黃友鋒 黃星華 肖正豪 劉昌明

福建醫(yī)科大學附屬寧德市閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安 355000

尿石癥是泌尿外科的常見病之一，其發(fā)病率和復發(fā)率逐年升高。全球約12%的人口受尿石癥的困擾，近年來美國成年人尿石癥的年累積發(fā)病率約為0.9%[1]。在我國，尿石癥屬于高發(fā)疾病，南方可高達5%～10%，年新發(fā)病率為（150～200）/10 萬，且近年來有增加趨勢[2]。復雜性腎結(jié)石包括直徑＞2.5 cm 的腎結(jié)石、腎解剖及功能異常的腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是復雜性腎結(jié)石的主流治療手段，其傳統(tǒng)體位為俯臥位，但該體位下腎鏡無法進入平行腎盞，存在殘石需建立多通道或二期手術(shù)等缺點。因此，臨床中處理復雜性腎結(jié)石時，如何能安全有效地在一期手術(shù)時提高腎結(jié)石清除率值得深入探索。本研究探討改良俯臥分腿位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療復雜腎結(jié)石患者的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月福建醫(yī)科大學附屬寧德市閩東醫(yī)院收治的83 例復雜性上尿路結(jié)石患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=41）與觀察組（n=42）。兩組的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、結(jié)石評分系統(tǒng)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。腎結(jié)石的評估使用目前常用的S.T.O.N.E 腎結(jié)石評分及Guy's 腎結(jié)石分級系統(tǒng)[3]。S.T.O.N.E 腎結(jié)石評分包括最大橫截面積（S）、穿刺通道長度（T）、梗阻水平（O）、累及腎盞個數(shù)（N）、結(jié)石硬度（E），5 項指標得分相加為最終分數(shù)，范圍為5～13 分[4]。Guy's 腎結(jié)石分級系統(tǒng)根據(jù)腎的解剖及結(jié)石位置，共4 個等級[5]。納入標準： ①經(jīng)計算機斷層尿路造影術(shù) （computer tomography urography，CTU）及腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）檢查確診為復雜性腎結(jié)石；②患方知情同意，接受手術(shù)方案；③無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標準：①合并腎積膿患者；②合并嚴重的心肺功能不全、出血性疾病，無法耐受手術(shù)的患者；③同側(cè)輸尿管嚴重狹窄或者扭曲導致輸尿管鏡無法上行至腎盂位置的患者。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬寧德市閩東醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意后進行 （倫理批文號：20190115702k），所有患者及其家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)俯臥位下PCNL，氣管插管全身麻醉后，患者先取截石位，輸尿管鏡下逆插導管至患側(cè)腎盂內(nèi)，留置導管并固定，行人工腎積水，然后翻轉(zhuǎn)至俯臥位。在超聲引導下穿刺目標腎盞，成功后留置J型導絲，逐步擴張建立通道，采用鈥激光碎石，石渣從通道內(nèi)沖出；術(shù)中結(jié)合超聲探查，如有原通道無法處理的殘石，可再次建立1～2 個通道輔助碎石。

觀察組采用改良俯臥分腿位下PCNL 聯(lián)合RIRS。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，臀部下緣移至超出術(shù)床3 cm，雙側(cè)肩膀外展90°，肘部屈曲90°，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)擱置于腿板外展約60°，對側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°并放置于腿板上。如腎結(jié)石位于左側(cè)，體位形狀類似漢字“片”，如腎結(jié)石位于右側(cè)，形似反“片”。兩名術(shù)者兩個顯示器分別操作，一組術(shù)者經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，在導絲引導下進入輸尿管，留置輸尿管軟鏡鞘并放置輸尿管軟鏡。另一組術(shù)者在超聲引導下穿刺目標盞，穿刺成功后留置J 型導絲，在輸尿管軟鏡直視下擴張及建立通道，腎結(jié)石主體從經(jīng)皮腎通道內(nèi)鈥激光碎石并沖出，輸尿管軟鏡輔助粉碎與通道平行腎盞內(nèi)結(jié)石，并在軟鏡下使用套石籃將結(jié)石拖至腎盂，然后從經(jīng)皮通道內(nèi)將其粉碎取出。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的手術(shù)時間、碎石前準備時間、術(shù)中建立經(jīng)皮腎通道數(shù)、手術(shù)前后血紅蛋白、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥情況、再次手術(shù)率等。其中對照組的碎石前準備時間為擺放截石位置管及改俯臥位建立經(jīng)皮腎通道的時間，觀察組為改良俯臥分腿位建立經(jīng)皮腎通道的時間。術(shù)中建立1 個經(jīng)皮腎通道定義為單通道，2 個及以上定義為多通道。術(shù)后發(fā)熱為術(shù)后體溫＞38℃；術(shù)后并發(fā)癥評估使用Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)（Clavien-Dindo classification system，CDCS）[6]；結(jié)石清除情況評估為術(shù)后7 d 行雙腎CT 平掃及腹部平片檢查，如有殘石直徑＞4 mm 為結(jié)石殘留；再次手術(shù)為術(shù)后殘石需再次行經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡手術(shù)。術(shù)后所有患者隨訪時間均為3 個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標的比較

83 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組的手術(shù)時間、碎石前準備時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的經(jīng)皮腎通道數(shù)目、術(shù)后血紅蛋白下降值均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d 腎功能相關(guān)指標中的血Scr及血NGAL 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期指標的比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標的比較（±s）

