耿亮榮，李小玉，國麗群，張 睿，岳樹錦

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化道常見惡性腫瘤。據(jù)WHO 最新數(shù)據(jù)顯示，2020 年結直腸癌新發(fā)病例達193 萬例，位于惡性腫瘤發(fā)病率第3 位［1］。隨著手術治療水平的提高，患者死亡率、永久性腸造口患者比例不斷降低［2-3］。疾病本身及治療后的并發(fā)癥給患者軀體、生理和心理均造成巨大影響，生命質量的問題也隨之而來［4］。近年來，結直腸癌患者生命質量研究領域受到廣泛關注，原始研究的數(shù)量也在不斷增多，但目前較少有學者采用科學計量方法對國內外結直腸癌患者生命質量的相關研究進行對比分析?；诖?，本文運用CiteSpace 軟件，通過對發(fā)文量、國家、作者、機構、關鍵詞的可視化分析，了解該領域研究現(xiàn)狀及熱點，從而為后續(xù)的研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

以中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBM）為中文檢索數(shù)據(jù)來源；以Web of Science（WOS）核心數(shù)據(jù)集、PubMed、Cochrane Library 為外文檢索數(shù)據(jù)源，采用主題詞與關鍵詞結合的方式并用AND 或OR 進行組合后對每個數(shù)據(jù)庫進行檢索，中文檢索詞包括“直腸癌”“結直腸癌”“直腸腫瘤”“結直腸腫瘤”“結腸癌”“結腸腫瘤”“大腸癌”“大腸腫瘤”，以及“生命質量”“生存質量”“生活質量”“QOL”；英文檢索詞包括“colorectal neoplasm”“colorectal cancer”“colonic neoplasm”“colon cancer”“colon tumor”“rectal neoplasm”“rectal cancer”“rectal tumor”，以及“quality of life”“HRQOL”“health-related quality of life”“QOL”。以WOS 為例，具體檢索策略為“＃1 'colorectal neoplasm' OR 'colorectal cancer' OR 'colonic neoplasm' OR 'colon cancer' OR 'colon tumor' OR'rectal neoplasm' OR 'rectal cancer' OR 'rectal tumor'＃2 'quality of life' OR 'HRQOL' OR 'health-related quality of life' OR 'QOL' # 3 # 2 and # 2“。檢索類型分別為“期刊”和“Article”，語種分別為“中文”和“English”，檢索期限為建庫至2022 年2月20 日，共檢索得到中文文獻3 681 篇，英文文獻1 775 篇，將得到的中英文文獻題錄分別導入NoteExpress 3.2 軟件進行去重，然后由兩名研究者分別獨立對明顯不相關文獻（如部分研究主題僅涉及結直腸癌或生命質量）進行手工剔除，并交叉核對結果，如有分歧則通過協(xié)商解決或由第三人裁決。最終納入中文文獻1 285 篇，英文文獻871 篇。

1.2 分析方法

將納入的英文文獻以純文本格式導出，中文文獻以“Refworks”格式導出并在CiteSpace 軟件中進行格式轉換，分析中文文獻時將時間跨度設置為1991 年1 月至2022 年2 月，分析英文文獻時將時間跨度設置為1983 年1 月至2022 年2 月。時間分區(qū)為1 年，閾值設置為Top 50（即每個時間切片內被引頻次排序前50 的數(shù)據(jù)），網(wǎng)絡裁剪方式選擇“Pathfinder”算法，其他設置保留默認選項。由于軟件功能限制，本文著重對納入文獻進行國家、作者、機構、關鍵詞的可視化分析。

2 結果和分析

2.1 文獻基本特征

2.1.1 年度發(fā)文量

年度發(fā)文數(shù)量隨時間變化的規(guī)律，在一定程度上可以反映學術研究的活躍程度、揭示學科發(fā)展的特點［5］。用CiteSpace 5.8.R3 分別分析中英文文獻的發(fā)文量，并將每年發(fā)文量導入Excel 生成折線圖（圖1）?？傮w來說，國內外結直腸癌患者生命質量研究文獻的年度發(fā)文量均呈波動上升趨勢，中文文獻發(fā)文量在2019 年達到最高點，英文文獻發(fā)文量在2020 年達到最高點。2010-2022 年，英文文獻和中文文獻年度發(fā)文量均超過30 篇，充分說明國內外關于結直腸癌患者生命質量的研究熱度不減。

