鄒 歡 何 斌▲ 屈 霄 邱洪清 李 銳

1.江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

胃間質(zhì)瘤是全消化道常見(jiàn)的間葉性腫瘤，隨著胃鏡及超聲內(nèi) 鏡（endoscopic ultrasonograpy，EUS）技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃間質(zhì)瘤檢出率已呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）也是診斷胃間質(zhì)瘤的主要影像學(xué)方法[1]，可指導(dǎo)臨床治療及隨訪。以往胃間質(zhì)瘤的治療為外科手術(shù)[2-3]和腹腔鏡手術(shù)，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[4]，采用消化內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤已被國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)可[5-6]，研究表明，對(duì)于直徑3～5 cm 的較大胃間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡術(shù)亦是一種安全有效的治療手段[7-8]。胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡手術(shù)方式有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）及經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）。本研究分析了ESD、EFR、STER 治療直徑3～5 cm 胃間質(zhì)瘤患者的腫瘤特征并評(píng)估手術(shù)臨床療效，旨在為較大胃間質(zhì)瘤患者手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋鄣谝蝗嗣襻t(yī)院接受內(nèi)鏡術(shù)的51 例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料。其中男28 例，女23 例；年齡32～82 歲，平均（58.25±10.62）歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為ESD 組（n=25）、EFR 組（n=20）、STER 組（n=6）。ESD 組中，男14 例，女11 例；年齡32～82 歲，平均（58.24±2.28）歲。EFR組中，男10 例，女10 例；年齡42～82 歲，平均（58.90±2.43）歲。STER 組中，男4 例，女2 例；年齡47～63 歲，平均（54.42±1.65）歲。三組患者年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡、內(nèi)鏡超聲提示存在胃黏膜下腫瘤，經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確病變層次[9-10]；②術(shù)前CT 評(píng)估，顯示無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；③腫瘤最大直徑為3.0～5.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)存在食管或十二指腸病灶；②有多個(gè)胃內(nèi)病灶。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：20200913）。

1.2 方法

ESD 組：采用Dual Knife（Olympus，KD-650L）于腫瘤基底部邊緣標(biāo)記，用注射針（Olympus，NM-200L-0432）將混合稀釋液（靛胭脂∶腎上腺素∶生理鹽水=3～5 ml∶1 ml∶100 ml）在病灶周圍黏膜下多點(diǎn)注射，采用Dual Knife 將腫瘤基底周圍黏膜切開(kāi)，在腫瘤下方剝離黏膜下層，并完整剝離腫瘤，最后對(duì)創(chuàng)面電凝止血。EFR 組：采用ESD 術(shù)分離腫瘤周圍直至漿膜層，再采用IT Knife（Olympus，KD-611L）或Dual Knife 將部分漿膜及腫瘤完整切除，所造成的醫(yī)源性胃穿孔使用鈦夾、尼龍繩聯(lián)合鈦夾（Micro-Tech Co，ROCC-D-26-165）或耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)（over-the-scope clip，OTSC）[11]等縫合創(chuàng)面。STER 組：在瘤體近端4～5 cm 處切開(kāi)黏膜層，開(kāi)口大小1.5～2.0 cm，在黏膜下層及肌層間建立一縱行隧道直達(dá)瘤體，暴露病灶后完整切腫瘤，用氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）（Olympus，F(xiàn)D-410LR）和熱活檢鉗處理隧道內(nèi)的出血灶，最后用金屬夾關(guān)閉黏膜切口。所有患者在治療后第1、6、12 個(gè)月行胃鏡檢查，定期復(fù)查CT判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后均隨訪1年。記錄隨訪資料。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤特征：包括患者腫瘤部位、腫瘤最大長(zhǎng)徑、腫瘤起源、腫瘤生長(zhǎng)方式。②手術(shù)資料：包括完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥（出血和穿孔）、創(chuàng)面完全愈合率。③隨訪資料： 所有患者在治療后第1、6、12 個(gè)月行內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行1年隨訪，同時(shí)定期復(fù)查CT 判斷有轉(zhuǎn)移病灶。記錄隨訪資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料整體比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，多組率的整體比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，以P＜0.05/n 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者腫瘤特征的比較

