慌（心跳加快，超出正常范圍）、嘔吐、呼吸困難（需要采取輔助呼吸方式）、休克（意識不清、血壓驟降）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組術后甲狀腺大小及功能指標的比較

術后3、6、12 個月，兩組FT3、FT4、T3、T4、TSH 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后6、12個月的甲狀腺囊腔體積小于術后3 個月，術后12 個月的囊腔體積小于術后6 個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3、6、12 個月囊腔體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后甲狀腺大小及功能指標的比較（±s）

表2 兩組術后甲狀腺大小及功能指標的比較（±s）

注 與本組術后3 個月比較，aP＜0.05；與本組術后6 個月比較，bP＜0.05；FT3：游離甲狀腺素3；FT4：游離甲狀腺素4；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：四碘甲狀腺原氨酸；TSH：促甲狀腺激素

組別 囊腔體積（ml）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值FT3（pmol/L）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值4.56±0.76 5.41±0.68 4.565＜0.001 2.34±0.46a 2.89±0.38a 5.049＜0.001 0.88±0.21ab 1.34±0.22ab 8.284＜0.001 370.858 579.62＜0.001＜0.001 4.46±0.67 4.52±0.71 0.337 0.738 4.58±0.71 4.60±0.65 0.114 0.910 4.54±0.72 4.59±0.58 0.296 0.077 0.228 0.135 0.796 0.874組別 FT4（pmol/L）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值16.58±3.18 16.79±3.35 0.249 0.804 16.35±2.98 16.55±2.26 0.293 0.771 16.27±3.11 16.48±3.09 0.262 0.794 0.081 0.092 0.922 0.912 T3（nmol/L）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值2.86±0.34 2.81±0.45 0.486 0.629 2.71±0.42 2.65±0.43 0.547 0.587 2.83±0.33 2.80±0.35 0.342 0.734 1.414 1.418 0.249 0.248組別 T4（nmol/L）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值TSH（mU/L）術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值95.32±17.56 95.46±16.85 0.032 0.975 96.77±15.85 95.32±14.38 0.371 0.712 97.15±15.63 96.75±13.85 0.105 0.917 0.104 0.082 0.901 0.921 3.27±0.42 3.31±0.38 0.387 0.7 3.35±0.44 3.34±0.37 0.095 0.924 3.27±0.31 3.33±0.38 0.67 0.505 0.412 0.049 0.664 0.952

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

中醫(yī)學盡管沒有關于甲狀腺結節(jié)的記載，但根據(jù)其臨床癥狀，可將其納入癭病范疇，提倡通過疏肝健脾、化瘀活血來完成治療[6-7]。超聲引導下介入治療對甲狀腺功能影響小、美觀、恢復快，故而在臨床應用逐漸變廣，而中醫(yī)診治對于改善患者癥狀、縮小甲狀腺結節(jié)、預防復發(fā)方面有良好效果[8]。故而可通過兩者結合而實現(xiàn)該病的治療。

本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示超聲引導下硬化介入治療對于改善患者臨床癥狀有更好的療效。硬化介入治療主要是將硬化劑注入甲狀腺囊腔內(nèi)，從而使得囊腫壁出現(xiàn)無菌性壞死，使得囊液的生成被阻滯，增加囊壁粘連、纖維化、囊腔閉塞發(fā)生率，從而達到實現(xiàn)治療效果，聚桂醇具有良好的起泡性，在減少過敏反應的同時對囊腔產(chǎn)生硬化作用，從而加快囊腔的壞死，同時配合中藥內(nèi)服外敷，實現(xiàn)解郁散結、行氣活血的功效，從而提高治療效果[9-10]。

兩組患者術后6、12 個月的甲狀腺囊腔體積小于術后3 個月，術后12 個月的囊腔體積小于術后6 個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3、6、12個月囊腔體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示超聲引導的不同介入方式不會對甲狀腺功能產(chǎn)生明顯影響，且有利于囊腔的降低。內(nèi)服中藥中的海藻、夏枯草、昆布、生牡蠣性寒，其功效為消痰軟堅散結，根據(jù)患者不同癥狀進行隨證加減，從而實現(xiàn)對于腫塊的消散，具有抑制血小板聚集和黏附的作用[11]。而所用外敷消癭方具有行氣活血、化痰散結之校，共同作用于甲狀腺結節(jié)，從而使囊腔體積明顯減小，但較少對甲狀腺功能產(chǎn)生影響[12]。

本研究結果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示超聲引導下硬化介入治療有利于減輕不良反應。聚桂醇屬于國家級新藥，作為一種新型硬化劑，和同等劑量的液體硬化劑相比可治療更多病灶，且不會明顯增加機體強烈刺激性反應，故而安全性良好[13-18]。

此外，與其他同類型研究相比，本研究沒有局限于方法聯(lián)合使用的比較，主要通過對各種方法進行綜合性使用，對不同方法相應的指標進行觀察和分析，因而更有利于突出聚桂醇作為介入治療藥物的使用價值，為以后臨床研究中西醫(yī)綜合性介入治療方式的使用提供新思路。

綜上所述，超聲引導下硬化介入治療聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷對于提高甲狀腺囊性結節(jié)治療效果有較高價值，且不會對甲狀腺功能產(chǎn)生影響，安全性良好，值得臨床推廣。