圖1 結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻的發(fā)文量趨勢

2.1.2 發(fā)文國家分布

對英文文獻以國家為節(jié)點類型進行分析，運行CiteSpace 5.8.R3 軟件，得到英文文獻國家合作關系圖譜（圖2），其中節(jié)點數(shù)為75，連線數(shù)為183。圖2 中各節(jié)點和字體的大小代表發(fā)文量的多少，外圈顏色越深說明中心性越高；各節(jié)點之間的連線代表有無合作和合作關系的緊密程度，連線越多說明合作越密切，連線越粗說明合作程度越深。共有75 個國家在結直腸癌患者生命質量研究領域發(fā)表了相關文獻，發(fā)文量排名前5 位的國家是美國（161 篇）、荷蘭（104 篇）、英國（80 篇）、德國（74 篇）、中國（65 篇）；發(fā)文中心度排名前5位的國家是英國（0.31）、美國（0.25）、德國（0.19）、法國（0.11）、荷蘭（0.08）。表1、表2 分別列出了英文文獻發(fā)文量和中心度排名前10位的國家。2.1.3 研究機構分布

圖2 結直腸癌患者生命質量研究英文文獻的國家合作關系

表1 英文文獻發(fā)文量排名前10 位的國家

表2 英文文獻中心度排名前10 位的國家

對中文文獻進行分析，以機構為節(jié)點類型，運行CiteSpace 5.8.R3 軟件，得到中文文獻發(fā)文機構合作關系圖譜（圖3），其中節(jié)點數(shù)為377，連線數(shù)為 87。圖3 顯示，機構節(jié)點較為分散，且僅限于同地區(qū)院校及其附屬醫(yī)院間的合作，并未形成廣泛合作群。在結直腸癌患者生命質量研究領域發(fā)表中文文獻并被納入分析的研究機構有377 個，發(fā)文量排名前5 位的機構是四川大學華西醫(yī)院胃腸外科（31 篇）、四川大學華西護理學院（29 篇）、四川大學華西臨床醫(yī)學院（29 篇）、四川大學華西醫(yī)院日間手術服務中心（26 篇）、中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科（10 篇），四川大學及其附屬醫(yī)院在該領域的研究中處于核心地位（表3）。

圖3 結直腸癌患者生命質量研究中文文獻的國內機構合作情況

表3 排名前5 位的結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻發(fā)文機構

對英文文獻進行分析，以機構為節(jié)點類型，運行CiteSpace 5.8.R3 軟件，得到英文文獻發(fā)文機構合作關系圖譜（圖4），其中節(jié)點數(shù)為582，連線數(shù)為976。在結直腸癌患者生命質量研究領域發(fā)表英文文獻并被納入分析的研究機構有582 個。其中，中心度排名前5 位的機構是美國華盛頓大學（0.17）、法國亞歷克西斯·沃特林醫(yī)學中心（0.11）、中國臺灣長庚紀念醫(yī)院（0.10）、西雅圖賀勤森癌癥研究（0.09）中心、荷蘭奈梅亨大學（0.09）。圖4顯示，各機構之間連線緊密，說明各研究機構之間合作較為密切。此外，考慮到中英文文獻中僅排名前5 位的研究機構的發(fā)文量超過10 篇，因此本文只分別統(tǒng)計了中英文文獻發(fā)文數(shù)量排名前5 位的研究機構（表3）。

圖4 結直腸癌患者生命質量研究英文文獻的機構合作情況

2.1.4 作者合作關系

對中文文獻進行分析，以作者為節(jié)點類型，運行CiteSpace 5.8.R3 軟件，得到中文文獻作者合作關系圖譜（圖5），其中節(jié)點數(shù)為595，連線數(shù)為559。在結直腸癌患者生命質量研究領域發(fā)表文獻并被納入分析的作者有595 位，其中僅排名前5 位的作者發(fā)文量超過5 篇（表4）。圖5 顯示，發(fā)文作者整體節(jié)點分散且較小，說明大部分作者發(fā)文量較低，尚未形成廣泛合作關系。

圖5 結直腸癌患者生命質量研究中文文獻的作者合作情況

表4 結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻發(fā)文量排名前5 位的作者

對英文文獻進行分析，以作者為節(jié)點類型，運行CiteSpace 5.8.R3 軟件，得到英文文獻作者合作關系圖譜（圖6），其中節(jié)點數(shù)為767，連線數(shù)為1 137。圖6 顯示，作者節(jié)點較小且分散，提示該領域尚未出現(xiàn)中心性顯著的作者，研究多在團體內部進行，尚未形成廣泛的作者合作關系。結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻發(fā)文量排名前5 位的作者見表4。