三組患者腫瘤最大長(zhǎng)徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESD 組與EFR 組腫瘤最大長(zhǎng)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；STER 組腫瘤最大長(zhǎng)徑小于ESD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；STER 組腫瘤最大長(zhǎng)徑小于EFR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組患者腫瘤部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESD 組腫瘤分布于胃底、胃竇、胃體、賁門，EFR 組腫瘤主要位于胃底、少見(jiàn)于胃體及胃竇，STER 組腫瘤位于胃體大彎側(cè)及賁門，本研究無(wú)胃底、胃竇病例；ESD組和EFR 組腫瘤部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.086）；STER 組和ESD 組、EFR 組腫瘤部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。三組患者腫瘤起源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESD 組腫瘤起源于黏膜肌層、黏膜下層，且與漿膜層存在一定距離，EFR 組腫瘤全部起源于固有肌層且與漿膜層密切相連，STER組腫瘤均起源于固有肌層；ESD 組與EFR 組、STER組腫瘤起源兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。三組患者腫瘤生長(zhǎng)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者均行腹部CT 檢查以明確腫瘤生長(zhǎng)方式，ESD 組、STER 組腫瘤均為腔內(nèi)生長(zhǎng)，EFR 組腫瘤可腔內(nèi)外生長(zhǎng)，多為腔外生長(zhǎng)，少數(shù)腔內(nèi)生長(zhǎng)；EFR 組和ESD 組、STER 組腫瘤生長(zhǎng)方式兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）（表1）。

表1 三組患者胃間質(zhì)瘤的腫瘤特征

2.2 三組患者手術(shù)資料的比較

ESD 組有兩例患者腫瘤長(zhǎng)徑為4.0、4.6 cm 的病例未完整切除，整塊切除率為92%，EFR 組、STER 組整塊切除率為100%。三組患者完整切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ESD 組有4例術(shù)后出血，無(wú)穿孔病例；EFR 組所有病例均發(fā)生主動(dòng)穿孔，無(wú)術(shù)后出血病例；STER 組無(wú)并發(fā)癥病例。ESD 組與STER組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.561）；EFR 組并發(fā)癥發(fā)生率高于ESD 組和STER 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，所有患者創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)一病例有病灶殘留或復(fù)發(fā)（表2）。

表2 三組患者手術(shù)資料的比較[n（%）]

2.3 三組患者隨訪資料的比較

所有患者定期復(fù)查胃鏡及腹部CT，隨訪一年期間無(wú)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃間質(zhì)瘤為常見(jiàn)的胃黏膜下腫瘤，患者常有腹脹、腹痛、腹部腫塊、嘔血或便血等癥狀，其他癥狀有吞咽困難、體重下降、咳嗽、嘔吐、里急后重及反復(fù)排黏液便等[12]，其具有惡性傾向，難以自行消失，藥物治療無(wú)效，因此對(duì)于直徑＞2 cm 的胃間質(zhì)瘤，主張手術(shù)切除[13]。切除腫瘤的方法有外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療術(shù)。外科手術(shù)包括傳統(tǒng)外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，外科手術(shù)中病灶定位難度大，且術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡術(shù)已成為胃間質(zhì)瘤的重要治療手段，且與外科手術(shù)比較，具有一定優(yōu)勢(shì)。由于胃間質(zhì)瘤腫瘤直徑、腫瘤部位、起源層次、生長(zhǎng)方式不同，內(nèi)鏡手術(shù)治療的方式及復(fù)雜程度各有不同，故應(yīng)根據(jù)腫瘤特征選擇最適宜的內(nèi)鏡手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，STER 組腫瘤部位與ESD 組、EFR 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示STER更適合治療胃體大彎側(cè)及賁門處較大胃間質(zhì)瘤。STER 組腫瘤直徑小于EFR、ESD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是由于STER 對(duì)腫瘤直徑有一定要求。ESD 組腫瘤起源于黏膜肌層和黏膜下層，EFR 組、STER 組腫瘤均起源于固有肌層，ESD 組與EFR 組、STER 組腫瘤起源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示ESD 適用于治療起源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，EFR、STER 適用于治療固有肌層間質(zhì)瘤。ESD組、STER 組腫瘤均為腔內(nèi)生長(zhǎng)，EFR 組腫瘤以腔外生長(zhǎng)為主，各組腫瘤生長(zhǎng)方式兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)ESD、STER 適用于治療腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤，EFR 可用于腔外腫瘤的治療。

