張夢歡 楊麗華 胡 越

1.江西省上饒市人民醫(yī)院急診科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院檢驗科，江西上饒 334000；3.江西省上饒市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西上饒 334000

應(yīng)激性高血糖主要發(fā)生于各類危重疾病狀態(tài)下，被認(rèn)為是機體嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，從而產(chǎn)生持續(xù)性的應(yīng)激導(dǎo)致糖代謝發(fā)生紊亂[1]。高血糖是許多危重癥患者的獨立危險因素，故而高血糖的發(fā)生可能會給患者預(yù)后帶來一定風(fēng)險，導(dǎo)致患者病情惡化，因此需要在短時間內(nèi)對血糖進行反復(fù)檢測，并給予一定的治療[2]。胰島素治療是當(dāng)前重要治療方式，對于血糖管理有良好效果，但有研究認(rèn)為應(yīng)該在短時間內(nèi)采用短效胰島素或速效胰島素進行強化治療，從而使患者血糖水平得到快速控制，減小對患者機體的影響，但當(dāng)前臨床有關(guān)該項研究的報道較少，故而還需要不斷進行臨床實踐證實[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月上饒市人民醫(yī)院收治的60 例存在應(yīng)激性高血糖的急診科重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）急危重癥患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分成常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖控制在6.1～8.1 mmol/L）和強化治療組（目標(biāo)血糖控制在4.1～6.1 mmol/L），每組各30 例。常規(guī)治療組中，男19 例，女11 例；年齡42～74 歲，平均（60.35±7.35）歲；包括急性中毒12 例，外科術(shù)后10 例，重癥感染5 例，其他3例。強化治療組中，男18 例，女12 例；年齡40～72歲，平均（59.84±7.11）歲；包括急性中毒10 例，外科術(shù)后9 例，重癥感染6 例，其他5 例。兩組的性別、年齡及入住ICU 原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合危重癥相關(guān)表現(xiàn)，且因此出現(xiàn)血糖升高等應(yīng)激性反應(yīng)，空腹血糖≥6.9 mmol/L 或隨機血糖≥11.0 mmol/L[5]；②年齡40～74 歲；③患者或家屬知曉研究目的和方法，并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往無糖尿病史；②長期使用激素及免疫抑制劑患者；③免疫性疾病及惡性腫瘤者；④心、肺等臟器功能障礙者；⑤外傷性腦出血或腦梗死者?；颊吆图覍倬橥猓冶狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，并在得到批準(zhǔn)后開展相應(yīng)的病例收集[（2022）醫(yī)研倫審第（026）號]。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組 患者初始血糖＞11.0 mmol/L，以1～2 U/h 的速度持續(xù)泵入胰島素（四川川大華西藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022976，生產(chǎn)批號20110113，規(guī)格：10 ml∶400 U），最終將血糖控制在6.1～8.1 mmol/L，對耳垂、手指末梢血糖進行動態(tài)觀察，并在此基礎(chǔ)上對胰島素用量進行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在出現(xiàn)低血糖后進行相應(yīng)的對癥處理。

1.2.2 強化治療組 以微量泵靜脈輸入胰島素（生理鹽水50 ml＋胰島素50 IU）。初始血糖＞7.0 mmol/L 時，以1～2 U/h 的速度持續(xù)泵入；初始血糖＞11.0 mmol/L 時，以2～3 U/h 的速度持續(xù)泵入；初始血糖＞20.0 mmol/L時，先泵入5 U 胰島素后，再以3～5 U/h 的速度持續(xù)泵入，最終將血糖控制在4.6～6.1 mmol/L，每2 小時對耳垂或手指末梢血糖進行檢測，并按照觀察結(jié)果對胰島素用量進行適當(dāng)調(diào)整，若出現(xiàn)低血糖則需要對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)、治療前后血糖指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)。

①臨床指標(biāo)：對兩組患者ICU 停留時間、心電監(jiān)護時間、胰島素泵入時間、出院時間進行比較。

②血糖指標(biāo)：分別于治療前及治療7 d 后抽取患者靜脈血，采用葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法檢測空腹血糖（fasting plasma glucos，F(xiàn)PG）水平；胰島素（insulin，F(xiàn)INS）通過全自動化學(xué)發(fā)光法檢測，在結(jié)果出來后對胰島素敏感指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）及胰島素抵抗指數(shù)（insulin resistance index，HOMA-IR）進行計算，ISI=1/（空腹胰島素×空腹血糖），HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5[6]。