圖6 結直腸癌患者生命質量研究英文文獻的作者合作情況

2.2 研究熱點及趨勢

2.2.1 高頻關鍵詞

關鍵詞可以在一定程度上反映一個學科的歷史、內涵與發(fā)展，以及進行深入探究的過程，在這一過程中，學科的疆界得以明晰，核心問題得以凸顯，理論體系得以梳理［6］。利用CiteSpace 5.5.R2分別對中文文獻及英文文獻進行關鍵詞共現(xiàn)分析，剔除“結直腸癌”“生活質量”及與其意思相近的關鍵詞并對數(shù)據(jù)中同義詞進行合并，最后得到中文關鍵詞779 個、英文關鍵詞886 個。考慮到大多數(shù)關鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較少且頻次相近，本文僅提取了排名前15 位的高頻關鍵詞（表5）。在關鍵詞共現(xiàn)的基礎上進行聚類分析，得到中文文獻結直腸癌患者生命質量研究聚類103 個，模塊值（Q 值）為0.756 9，大于0.3，平均輪廓值（S 值）為0.762 2，大于0.5，聚類效果較好。最大的8 個聚類主題分別為“化療”“結腸造口”“自我效能”“替吉奧”“影響”“腹腔鏡”“預后”“焦慮”（圖7）；得到英文文獻結直腸癌患者生命質量研究聚類30 個，模塊值（Q值）為0.580 7，平均輪廓值（S 值）為0.613 3，最大的8 個聚類主題分別為“irinotecan”（伊立替康）、“scale”（量表）、“age”（老年）、“psychological distress”（心理痛苦）、“radiation”（放療）、“psychometric properties”（心理測量學特性）、“immune activation”（免疫活化）、“l(fā)aparaoscopic resection”（腹腔鏡切除術）（圖8）。

圖7 結直腸癌患者生命質量研究中文文獻的關鍵詞聚類

圖8 結直腸癌患者生命質量研究英文文獻的關鍵詞聚類

表5 結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻的高頻關鍵詞

2.2.2 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞是指某些年份發(fā)表文獻中突然出現(xiàn)的專業(yè)術語，可以表征研究前沿或發(fā)展趨勢。關鍵詞突現(xiàn)圖譜則反映關鍵詞出現(xiàn)頻率意外變化的情況，其中“Strength”是反映關鍵詞的出現(xiàn)次數(shù)及中心性的綜合指標，“Begin”為關鍵詞出現(xiàn)頻率增多的起始時間，“End”為關鍵詞出現(xiàn)頻率驟減的時間［7］。本文的突現(xiàn)詞是在關鍵詞共現(xiàn)的基礎上運用CiteSpace5.5 軟件的“Burstness”功能模塊進行關鍵詞突現(xiàn)分析得到的，該功能模塊各參數(shù)均保留默認選項，共得到15 個中文文獻突現(xiàn)詞（圖9），19 個英文文獻突現(xiàn)詞（圖10）。中文文獻中突現(xiàn)強度排名前10 位的突現(xiàn)詞分別是“Meta 分析”“低位前切除綜合征”“護理干預”“腸造口”“延續(xù)性護理”“自我護理能力”“影響”“睡眠質量”“免疫功能”“結腸造口術”；英文文獻中突現(xiàn)強度排名前10 位的突現(xiàn)詞分別是“exercise”（運動）、“symptom”（癥狀）、“patient reported outcome”（患者結局）、“diagnose”（診斷）、“risk factor”（風險因素）、“anterior resection”（前切除術）、“total mesorectal excision”（全直腸系膜切除術）、“impact”（影響）、“oxaliplatin”（奧沙利鉑）、“preoperative radiotherapy”（術前放療）。從突現(xiàn)時間來看，“綜合護理”“激勵式護理”是中文文獻截至檢索時間2月20 日仍未結束突現(xiàn)的突現(xiàn)詞；“symptom”（癥狀）、“patient reported outcome”（患者結局）、“diagnose”（診斷）、“multicenter”（多中心）、“bowel dysfunction”（腸功能紊亂）、“distress”（痛苦）為英文文獻截至檢索時間仍未結束突現(xiàn)的突現(xiàn)詞，預計未來研究會更多集中在這些方向。

圖9 結直腸癌患者生命質量研究中文文獻的關鍵詞突現(xiàn)強度排序

圖10 結直腸癌患者生命質量研究英文文獻的關鍵詞突現(xiàn)強度排序

3 結論

3.1 國內研究起步晚發(fā)展快

從發(fā)文時間來說，黃莚庭等于1991 發(fā)表的關于提高結直腸癌患者生命質量的述評是國內該領域的第一篇文獻［8］，而國外學者最早于1983 發(fā)表了經(jīng)腹會陰直腸切除術與括約肌保留術兩種術式對結直腸癌患者生命質量影響的對比分析［9］。與國外研究相比，國內研究起步較晚。但發(fā)文量趨勢分析結果顯示，2009 年中文文獻發(fā)文量首次超過英文文獻，并且隨后迅速增加，增長速度遠大于英文文獻，截至2022 年2 月20 號，結直腸癌患者生命質量研究領域中中文文獻（1 285 篇）的數(shù)量約為英文文獻（871 篇）的1.48 倍。近年來國內外該領域的年發(fā)文量稍有回落但仍保持較高水平，說明國內外對直腸癌患者生命質量的研究熱度不減。

