黎瑤瑤 黎達(dá)鋒 曾秋谷 岑相如 楊華俊

廣東省陽江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東陽江 529500

胸腔鏡手術(shù)在胸科手術(shù)中雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但麻醉方式的選擇也同樣占據(jù)重要位置。雙腔支氣管插管的操作比較困難，且損傷較大，容易增加術(shù)后并發(fā)癥[1-3]。且對(duì)于一些心肺功能差的患者存在術(shù)后蘇醒的延遲、呼吸困難的情況，為了進(jìn)一步改善患者術(shù)后的預(yù)后效果，降低相關(guān)并發(fā)癥，尋找更為舒適安全的麻醉方式十分必要。喉罩的侵入性小，且操作簡單，可快速地建立起人工氣道，為麻醉的安全提供可靠的保障[4-5]。基于此，本研究在胸腔鏡手術(shù)中采取保留自主呼吸下喉罩靜吸復(fù)合麻醉，分析具體臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2022年1月陽江市人民醫(yī)院收治的80 例行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組各40 例。對(duì)照組中，男26 例，女14 例；年齡18～70歲，平均（47.36±5.72）歲；胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)18 例，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)10 例，胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)3 例，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)9 例。觀察組中，男27 例，女13 例；年齡18～70 歲，平均（47.32±5.68）歲；胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)19 例，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)9 例，胸腔鏡胸膜活檢4 例，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲，無咽喉狹窄，無合并嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者具有治療內(nèi)容知情權(quán)、且自愿簽署知情協(xié)議書；③患者符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部廣泛病變影響肺功能的患者；②體重指數(shù) （body mass index，BMI）＞30 kg/m2的患者；③胸腔嚴(yán)重粘連患者。④存在嚴(yán)重的心、肝以及腎功能疾病，認(rèn)知功能障礙和以及嚴(yán)重的精神障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，呼吸睡眠暫停綜合征病史者；⑤凝血功能障礙。本研究已經(jīng)過陽江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理批文號(hào)：SF2020075）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者全身麻醉雙腔氣管插管，術(shù)前8 h禁食、2 h 禁飲。麻醉誘導(dǎo)藥物舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：11A10051）0.5 μg/kg，丙泊酚 （四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：E21121110）靶控輸注（target controlled infusion，TCI）2～4 μg/ml，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：220119BL）0.3 mg/kg，輔助通氣3 min后，經(jīng)口插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖支鏡定位，取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。麻醉維持：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：10A11051）0.1～0.5μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～3 μg/ml、右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21120131）0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21080331）0.5～2.0 最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration，MAC）吸 入，順 式 阿 曲 庫 銨0.15 mg/（kg·h），預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min 停用肌松藥、七氟醚。關(guān)閉胸膜鼓肺（氣道壓30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）后，安置胸腔閉式引流管。

