李天倫，張 中，趙 蓓，殷 召，毛 帥，馮雪瑤，張士丹，周 ，李奇恒，張 潔，崔 佳，崔會平，劉 莉，王守力*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院、安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306 臨床學(xué)院，北京 100101

2.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100101

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上的高危病癥，具有發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率高等特點［1］。其主要病因是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生1 支或多支血管急性閉塞致使心肌持續(xù)性缺血壞死。在此進程中，細胞因子可以促進免疫細胞浸潤、加快血小板激活和粥樣斑塊破裂，與AMI 的發(fā)生和進展密切相關(guān)［2-3］。因此，進一步理解患者血漿中細胞因子水平的變化及意義有助于疾病的診斷并為治療提供新靶點。

IL-22 屬于IL-10 家族成員，主要由輔助性T細胞22（T-helper cell 22，Th22）等淋巴細胞分泌，與炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)代謝有關(guān)［4］。既往研究表明，在人類不穩(wěn)定頸動脈斑塊中IL-22 水平顯著增高，且與干擾素γ 等細胞因子表達水平呈正相關(guān)［5］。其機制可能為IL-22 通過抑制巨噬細胞中膽固醇的排出、促進低密度脂蛋白的氧化浸潤參與粥樣斑塊的形成和不穩(wěn)定性［6］。AMI 患者外周血中Th22比例及IL-22 水平顯著升高［7］，但目前關(guān)于血漿IL-22 水平與AMI 患者冠狀動脈病變程度及預(yù)后關(guān)系的報道甚少。本研究通過分析AMI 患者血漿中IL-22 的水平及其與其他炎癥因子、冠狀動脈病變程度及主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE）的相關(guān)性，探討IL-22 在AMI 病情判斷及預(yù)后預(yù)測中的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象連續(xù)選擇2014 年10 月至2016 年12 月在戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的AMI 患者130 例。AMI 定義為心肌生化標(biāo)志物（主要為肌鈣蛋白）明顯升高（至少超過正常參考值上限的99%），且合并以下至少1 項心肌缺血的臨床證據(jù)：（1）存在心肌缺血癥狀；（2）發(fā)生缺血性心電圖改變；（3）心電圖病理性Q 波形成；（4）影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或局部室壁運動異常；（5）冠狀動脈造影或尸體解剖證實冠狀動脈血栓［8］。排除標(biāo)準：（1）不同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者；（2）溶栓治療未成功，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療補救治療者；（3）存在手術(shù)禁忌證者；（4）臨床及檢驗資料不完善者。根據(jù)以上標(biāo)準，最終納入98 例AMI 患者，包括ST 段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患 者58 例 和 非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 患 者40 例。 連續(xù)入組同期在戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科就診、冠狀動脈造影結(jié)果無異常（狹窄程度＜50%）且不符合AMI 診斷標(biāo)準者40 例為對照組［9］。本研究獲得戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批。

1.2 臨床資料收集收集所有研究對象的年齡、性別、吸煙史、既往史、BMI 及常規(guī)檢查和檢驗指標(biāo)，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、 尿 酸、 糖 化 血 紅 蛋 白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、 心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。

1.3 血漿細胞因子及測定入院當(dāng)日或次日清晨收集所有研究對象空腹外周靜脈血約3 mL，離心提取血漿（800×g，10 min），置于EP 管并放入－80 ℃冰箱待檢。采用Luminex 液相芯片技術(shù)對血漿IL-22、IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平同時檢測，檢測過程嚴格按照試劑說明書及設(shè)備操作指南進行（eBioscience Procarta Plex 試劑盒，貨號：EPXR450-12171-901）。

1.4 冠狀動脈病變程度評估由1～2名經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)師進行多體位冠狀動脈造影投照，并對冠狀動脈靶血管及管腔狹窄程度進行判讀。根據(jù)冠狀動脈病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等指標(biāo)及心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究（SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXUSTMand cardiac surgery，SYNTAX）積分體系標(biāo)準計算SYNTAX 積分。SYNTAX 積分是一種根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，積分越高表明冠狀動脈病變程度越重，其中0～22 分為低分，23～32 分為中分，33 分及以上為高分［10］。