③預(yù)后指標(biāo)：對兩組患者出現(xiàn)低血糖、呼吸困難、院內(nèi)感染的發(fā)生率以及死亡率等指標(biāo)進行比較，計算兩組預(yù)后不良率。預(yù)后不良總發(fā)生率=（低血糖＋呼吸困難＋院內(nèi)感染＋死亡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用方差檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

強化治療組的ICU 停留時間、心電監(jiān)護時間、胰島素泵入時間、出院時間均短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

注 ICU：重癥監(jiān)護室

組別 ICU 停留時間心電監(jiān)護時間胰島素泵入時間出院時間強化治療組（n=30）常規(guī)治療組（n=30）t 值P 值7.85±1.15 8.65±1.34 2.481 0.016 5.49±0.65 6.11±0.71 3.528 0.001 6.59±1.32 7.65±1.25 3.194 0.003 17.35±2.35 20.35±3.16 4.173＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FPG、ISI、HOMA-IR 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的FPG 水平低于本組治療前，ISI、HOMA-IR 水平 高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，強化治療組患者的FPG 水平低于常規(guī)治療組，ISI、HOMAIR 水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者血糖指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；FPG：空腹血糖；ISI：胰島素敏感指數(shù)；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)

組別 FPG（mmol/L）治療前 治療后ISI治療前 治療后強化治療組（n=30）常規(guī)治療組（n=30）t 值P 值8.39±1.35 8.41±1.41 0.056 0.955 5.65±0.74a 6.15±0.68a 2.725 0.009 0.38±0.09 0.40±0.10 0.814 0.419 0.85±0.12a 0.68±0.11a 5.720＜0.001 HOMA-IR治療前 治療后3.56±0.43 3.62±0.39 0.566 0.574 5.46±0.51a 4.88±0.64a 3.882＜0.001

2.3 兩組患者預(yù)后不良情況的比較

兩組患者出現(xiàn)低血糖、呼吸困難、院內(nèi)感染、死亡等預(yù)后不良總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組預(yù)后不良情況的比較[n（%）]

3 討論

急危重癥患者血糖的應(yīng)激性升高可在一定程度上對患者疾病康復(fù)及預(yù)后造成影響，故而臨床目前需要針對急危重癥患者采取胰島素治療。胰島素強化治療不僅可滿足危重癥患者病情危重的需求，而且也能在一定程度上實現(xiàn)對于血糖有效平穩(wěn)的控制，故而應(yīng)當(dāng)被應(yīng)用于臨床以改善患者預(yù)后[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，強化治療組的ICU 停留時間、心電監(jiān)護時間、胰島素泵入時間、出院時間短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示胰島素強化干預(yù)能明顯改善兩組臨床指標(biāo)，緩解其危急癥狀。應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)，是機體對能量負(fù)荷需求增加的表現(xiàn)，使機體營養(yǎng)底物在這種高應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生高能耗、高氧耗和高分解代謝被迅速消耗掉，以至于不能維持機體組織、器官功能，從而加速機體能量儲備的消耗，導(dǎo)致細(xì)胞水腫的發(fā)生，加劇患者全身器官的衰竭[9]。而強化胰島素干預(yù)能在一定程度上對患者血糖水平進行抑制，從而降低這種高能耗，緩解患者器官營養(yǎng)流失，使得其ICU 停留時間、心電監(jiān)護時間、出院時間都明顯縮短[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的FPG 水平低于本組治療前，ISI、HOMA-IR 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，強化治療組的FPG 水平低于常規(guī)治療組，ISI、HOMA-IR 水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示強化胰島素治療能明顯改善患者血糖指標(biāo)。胰島素注射能較好發(fā)揮對機體胰島素的代償作用，使得組織對葡萄糖的攝取能力增強，從而加強對糖原異生的抑制[11-13]。而強化胰島素注射成分相對簡單，吸收個體差異小，起效快，從而實現(xiàn)胰島素在體內(nèi)的蓄積，實現(xiàn)快速降糖[14]。

兩組低血糖、呼吸困難、院內(nèi)感染、死亡等預(yù)后不良情況的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示強化胰島素治療不會明顯增加患者預(yù)后不良風(fēng)險。胰島素泵強化治療能安全、有效、平穩(wěn)地實現(xiàn)降糖，從而防止血糖大幅度波動，改善患者預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，胰島素強化干預(yù)能明顯改善ICU 危重癥應(yīng)激性高血糖患者的臨床指標(biāo)，控制血糖水平，并減少預(yù)后不良的發(fā)生，具有較高臨床價值。