ESD 較早運(yùn)用于胃黏膜下腫瘤的治療，切除范圍包括黏膜層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，可完整切除腫瘤實(shí)現(xiàn)根治[14]。武育衛(wèi)等[15]將ESD 用于治療42例胃良性腫瘤，腫瘤起源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，切除腫瘤直徑為1.0～4.5 cm，完全切除率為85.7%，無(wú)遲發(fā)性出血和穿孔，術(shù)后3 個(gè)月胃鏡隨訪，無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。本研究將ESD 用于較大胃間質(zhì)瘤的治療，切除腫瘤直徑為3.0～5.0 cm，適用于胃內(nèi)各部位起源于黏膜肌層及黏膜下層的腔內(nèi)性胃間質(zhì)瘤，整塊切除率高，術(shù)后隨訪一年無(wú)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，可實(shí)現(xiàn)根治。EFR 為ESD 的衍生手術(shù)，可完整切除包括漿膜層在內(nèi)的整個(gè)病灶，通過(guò)鈦夾、尼龍繩等手段修補(bǔ)創(chuàng)面，提高手術(shù)成功率，達(dá)到安全、有效的目的，多項(xiàng)研究表明EFR 的安全性與其他手術(shù)方式無(wú)明顯差異[16-17]。周平紅等[18]將EFR 用于治療20 例源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤，切除病灶長(zhǎng)徑為1.8～3.5 cm，完整切除率為100%，術(shù)后隨訪1～12 個(gè)月無(wú)病灶殘留、復(fù)發(fā)。本研究中EFR 切除較大胃間質(zhì)瘤20 例，均起源于固有肌層，多位于胃底，腔外生長(zhǎng)多見(jiàn)，可見(jiàn)更適用于胃底的腔外性較大胃間質(zhì)瘤。以往研究表明，STER 治療固有肌層腫瘤是安全有效的[19]，STER 利用胃黏膜和固有肌層之間的通道進(jìn)行操作，既可完整切除腫瘤，又保護(hù)消化道的完整性。徐美東等[20]用STER 治療23 例來(lái)源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤，瘤體直徑大小為1.5～3.2 cm，賁門近胃體側(cè)11 例，賁門近胃底側(cè)4 例，胃體小彎5 例，胃竇大彎側(cè)3 例，成功率為100%，隨訪3～18 個(gè)月，無(wú)一例病變殘留或復(fù)發(fā)，同時(shí)指出由于受建立黏膜下隧道的限制（一般隧道內(nèi)鏡操作空間最大寬度3.5 cm），目前可采用STER 切除的黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）一般直徑＜3.5 cm。本研究有6 例較大胃間質(zhì)瘤使用STER 術(shù)，腫瘤直徑3.0～3.3 cm，位于賁門及胃體小彎側(cè)，均為腔內(nèi)生長(zhǎng)的起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤，切除成功率為100%。

出血和穿孔是內(nèi)鏡治療的常見(jiàn)并發(fā)癥[21]。ESD 組有4 例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，均在內(nèi)鏡下成功止血，無(wú)一例發(fā)生大出血；EFR 組均有主動(dòng)穿孔，通過(guò)內(nèi)鏡縫合術(shù)及術(shù)后護(hù)理均痊愈；STER 組6 例未見(jiàn)出血、穿孔并發(fā)癥，但根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中一旦出現(xiàn)出血、穿孔并發(fā)癥，則手術(shù)難度大大增加，故STER 對(duì)術(shù)者要求較高。隨訪結(jié)果顯示，三組患者的創(chuàng)面愈合率100%，無(wú)患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)了內(nèi)鏡術(shù)治療較大胃間質(zhì)瘤的可行性。

ESD、EFR、STER 用于治療較大胃間質(zhì)瘤均可起到較好的臨床效果，建議患者術(shù)前完善超聲內(nèi)鏡及腹部CT 加以評(píng)估，根據(jù)腫瘤大小、部位、起源、生長(zhǎng)方式選擇最佳手術(shù)方式。若直徑3.0～5.0 cm 的胃間質(zhì)瘤為內(nèi)生性、起源于黏膜肌層及黏膜下層且與漿膜層有一定距離者，可行ESD 切除腫瘤；若腫瘤起源于固有肌層并與漿膜層緊密粘連，則需行EFR，如腫瘤位于胃底，CT 提示為外生性腫瘤，則可優(yōu)先考慮EFR 切除；受隧道空間限制，可用于STER 治療的較大胃間質(zhì)瘤病例較少，而且STER 手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)術(shù)者要求高，同時(shí)Zhang 等[22]指出STER 治療胃黏膜下腫瘤最佳部位為賁門，其次是胃竇大彎或胃體小彎。鑒于STER 能保持消化道完整性、避免胸腹腔感染并發(fā)癥等優(yōu)越性，若內(nèi)生性胃間質(zhì)瘤直徑≤3.5 cm、位于賁門或胃體小彎側(cè)、起源于固有肌層，在有經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者參與手術(shù)的情況下，可嘗試行STER。由于STER 受腫瘤直徑、腫瘤部位等限制，因此符合本研究入組條件的病例較少。

綜上所述，ESD、EFR、STER 治療較大胃間質(zhì)瘤均有較好的臨床效果，可根據(jù)腫瘤部位、大小、腫瘤起源及生長(zhǎng)方式選擇不同內(nèi)鏡治療術(shù)。本研究為回顧性分析，樣本量較小，ESD、EFR、STER 治療較大胃間質(zhì)瘤的選擇及臨床療效仍需多中心、大樣本的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討。