1.5 MACCE評價 以手術(shù)結(jié)束為觀察起點，通過門診或電話等方式，對AMI 患者進行為期5 年的隨訪。終點事件定義為MACCE，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建及非致死性腦卒中?；颊叱鲈? 年內(nèi)發(fā)生其中任何一種情況均認為出現(xiàn)終點事件，記錄發(fā)生的具體終點事件及時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間差異性分析采取t檢驗或單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，差異性分析采取秩和檢驗。多重比較采用Bonferroni 法校正P值。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析探究各指標(biāo)之間的相關(guān)性，采用多元線性回歸、二分類logistic回歸進行多因素回歸分析，采用ROC 曲線分析各指標(biāo)對中高SYNTAX 積分的預(yù)測能力。檢驗水準（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、BMI、高脂血癥、TC、TG、LDL-C、HbA1c 及 尿 酸 在STEMI、NSTEMI 及對照組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；有冠心病家族史的患者比例，HDL-C、FPG、hs-CRP、BNP 水平，以及LVEF 在3 組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。進一步多重比較發(fā)現(xiàn)，STEMI 與NSTEMI 組有冠心病家族史的患者比例及FPG、hs-CRP、BNP 水平均高于對照組（P均＜0.05），HDL-C 水平和LVEF 均低于對照組（P均＜0.05）；各指標(biāo)在STEMI 與NSTEMI組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 各組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of patients in each group

2.2 血漿炎癥因子水平及相關(guān)性STEMI、NSTEMI 組 血 漿 炎 癥 因 子IL-22、IL-1β、IL-6 及TNF-α 水平均高于對照組（P均＜0.05），但STEMI及NSTEMI 組間炎癥因子水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AMI 患者血漿IL-22 水平與IL-1β （r＝0.793，P＝0.001）、IL-6（r＝0.880，P＜0.001）、TNF-α（r＝0.840，P＜0.001）水平均呈正相關(guān)（圖1）。

圖1 AMI 患者血漿IL-22 與其他炎癥因子水平的Pearson 相關(guān)性分析Fig 1 Pearson correlation analysis between plasma levels of IL-22 and other inflammatory cytokines in AMI patients

表2 各組患者血漿炎癥因子水平比較Tab 2 Comparison of plasma levels of inflammatory cytokines in each group(pg·mL－1), M (QL, QU)

2.3 SYNTAX 積分與各變量的相關(guān)性AMI 患者SYNTAX 積分為（17.24±8.86）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SYNTAX 積分與IL-22 水平（r＝0.478，P＝0.001）、IL-6 水 平（r＝0.242，P＝0.017）、年齡（r＝0.217，P＝0.032）和cTnI 水平（r＝0.261，P＝0.010）呈正相關(guān)，與LVEF（r＝－0.224，P＝0.034）呈負相關(guān)。IL-1β（r＝0.100，P＝0.348）、TNF-α（r＝0.130，P＝0.209）、FPG（r＝0.089，P＝0.393）、HDL-C（r＝0.095，P＝0.362）和LDL-C（r＝0.085，P＝0.411）等的水平與SYNTAX 積分無關(guān)。

2.4 SYNTAX 積分的影響因素分析根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果取年齡、LVEF、cTnI、IL-6 和IL-22 為自變量，以SYNTAX 積分為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示IL-22（β＝0.269，P＝0.023）、年齡（β＝0.236，P＝0.016）、LVEF（β＝－0.235，P＝0.023）為SYNTAX 積分的影響因素（表3）。結(jié)果表明在校正混雜因素后，IL-22 水平、年齡及LVEF 對SYNTAX 積分的變化具有影響。

表3 AMI 患者SYNTAX 積分影響因素的多元線性回歸分析Tab 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of SYNTAX score in AMI patients

2.5 中高SYNTAX 積分的預(yù)測因素分析根據(jù)SYNTAX 積分標(biāo)準，有24 例AMI 患者SYNTAX積分為中高分［23～44 分，平均（29.33±5.97）分］。采用ROC 曲線分析血漿IL-22 水平、年齡及LVEF 對AMI 患者中高SYNTAX 積分的預(yù)測能力，結(jié)果（圖2）顯示，IL-22 對中高SYNTAX 積分的預(yù)測能力（AUC＝0.760，95%CI0.656～0.863，P＝0.001）高于年齡（AUC＝0.612，95%CI0.478～0.746，P＝0.112）和LVEF（AUC＝0.628，95%CI0.485～0.770，P＝0.070）。IL-22 預(yù)測中高SYNTAX積分的最佳截斷值為837.125 pg/mL，此時靈敏度為95.7%，特異度為55.4%。