1.2.2 觀察組 給予患者進(jìn)行保留自主呼吸下喉罩靜吸復(fù)合麻醉，同樣在術(shù)前8 h 禁食、2 h 禁飲。靜注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2112012）0.01 mg/kg、泵注右美唑安定0.5～1.0 μg/kg 10 min。麻醉誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚TCI 3～4 μg/ml，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）＜50 時(shí)置入3 或4 號(hào)喉罩。麻醉誘導(dǎo)后，在超聲引導(dǎo)下對(duì)患者患側(cè)前鋸肌進(jìn)行平面阻滯。將探頭放置在患者腋窩中線的第五肋間，上下滑動(dòng)探頭以識(shí)別胸大肌、胸小肌和前鋸肌。從探頭外側(cè)進(jìn)入針頭，將針尖放在前鋸肌表面，在回抽沒有血液氣體下，然后緩慢注射0.33%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：5B211111）20～30 ml。麻醉維持藥物：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～2 μg/ml、右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚0.5～2.0 MAC 吸入。術(shù)中監(jiān)測BIS 值，控制在40～60，胸腔鏡使用直徑10 mm 胸腔目鏡頭，進(jìn)入胸腔后首先觀察肺萎陷情況，同時(shí)予2%利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20211102） 約10 ml 進(jìn)行肺表面及肺門噴灑麻醉，操作時(shí)注意觀察咳嗽反射，若患者咳嗽明顯，可予0.33%的羅哌卡因進(jìn)行迷走神經(jīng)阻滯（左阻滯點(diǎn)位于主動(dòng)脈肺窗和動(dòng)脈導(dǎo)管三角后界；右阻滯點(diǎn)位于氣管下部和奇靜脈弓上方3 cm 處的氣管表面；每側(cè)3 ml 0.33%的羅哌卡因）。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸膜腔后，通過手控輔助通氣膨脹肺組織，常規(guī)安置硅膠胸腔閉式引流管1 根。估算在手術(shù)結(jié)束前的30 min停止使用七氟醚吸入，術(shù)畢停止麻醉藥物的輸注，患者呼吸良好，拔出喉罩，轉(zhuǎn)送麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）。待患者完全清醒，且無明顯并發(fā)癥，送回病房。如術(shù)中出現(xiàn)嗆咳以及縱隔擺動(dòng)，且不緩解，則需要追加順式阿曲庫銨，劑量在0.03 mg/kg，采用間歇正壓機(jī)械通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮氣量4～6 ml/kg，吸呼比值（inspiratory to expiratory ratio，I∶E）1∶2，呼吸頻率（respiration rate，RR）12 次／min；必要時(shí)再追加順式阿曲庫銨0.03 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)情況、體征變化以及術(shù)后并發(fā)癥。

①手術(shù)情況。包括患者蘇醒時(shí)間、麻醉用時(shí)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

②體征變化。使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀（康貝諾醫(yī)療，型號(hào)ZD120D）記錄患者在T0（麻醉前）、T1（開胸即刻）、T2（開胸30 min）、T3（術(shù)畢）、T4（術(shù)畢30 min）幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），并記錄術(shù)中最低血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、術(shù)中最高呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。

③記錄患者在治療后的并發(fā)癥，包括肺部感染、惡心、嘔吐、咽喉不適、嗆咳等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者的蘇醒時(shí)間、麻醉用時(shí)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間（min）麻醉用時(shí)（min）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 10.18±2.29 24.37±2.36 27.291＜0.001 143.01±0.27 180.04±0.52 3.709 0.001 91.27±9.32 105.62±11.83 6.026＜0.001 6.18±0.21 9.02±1.03 17.087＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組患者術(shù)后未發(fā)生嘔吐、咽喉不適、嗆咳，且觀察組患者術(shù)后恢復(fù)期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 以及術(shù)中最低SpO2、最高PetCO2 的比較

兩組患者T4時(shí)刻的MAP 水平均高于本組T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T0、T1、T4時(shí)刻的MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T0、T1時(shí)刻的HR 的水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時(shí)刻的MAP、HR 水平與T4時(shí)刻的HR 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3～4）。觀察組患者的術(shù)中最低SpO2、最高PetCO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較（mmHg，±s）

注 與本組T0 時(shí)刻比較，aP＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 59.01±6.18 59.05±6.15 0.029 0.977 63.01±6.01a 63.03±6.17a 0.015 0.988 57.13±6.17 61.47±6.26 3.123 0.002 63.36±6.73a 60.31±6.92 1.998 0.049 78.17±5.93a 79.37±5.71a 0.922 0.359 71.090 71.490＜0.001＜0.001

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較（次/min，±s）

注 與本組T0 時(shí)刻比較，bP＜0.05；HR：心率

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 73.01±5.29 73.05±5.24 0.034 0.973 74.17±5.16 75.01±5.19 0.726 0.470 67.01±5.24b 73.27±5.83 3.123 0.002 69.26±5.63b 73.27±6.17 3.036 0.003 75.04±5.57 79.27±5.92b 3.291 0.002 16.200 8.600＜0.001＜0.001

表5 兩組患者術(shù)中最低SpO2、最高PetCO2 的比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)中最低SpO2、最高PetCO2 的比較（±s）

注 SpO2：血氧飽和度；PetCO2：呼氣末二氧化碳分壓

組別 例數(shù) 術(shù)中最低SpO2（%） 術(shù)中最高PetCO2（mmHg）觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 98.27±6.21 95.19±6.92 2.095 0.039 44.82±5.92 38.73±5.01 4.966 0.001