3.2 作者之間和機構之間須加強合作

通過對文獻的作者和機構進行可視化分析，可以為科學評價該領域核心作者、機構提供參考。從作者共現(xiàn)知識圖譜來看，中文文獻發(fā)文量最高的作者是李卡（8 篇），其研究主要集中在營養(yǎng)、疲乏、預防性造口、患者出院準備度和加速康復外科模式對結直腸癌患者生命質量的影響等方面［10-14］。英文文獻發(fā)文量最高的作者是Floortje Mols，該作者在該領域的發(fā)文量為14 篇，遠超中文文獻發(fā)文量排名第1 位的作者。與英文文獻相比，中文文獻中同一團隊內部合作的緊密性和頻率也比英文文獻低。從機構共現(xiàn)知識圖譜來看，中文文獻發(fā)文機構之間的合作多見于同一醫(yī)學院校與其附屬醫(yī)院，不同地區(qū)合作交流較少。上述現(xiàn)象不利于結直腸癌患者生命質量領域研究的發(fā)展。因此，應該加強中文文獻研究團隊之間及團隊內部、研究機構之間的合作，從而促進研究領域的多樣化和廣泛化，加快該領域的研究進展。英文文獻中，該領域發(fā)文量排名前3 位的國家為美國、荷蘭和英國，其中英國中心度較高，荷蘭蒂爾堡大學等機構的發(fā)文量最高，我國應加強與這些地區(qū)、機構的學術交流與合作，開展國際間科研共助和人才培養(yǎng)項目。

3.3 須加強低位前切除術綜合征相關研究

對結直腸癌患者生命質量研究中英文文獻中關鍵詞的突現(xiàn)圖譜進行對比分析發(fā)現(xiàn)，“低位前切除綜合征”是結直腸癌患者生命質量研究中文文獻的研究熱點；“bowel dysfunction”（腸功能紊亂）為結直腸癌患者生命質量研究英文文獻研究前沿之一。據(jù)報道，44%的結直腸癌患者術后出現(xiàn)了以大便困難、大便失禁、大便頻率增加、便后不盡感等腸道功能紊亂癥狀為特征的低位前切除術綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）［15］，嚴重降低了患者的生活質量。然而，我國的一項研究結果顯示，91.7%的結直腸外科醫(yī)生術前對患者的排便功能進行了評估，而當患者發(fā)生低位前切除術綜合征時，僅有78.7%的結直腸外科醫(yī)生主動為患者提供相應指導和干預，以上結果說明我國結直腸外科醫(yī)生在結直腸癌手術期間并未對患者的排便功能進行充分的評估，且低位前切除術綜合征患者未得到充分的診治，這可能與臨床醫(yī)務人員的重視程度不夠或醫(yī)療資源緊缺等有關［4］。此外，通過廣泛閱讀相關文獻發(fā)現(xiàn)，盡管目前臨床上關于低位前切除術綜合征影響機制及治療護理的原始研究數(shù)量較多，但低位前切除術綜合征的病因機制及規(guī)范化、特效性治療方法仍未明確［16］，且大多數(shù)研究尚處于初步階段，樣本量較小、質量不高。因此，未來應加強對低位前切除術綜合征病因機制及治療的研究，以促進結直腸癌幸存者腸道功能的改善，提高其生活質量。