圖2 血漿IL-22 水平、年齡及LVEF 預(yù)測AMI 患者中高SYNTAX 積分的ROC 曲線Fig 2 ROC curves of plasma IL-22 level, age and LVEF for predicting medium-high SYNTAX score in AMI patients

2.6 出院后5 年MACCE隨訪98 例AMI 患者中，失訪11 例，完成隨訪的87 例患者平均隨訪時間為（4.74±1.18）年。有19 例（21.84%，19/87）發(fā)生MACCE 事件，其中心源性死亡8 例、再發(fā)心肌梗死3 例、靶血管血運重建3 例、非致死性腦卒中5 例。3 個 月、6 個 月、1 年、2 年、5 年MACCE事件的發(fā)生率分別為4.60%（4/87）、5.75%（5/87）、9.20%（8/87）、14.94%（13/87）、21.84%（19/87）。根據(jù)出院后5 年內(nèi)是否發(fā)生MACCE 將AMI患 者 分 為MACCE 組 和 非MACCE 組，MACCE組SYNTAX 積分、年齡及cTnI 水平均高于非MACCE 組，LDL-C 水平低于非MACCE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者性別、高血壓病史、糖尿病史、HDL-C 水平、FPG、血漿IL-6 水平、血漿IL-22 水平、LVEF 等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表4）。根據(jù)以上結(jié)果，納入SYNTAX 積分、年齡、LDL-C 及cTnI 對是否發(fā)生MACCE 進行二分類logistic 回歸分析，結(jié)果顯示在校正年齡等混雜因素后，SYNTAX 積分并非AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 的危險因素（P＞0.05，表5）。

表4 MACCE 組和非MACCE 組AMI 患者各項指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of indexes of AMI patients between MACCE group and non-MACCE group

表5 AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 危險因素的二分類logistic 回歸分析Tab 5 Binary logistic regression analysis of risk factors for MACCE in AMI patients within 5 years after discharge

3 討 論

AMI 是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一，與動脈粥樣硬化的進展密切相關(guān)。隨著動脈粥樣硬化斑塊持續(xù)累積或斑塊成分不穩(wěn)定的加重，冠狀動脈可發(fā)生急性阻塞，引起心肌缺血壞死。血管內(nèi)皮炎癥是動脈粥樣硬化所致AMI 的重要機制。炎癥細胞因子參與整個動脈粥樣斑塊的形成過程，并可增加斑塊不穩(wěn)定性從而誘發(fā)急性冠狀動脈綜合征并參與心肌梗死后的心肌重構(gòu)［11］。近年來，如何通過炎癥因子表達的變化來預(yù)測AMI 的發(fā)生或程度一直是人們關(guān)注的熱點。2017 年大規(guī)模隨機對照臨床研究CANTONS 發(fā)現(xiàn)IL-1β 抑制劑卡那單抗（canakinumab）可顯著降低hs-CRP≥2 mg/L的AMI 患者的炎癥指標(biāo)水平和MACCE 發(fā)生率［12］。這為AMI 的預(yù)防和治療提供了新的方向，但心肌梗死炎癥反應(yīng)復(fù)雜，靶點眾多，研究仍面臨諸多困難［13］。本研究探究AMI 患者中有特殊意義的細胞因子，分析其水平及與病變程度等的關(guān)聯(lián)，有助于在早期階段正確認識患者病情，及早實施有效干預(yù)，并開展進一步的研究。

IL-22 是近年發(fā)現(xiàn)的特征性細胞因子，與多種免疫炎癥疾病的進展相關(guān)，并可作為動脈粥樣硬化等疾病的潛在靶點［14-15］。文獻報道，IL-22 在動脈血管壁及平滑肌細胞等組織細胞表達，能下調(diào)巨噬細胞中ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白G1 的水平，抑制巨噬細胞中游離膽固醇的排出；還可通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶 1 引發(fā)基底膜及斑塊纖維帽中的基質(zhì)降解，促進低密度脂蛋白的氧化滲入及粥樣斑塊的不穩(wěn)定性增加，引發(fā)斑塊破裂堵塞血管［16-18］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，腹腔注射重組IL-22 蛋白可以促進載脂蛋白E基因缺陷（apolipoprotein E gene deficient，ApoE－/－）小鼠主動脈根部動脈粥樣硬化面積增加和T 細胞、巨噬細胞聚集［19］。敲除IL-22基因則顯著降低ApoE－/－小鼠粥樣斑塊面積及膠原含量［20］。也有研究者發(fā)現(xiàn)IL-22 能夠影響腸道微生物群抑制飲食或壓力誘導(dǎo)的大鼠主動脈上粥樣硬化面積［21］。

