曾華麗 朱劍斌 姜閩英

南平市第一醫(yī)院麻醉科，福建南平 353100

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)操作的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為了當(dāng)前臨床工作中用于治療各類膝關(guān)節(jié)疾病的主要方式，在既往臨床工作中，實施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時所采取的常規(guī)麻醉方法以腰麻-腰硬聯(lián)合麻醉為主，但在隨后大量的工作經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，此類麻醉操作非常容易對血流動力學(xué)指標(biāo)帶來不良影響，且因術(shù)中患者清醒，即使麻醉效果完善也難免導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理[1]。超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻作為一種近期較為常用的聯(lián)合麻醉方法，不僅可滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，避免患者因恐懼產(chǎn)生的不良影響，還可為術(shù)后恢復(fù)提供可能，不過當(dāng)前臨床工作中應(yīng)用的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻術(shù)中因鎮(zhèn)痛完善，全麻深度相對過深，血流動力學(xué)波動較大[2]。而艾司氯胺酮作為一種具有較強麻醉及鎮(zhèn)痛效果的手性環(huán)己酮，可通過對N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體產(chǎn)生較強的阻滯作用而發(fā)揮麻醉效果，同時還具有擬交感神經(jīng)作用，能導(dǎo)致心率和血壓升高，反而增加血流動力學(xué)平穩(wěn)[3]?，F(xiàn)南平市第一醫(yī)院就艾司氯胺酮聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡喉罩全麻手術(shù)中應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在獲得更好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年5月南平市第一醫(yī)院自收治的72 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各36 例，對照組中，男20 例，女16 例；年齡46～70 歲，平均（59.25±4.12）歲；體重48～83 kg，平均（60.25±4.20）kg；手術(shù)時間52～86 min，平均（63.25±4.88）min。觀察組中，男19 例，女17 例；年齡45～72 歲，平均（59.38±4.24）歲；體重50～88 kg，平均（62.74±4.64）kg；手術(shù)時間50～90 min，平均（62.34±4.74）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)過南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：NPSY202207003）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)[4]；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對試驗藥物或術(shù)中用藥過敏者；②合并重要臟器功能障礙或者損傷者；③合并下肢損傷或者畸形者、血液系統(tǒng)疾病者；④患有精神性疾病或有語言交流障礙者；⑤經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥；⑥臨床資料缺失者。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均接受了相關(guān)檢查，并在進(jìn)入到手術(shù)室之后對其血壓、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）以及血氧飽和度等基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

對照組采用超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯起效后喉罩全麻，具體操作方法如下。在術(shù)前建立靜脈通道，向其中輸入400～550 ml 乳酸格林液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20033783，生產(chǎn)批號：20190322，規(guī)格：500 ml）后進(jìn)行麻醉處理。幫助患者擺放仰臥位，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，兩組均給予超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯，方法：使用高頻超聲探頭平行患肢腹股溝韌帶放置在腹股溝上，由此獲得股神經(jīng)的橫截面超聲圖像。在股動脈的外側(cè)，能夠觀察到回升稍高的類似梭形的股神經(jīng)截面。采用平面內(nèi)技術(shù)，使用0.5%的羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336，生產(chǎn)批號：20190412，規(guī)格：10 ml∶100 mg）20 ml 注射在股神經(jīng)界面周圍，由此完成股神經(jīng)阻滯。之后給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031071，生產(chǎn)批號：20190530，規(guī)格：5 ml∶5 mg）2 mg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20170305，生產(chǎn)批號：20190423，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)批號：20190711，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203700，生產(chǎn)批號：20190820，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，插入喉罩后行機械通氣。后以1%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，進(jìn)口藥品注冊證號：H20160431，生產(chǎn)批號：20190422，規(guī)格：120 ml）吸入，丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)批號：20190312，規(guī)格：1 mg）持續(xù)泵注，劑量分別為2～4 mg/（kg·h）、0.1 μg/（kg·min）。

觀察組在完成股神經(jīng)阻滯起效后，給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193336，生產(chǎn)批號：20190611，規(guī)格：2 ml∶50 mg），注射劑量為0.5 mg/kg，靜脈注射，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）、術(shù)中探查（T3）、手術(shù)結(jié)束后（T4）的HR、MAP；②比較兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間；③比較兩組患者術(shù)后拔管即刻及術(shù)后0.5、8、24 h 的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，采用一條長度為10 cm 的游動卡尺，上面有10個刻度，分別在兩端刻有0 分及10 分，得分越高，表示患者的疼痛越嚴(yán)重[5]；④比較兩組患者的圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動譫妄、頭痛頭暈、蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期HP 及MAP 的變化

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的HP 及MAP 時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組T0時的HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4的HR 高于對照組，T1、T2、T3的MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。組內(nèi)比較，對照組T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；觀察組僅T3的MAP 低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的體征更穩(wěn)定（表1～2）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期HR 的變化（次/min，±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期HR 的變化（次/min，±s）

注 與對照組比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05；HR：心率

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組觀察組F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 70.25±7.54 71.02±6.58 62.36±6.21b 71.29±5.54a 62.43±6.54b 72.33±6.20a 5.339，＜0.001 11.694，＜0.001 9.668，＜0.001 63.52±7.21b 72.98±5.70a 67.20±5.41b 71.77±6.14a