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)隨之成為臨床常見術(shù)式，其具有手術(shù)視野清晰、機(jī)體創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，更利于患者的快速恢復(fù)[6]。而胸腔鏡手術(shù)中比較常見雙腔支氣管插管麻醉，這種模式對(duì)于機(jī)體造成的損傷較大，且操作較為困難，患者容易在術(shù)后出現(xiàn)一系列麻醉相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)[7-9]。如果再遇上年齡偏小的患者，各類器官正處于發(fā)育時(shí)期，若使用氣管插管方式可直接造成呼吸異常、呼吸道水腫等不良現(xiàn)象，給患兒造成更多的痛苦。為了避免全身麻醉插管帶來的不良影響，一種非氣管插管的區(qū)域麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜技術(shù)開始應(yīng)用于胸腔鏡的手術(shù)中。相對(duì)而言，保留自主呼吸不會(huì)侵入到氣管，因此對(duì)于氣道影響小，極少出現(xiàn)對(duì)氣管黏膜造成損傷或術(shù)后咽喉不適等并發(fā)癥，也避免了因?yàn)閱畏瓮夂蟪霈F(xiàn)的機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥，由于不會(huì)同時(shí)使用到肌松藥，因此避免了術(shù)后殘余肌松藥所引發(fā)的毒副反應(yīng)[10-13]。

本研究在胸腔鏡手術(shù)上實(shí)施了保留自主呼吸下喉罩靜吸復(fù)合麻醉，得到了較好的效果，這種模式是在不應(yīng)用肌松藥的情況下進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物實(shí)施麻醉誘導(dǎo)以及維持，同時(shí)在術(shù)中維持了患者自主呼吸，即為不再使用氣管插管的一種方式，具有造成的創(chuàng)傷小、侵入性小的優(yōu)勢。經(jīng)過誘導(dǎo)后可以輔助局部麻醉或者區(qū)域阻滯，以此來提升麻醉效果。選擇喉罩，具有操作簡單和侵入性小的優(yōu)勢，可維持患者手術(shù)中的通氣安全[14-15]。喉罩為聲門上的通氣設(shè)備，無需直接侵入到氣道，在麻醉中所使用的鎮(zhèn)痛藥物也較少，因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響也比較小，可以快速地通氣。當(dāng)前對(duì)于麻醉的方式包括胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸段硬膜外麻醉、切口局部的浸潤麻醉、前鋸肌平面阻滯，研究使用的前鋸肌平面阻滯和肺表面麻醉具有較好的阻滯效果，對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)具有較小的影響[16-18]。對(duì)比研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，觀察組術(shù)中最低SpO2、術(shù)中最高PetCO2水平高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)刻的MAP 水平及T2、T3、T4時(shí)刻的HR水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在手術(shù)過程中觀察組患者的生命體征水平波動(dòng)較小且平穩(wěn)，證明了自主呼吸下喉罩靜吸復(fù)合麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的利用優(yōu)勢。這種模式因?yàn)椴粫?huì)使用到肌松藥物，所以也不會(huì)出現(xiàn)肌松藥殘余傷害，因此術(shù)后拔管的時(shí)間也較少，且自主呼吸在保持自主通氣的情況下，也減少了多種可能引出單肺通氣所造成的并發(fā)癥。研究結(jié)果得，觀察組患者的蘇醒時(shí)間、麻醉用時(shí)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明這種麻醉方式給患者帶來的影響較少?？擅黠@縮短住院時(shí)間和術(shù)后下床時(shí)間，因此能降低患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此研究可以達(dá)到減少患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，加快術(shù)后蘇醒及康復(fù)、提高舒適度、降低住院費(fèi)用等目的。

綜上所述，保留自主呼吸下的喉罩靜吸復(fù)合麻醉安全可靠，具有麻醉創(chuàng)傷小、避免肌松藥殘留、恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，同時(shí)可以降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，住院時(shí)間也明顯縮短，從而降低住院費(fèi)用，提高患者就醫(yī)舒適度及滿意度，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。