注 SCr：肌酐；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白

組別 手術(shù)時間（min）碎石前準備時間（min）通道數(shù)目（個）單通道 多通道血紅蛋白下降值（g/L）對照組（n=41）觀察組（n=42）t/χ2 值P 值106±25 95±22 2.129 0.036 43±15 32±16 3.229 0.001 28 37 13 5 4.79 0.029 18.2±3.1 16.3±2.6 3.028 0.003血SCr（μmol/L）80.9±25.6 78.2±23.5 0.501 0.618血NGAL（ng/ml）69.8±27.3 63.5±26.1 1.075 0.285術(shù)后住院時間（d）5.7±1.6 5.5±0.8 0.723 0.471

2.2 兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥的比較

觀察組的結(jié)石清除率高于對照組，術(shù)后發(fā)熱率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的并發(fā)癥Clavien-Dindo 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組患者再次手術(shù)率的比較

隨訪3 個月，對照組9 例殘石，其中4 例于術(shù)后1 個月行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，2 例行腎鏡碎石術(shù)；觀察組4 例殘石，1 例術(shù)后1 個月行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；兩組其余的殘石均行體外沖擊波碎石處理。觀察組的再次手術(shù)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥及再次手術(shù)率的比較[n（%）]

3 討論

復雜性腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，因結(jié)石總負荷大、位置形狀不規(guī)則等因素導致其治療難度較大，目前，PCNL 是主要的治療手段[7-8]。復雜性腎結(jié)石常存在結(jié)石分布于多個平行腎盞的情況，PCNL 術(shù)中單通道可能無法取盡結(jié)石，臨床中常用方法為建立多通道輔助碎石[9]。但多個通道PCNL 加重了對腎實質(zhì)的損傷，影響腎功能，并增加術(shù)中、術(shù)后出血及輸血的發(fā)生風險[10]。因此，在腎結(jié)石的治療基礎上探索出一種能夠一期手術(shù)并減少患者損傷和并發(fā)癥的方法是臨床值得深入研究的問題[11]。

近年來，隨著一次性輸尿管軟鏡的發(fā)展和不斷普及，RIRS 治療上尿路結(jié)石被廣泛應用于臨床[12]。傳統(tǒng)的PCNL 手術(shù)體位為俯臥位，因受制于俯臥位無法置入輸尿管軟鏡，故RIRS 多為補救手段，用于二期處理PCNL 術(shù)后腎內(nèi)的殘余結(jié)石[13]。有醫(yī)學中心改PCNL體位為斜仰截石位，一期行PCNL 和RIRS聯(lián)合碎石，較俯臥位取得了更高的結(jié)石清除率[14]。但斜仰截石位存在如術(shù)中穿刺范圍受限、穿刺腎上盞困難、無法使用X 線監(jiān)測等不足，使用受到一定的限制。傳統(tǒng)俯臥分腿位下雙鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石也有少量的研究報道[15]，但傳統(tǒng)俯臥分腿位為雙腿外展60°，操作空間小，存在輸尿管鏡進入患側(cè)輸尿管較困難的問題。

本研究在進行了較大數(shù)量的雙鏡聯(lián)合碎石的基礎上改良了俯臥分腿位，發(fā)現(xiàn)其在治療復雜性腎結(jié)石方面有良好的效果，總結(jié)如下。①改良俯臥分腿位雙腿之間夾角約150°，操作空間大，輸尿管鏡可以非常容易左右擺動，極大地降低了輸尿管鏡進入輸尿管的難度。本研究的經(jīng)驗是輸尿管鏡操作熟練的泌尿外科醫(yī)生只要體會1～2 例病例即可適應該體位的輸尿管鏡操作。②在輸尿管鏡進入尿道的過程中，男性患者可能會遇到進鏡比較困難的問題，本研究的經(jīng)驗是將陰囊皮膚用兩根絲線吊起，充分暴露陰莖。另外在進入尿道前預留置F8 導尿管，輸尿管鏡在導尿管的引導下基本能夠很容易地進入膀胱。③對于穿刺視野的充分暴露與傳統(tǒng)俯臥位一致，且穿刺操作對臨床醫(yī)生相對簡單，不增加手術(shù)學習曲線。另外，PCNL 手術(shù)的風險、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石清除率等與腎穿刺路徑的選擇和建立密切相關(guān)[16-17]。該體位可在輸尿管軟鏡監(jiān)視下進行穿刺及建立通道，使穿刺過程安全有效。本研究中，觀察組所有患者均成功穿刺入目標腎盞，術(shù)中無穿刺并發(fā)癥發(fā)生，極大地提高了手術(shù)安全性。④雙鏡聯(lián)合術(shù)中腎鏡處理結(jié)石主體，軟鏡處理平行腎盞結(jié)石，兩者交叉互補，既降低了腎鏡鏡體大幅擺動引起的腎實質(zhì)撕裂出血的風險，又提高了結(jié)石清除率。⑤可在兩臺顯示器下同時進行輸尿管軟鏡及腎鏡操作，腎鏡碎石后掉入輸尿管上段的石渣可被軟鏡第一時間處理。另外，可以通過一期輸尿管鏡處理同側(cè)和對側(cè)輸尿管結(jié)石。

在并發(fā)癥方面，因改良俯臥分腿位的體位擺放快速，減少了改變體位所導致的醫(yī)源性損傷風險，另外雙通道引流能夠保持腎盂內(nèi)低壓，因此觀察組所有患者圍術(shù)期未出現(xiàn)感染性休克、下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。目前，醫(yī)學對復雜性腎結(jié)石的共識是其為一種慢性病，部分患者存在復發(fā)及多次手術(shù)可能[18]，需考慮治療手段對腎功能的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腎功能指標中的血Scr 及NGAL 水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），充分顯示了治療的安全性。

綜上所述，改良俯臥分腿位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療復雜腎結(jié)石安全有效，具有手術(shù)時間短、結(jié)石清除率高、再次手術(shù)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。