2.2 兩組患者感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間的比較

兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期MAP 的變化（mmHg，±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期MAP 的變化（mmHg，±s）

注 與對照組比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05；MAP：平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組觀察組F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 91.36±6.25 91.58±5.98 83.26±5.14b 90.61±6.23a 81.69±5.69b 89.74±5.98a 6.214，＜0.001 13.225，＜0.001 15.668，＜0.001 80.56±6.25b 88.68±6.10ab 88.74±5.98 89.64±5.74

表3 兩組患者感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間的比較（min，±s）

表3 兩組患者感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間的比較（min，±s）

組別 例數(shù) 感覺阻滯持續(xù)時間 運動阻滯持續(xù)時間對照組觀察組t 值P 值36 36 211.69±12.54 206.60±14.26 1.608 0.112 185.25±71.33 180.69±80.27 0.255 0.800

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VAS 評分時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組術(shù)后拔管即刻、術(shù)后0.5、8 h 的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，觀察組術(shù)后0.5、8 h 的VAS評分高于術(shù)后拔管即刻，術(shù)后24 h 的VAS 評分低于術(shù)后拔管即刻；對照組術(shù)后0.5、8 h 的VAS 評分高于術(shù)后拔管即刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后拔管即刻比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 術(shù)后拔管即刻 術(shù)后0.5 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h對照組觀察組t 值P 值F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 1.25±0.52 0.83±0.24 4.400＜0.001 2.42±0.68a 1.31±0.55a 7.615＜0.001 3.39±0.88a 2.15±0.73a 6.507＜0.001 1.10±0.51a 1.12±0.58 0.155 0.877 22.366，＜0.001 15.984，＜0.001 12.636，＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)不斷進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為了較為常見的一種下肢手術(shù)類型[6-8]。有研究報道指出[9]，對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者而言，實施椎管內(nèi)麻醉容易存在較高的凝血功能障礙、骨質(zhì)增生以及脊柱畸形等并發(fā)癥風(fēng)險，且有部分患者存在著感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致穿刺失敗無法成功置管，這也使得此類麻醉方法的應(yīng)用受到了限制。而與傳統(tǒng)的盲探穿刺技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍較廣，麻醉成功率也較高，同時能夠為患者提供可視化的解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，血流動力學(xué)也較為穩(wěn)定[10]。同時有研究報道指出，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用不容易對患者的循環(huán)系統(tǒng)所造成的影響相對較小[11]。當(dāng)人們對舒適化醫(yī)療要求的提高，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻，既能提供完善鎮(zhèn)痛，又能消除患者恐懼心理，是個很好的麻醉方式，但是往往因血流動力學(xué)波動較大，而受到一定限制[12-13]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體（相較氯胺酮），是當(dāng)前臨床工作中一類新型麻醉藥物，其麻醉作用機制在于在進(jìn)入人體后可對突觸前的阿片受體產(chǎn)生抑制作用，由此抑制遞質(zhì)的釋放，同時對突觸后的NMDA受體進(jìn)行阻滯，由此減弱中樞敏感化的作用[14-15]。為此可以認(rèn)為，通過采用艾司氯胺酮麻醉不僅可發(fā)揮較強的抗痛覺敏感以及抗阿片類藥物耐受的作用，同時保證了術(shù)后疼痛程度較低，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用[16]。另外，艾司氯胺酮的擬交感神經(jīng)作用，使術(shù)中心率和血壓升高，增加了血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[17]。在本研究就艾司氯胺酮聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡喉罩全麻手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行觀察，可見，在加用了艾司氯胺酮后，在觀察圍手術(shù)期指標(biāo)上可見，觀察組T1、T2、T3、T4的HR 高于對照組，T1、T2、T3的MAP 高于對照組（P＜0.05）。且對照組T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；觀察組僅T3的MAP 低于T0（P＜0.05）。提示加用了艾司氯胺酮后圍手術(shù)期HR 及MAP 指標(biāo)更加平穩(wěn)。

同時，在疼痛程度上，觀察組患者術(shù)后拔管即刻、術(shù)后0.5、8 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯中加用艾司氯胺酮可獲得更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且起效速度也較快[18]。另外，有研究報道指出[19]，艾司氯胺酮本身藥物代謝速度較快，機體對此類藥物的消除速度也較快，在麻醉期間所產(chǎn)生的不良反應(yīng)通常與氯胺酮類似，不過由于艾司氯胺酮本身的生物利用率更高，且與NMDA 受體的親和力與氯胺酮相比在2 倍以上，因此，其不良反應(yīng)風(fēng)險也相對較低。在本次結(jié)果中，兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娂佑昧税韭劝吠蟛⑽丛黾硬涣挤磻?yīng)，安全性較高，未能對感覺阻滯及運動阻滯的持續(xù)時間造成不良影響，與既往報道基本一致[20]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯喉罩全麻中加用艾司氯胺酮應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可保證更加平穩(wěn)的血流動力學(xué)，且術(shù)后疼痛程度較低，不會增加圍手術(shù)期不良反應(yīng)，安全性更高。