Lin 等［22］通過ELISA 法檢測發(fā)現(xiàn)AMI 患者血漿IL-22 水平［（61.67±8.77）pg/mL］高于對照組［（52.93±8.64）pg/mL］，提 出IL-22 可 能 在AMI 的發(fā)生中起作用。本研究結(jié)果與此一致，發(fā)現(xiàn)STEMI 患者和NSTEMI 患者血漿IL-22 水平高于對照組。

本研究發(fā)現(xiàn)血漿IL-22 水平與其他炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α 呈正相關(guān)。既往研究表明，急性冠狀動脈綜合征患者外周血IL-1β、IL-6、TNF-α水平增高被認為可以促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展［23］。其中，IL-1β 和TNF-α 可激活免疫細胞，抑制舒血管物質(zhì)的釋放、增加黏附分子和趨化因子的表達促進動脈粥樣硬化形成；IL-6 可通過促進趨化因子等炎癥介質(zhì)的表達促使動脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)改變和不穩(wěn)定性增加，參與心肌缺血區(qū)域的再灌注損傷［24］。本研究也證實IL-22 參與了AMI 的進程，并與心肌梗死相關(guān)性細胞因子密切相關(guān)。

本研究首次發(fā)現(xiàn)AMI 患者血漿IL-22 水平與SYNTAX 積分呈正相關(guān)，這對冠狀動脈病變程度的判斷有一定價值。冠狀動脈病變的嚴重程度與心肌缺血的范圍和持續(xù)時間呈正相關(guān)，是制訂AMI 患者臨床治療策略的重要影響因素［25］。SYNTAX 積分基于病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等因素建立，是臨床上用于冠狀動脈病變嚴重程度和危險程度的量化指標(biāo)［26］。本研究通過簡單相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，IL-22、LVEF、年齡、IL-6 及cTnI 與SYNTAX積分有關(guān)。進一步多元線性回歸分析顯示，校正混雜因素后，IL-22、LVEF 及年齡是SYNTAX 積分的影響因素，IL-6 和cTnI 并非SYNTAX 積分的獨立危險因素。ROC 曲線分析提示，IL-22 對中高SYNTAX 積分具有較好的預(yù)測作用。炎癥因子在AMI 中的致病作用已然明確，臨床上一些細胞因子抑制劑開始應(yīng)用于AMI 患者的抗炎治療策略［27］。但AMI 炎癥反應(yīng)復(fù)雜且存在個體差異，理論機制向臨床轉(zhuǎn)化的研究有待持續(xù)開展［28］。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿IL-22 與IL-6 等細胞因子相關(guān)，是冠狀動脈病變程度的獨立危險因素，相較于其他變量對冠狀動脈病變程度有更佳的預(yù)測能力。2021 年發(fā)表的一項多中心臨床試驗證實了IL-6 受體抑制劑托珠單抗（tocilizumab）對缺血再灌注過程中炎癥反應(yīng)的抑制作用，可促進AMI 患者的心肌挽救［29］。IL-22作為與冠狀動脈病變程度相關(guān)的炎癥因子，也可能在未來成為心肌挽救的潛在治療靶點，用于抑制炎癥反應(yīng)，減少梗死面積，改善患者預(yù)后。

本研究對患者出院后5 年內(nèi)MACCE 的發(fā)生情況進行了隨訪，分析發(fā)現(xiàn)，排除年齡等混雜因素后，SNYATX 積分和血漿IL-22 水平并非AMI 患者出院后5 年內(nèi)發(fā)生MACCE 事件的危險因素。一方面，這提示IL-22 對MACCE 事件發(fā)生的預(yù)測能力較弱。另一方面，可能是由于本研究的納入病例較少，未監(jiān)測血漿IL-22 水平的動態(tài)變化，需要擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，AMI 患者血漿IL-22 表達水平增高，與IL-1β、IL-6 等炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，且可在一定程度上反映冠狀動脈病變的嚴重程度，其水平與出院后5 年內(nèi)MACCE 的發(fā)生無關(guān)。本研究結(jié)果提示IL-22 對于AMI 患者病情的早期判斷有潛在預(yù)測價值，有助于開展進一步的相關(guān)靶點研究。