3.4 應推動結直腸癌患者體力活動相關研究的深入開展

關鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)結果顯示，關于結直腸癌患者生命質量研究熱點和趨勢方面，中英文文獻的關鍵詞和突現(xiàn)詞既具有相似性，又具有較大的異質性。運動是英文文獻結直腸癌患者生命質量研究的高頻關鍵詞，也是突現(xiàn)強度最高的突現(xiàn)詞，因此很可能是未來結直腸癌患者生命質量研究的重點。很多研究結果顯示，在改善生活質量的多種行為干預中，體力活動可能是最為關鍵的行為方式［17-20］。近年來，國外大量學者對體力活動改善患者生活質量的影響機制進行了探索，這可能是因為體力活動可以提高患者腸道功能，降低疲勞水平，改善體重指數(shù)、睡眠質量、心肺及肌肉功能、腫瘤相關標志物等，從而間接提高生活質量［21-23］。此外，一項來自荷蘭的橫斷面調查結果顯示，癌癥幸存者對體力活動相關臨床實踐指南具有良好的依從性，且依從性與患者生活質量得分呈正相關［22］。綜上所述，英文文獻中關于體力活動與結直腸癌患者生活質量的研究全面且深入，但中文文獻在該領域的研究數(shù)量較少，研究內容多為現(xiàn)況調查及單一體力活動對患者影響的研究［24-26］，對影響機制及疾病預后等方面還未進行深入探討。這說明我國未來可以通過更多高質量的前瞻性研究，闡明體力活動改善生活質量的關系機制，構建適合我國結直腸癌患者的、權威的體力活動臨床實踐指南，從而更好地指導結直腸癌幸存者的體力活動，改善其生活質量。

3.5 須關注結直腸癌患者心理健康

關鍵詞聚類和突現(xiàn)結果顯示，焦慮、抑郁、痛苦等心理相關問題均具有較高關注度。據(jù)報道，高達57%的結直腸癌患者在治療過程中出現(xiàn)了抑郁、焦慮等心理問題［27］，可能與術后并發(fā)癥［28］、自我形象紊亂［29］、社會支持水平［30］和性功能障礙［31］等因素有關。而焦慮、抑郁、痛苦等不良情緒又與患者生活質量密切相關，其中抑郁對患者生活質量的危害更為明顯［31-34］，甚至會增加結直腸癌復發(fā)及死亡的風險［35-36］。值得注意的是，結直腸癌患者中，男性患者發(fā)展為抑郁的可能性高于女性患者［37］；年齡較大的結直腸癌患者（≥65 歲）發(fā)生抑郁的風險高于年齡較小的結直腸癌患者（＜65歲）［38］；與異性戀患者相比，其他性傾向患者心理狀況更差［39］；結直腸癌癥幸存者的照顧者罹患心理疾病的風險同樣較高［40］。因此，關于有效提高結直腸癌患者心理健康水平的研究十分有必要且已引起不少學者的重視。如有學者通過限制患者紅肉的攝入、逐步增加體力活動等方式對患者飲食和運動進行干預，使患者的生活質量和抑郁癥狀均得到明顯改善［41-42］；有學者通過對結直腸癌患者進行隨機化心理干預，使患者心理狀況和生活質量都得到了明顯改善［43］。此外，一項Meta 分析結果顯示，正念療法能有效緩解結直腸癌患者的抑郁和焦慮情緒［44］，進一步證明心理干預的作用及必要性。以上研究結果說明臨床醫(yī)務人員應在早期及時給予結直腸癌患者及其照顧者有針對性的心理支持，對患者飲食及體力活動進行正確指導，提高其社會支持水平，對緩解患者疾病相關焦慮、抑郁癥狀及提高其生命質量具有重要意義。

3.6 應重視提升結直腸癌患者護理研究的質量

關鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)結果顯示，“護理干預”“延續(xù)性護理”“循證護理”“綜合護理”“激勵式護理”“自我護理能力”“護理滿意度”等關鍵詞在結直腸癌患者生命質量研究的中文文獻中有較高的關注度及熱度，其中“綜合護理”“激勵式護理”是近年來該領域的研究前沿之一。相較之下，英文文獻研究多聚焦于診斷、治療、問卷、量表、放療、化療和化療藥物及多種術式（如前切除術、腹腔鏡切除術、全直腸系膜切除術等），對結直腸癌患者護理關注度稍弱。這說明目前該領域的中文文獻研究中以護理為主，學科之間合作程度較低，與英文文獻研究相比不夠全面、深入。同時，通過調研相關文獻，發(fā)現(xiàn)中文文獻的研究多為橫斷面、定量研究，實證研究較少，與英文文獻多中心、長期縱向的研究相比，研究質量仍具有一定差距。因此，今后可以從護理相關熱點入手，開展多學科合作，擴大研究范圍，促進研究深入拓展。

4 結語

本文利用CiteSpace 軟件對結直腸癌患者生活質量研究中英文文獻的發(fā)文量、作者、機構、關鍵詞進行梳理，對研究熱點、趨勢進行了整合分析。但由于軟件功能限制及作者主觀因素影響，最終結果可能存在一定偏倚。今后的研究可以通過擴大數(shù)據(jù)來源范圍，并采用BICOMB 和 Ucinet 6 等性能更為穩(wěn)定強大的引文分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析，從而更好地探尋結直腸癌患者生命質量領域研究熱點與趨勢。