黨軍，姚玉唐，譚小飛，葉真言，申太鵬，劉永莉，陳世容，游金輝，程祝忠

637007 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科（黨軍、譚小飛、游金輝）；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 核醫(yī)學(xué)科 （黨軍、姚玉唐、譚小飛、葉真言、申太鵬、劉永莉、陳世容、程祝忠）

宮頸癌是我國女性最常見的生殖道惡性腫瘤［1］，為發(fā)展中國家婦女癌癥死亡的主要原因，且近年來宮頸癌發(fā)病有年輕化的趨勢，其腫瘤大小是宮頸癌放療或手術(shù)后無病生存率和總生存率的預(yù)測因子。放療是該腫瘤的治療選擇之一，并常作為一種獨立的治療方法開展，或作為化療或手術(shù)的補充手段［2］。在制定放療計劃時，更加精準(zhǔn)地確定原發(fā)腫瘤的邊界不僅可在最大限度上減少對周圍器官及組織的損害，也最大限度地減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險［3］。而通過PET/CT成像評估腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV），有助于評估生物活性腫瘤的大小。EANM/SNMMI/ESTRO關(guān)于肺癌靶區(qū)勾畫操作指南認(rèn)為基于PET/CT的自動分割算法比基于手動方法和活性閾值的方法更準(zhǔn) 確［4］。然而，該方法需要優(yōu)化掃描條件以及腫瘤類型和位置。因此目前并沒有批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。Hatt等［5］研究表明在參數(shù)范圍較窄的情況下，相比自動分割算法，對于簡單形狀的病變，簡單的方法也具有很好的準(zhǔn)確性。實踐中常用于評估PET/CT中MTV的簡單算法多基于視覺評估、固定最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）或基于SUVmax百分比的閾值法［3］。MRI具有較高的軟組織分辨率，以及多方位、多序列、多參數(shù)成像的優(yōu)點。宮頸癌 MRI測量直徑與病理標(biāo)本直徑密切相關(guān)，MRI腫瘤體積可以作為原發(fā)部位大部分宮頸癌的客觀準(zhǔn)確測量值［6］。 EANM /SNMMI宮頸癌近距離放射治療實踐指南推薦MRI T2WI作為腫瘤勾畫的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。因此本研究擬通過PET/CT顯像中SUVmax的不同百分閾值來勾畫宮頸鱗癌原發(fā)病灶代謝體積，并將MRI測量的解剖體積（MRI tumor volume，MRV）作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，分析MTV和 MRV的一致性，以期更有效地指導(dǎo)臨床宮頸癌原發(fā)灶的放射治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集四川省腫瘤醫(yī)院2018年1月至2021年10月收治的72例宮頸鱗癌患者的臨床資料。該研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，具體研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：病理組織學(xué)證實為宮頸鱗癌；18F-FDG PET/CT 和MRI 2項檢查間隔時間不超過14 d；均為原發(fā)病灶，影像檢查前未接受過治療。

1.2 儀器與方法

采用Siemens MRI及Siemens Biography MCT-64 PET/CT掃描設(shè)備進(jìn)行檢查。MRV由MRI圖像導(dǎo)入MIM軟件（醫(yī)學(xué)影像處理軟件）進(jìn)行測量。18F-FDG顯像劑由日本住友公司回旋加速器及化學(xué)合成模塊自動合成，放射化學(xué)純度 ＞ 99%；檢查前患者空腹 6 h以上，血糖＜7 mmol/L；按4.0 MBq/kg體質(zhì)量注射18F-FDG后，囑患者靜臥1 h，待其排尿后行PET/CT顯像，采集范圍自顱頂?shù)焦晒侵卸危杉?～7個床位；先行CT掃描：管電壓140 kV，有效電流42 mAs，螺距0.8，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，層厚8 mm；PET掃描采用3D采集，1.5 min/床位，必要時行延遲顯像；采用有序子集期望最大化OSEM迭代算法重建圖像，于Siemens MMWP工作站行圖像融合及后處理。

1.3 MTV及MRV的測量

治療前由2名經(jīng)驗豐富的PET/CT中心醫(yī)生在軟件上共同進(jìn)行視覺分析和半定量分析。在常規(guī)掃描圖像中的原發(fā)病灶處勾畫感興趣區(qū)域，通過手動調(diào)整腫瘤輪廓，包括病變在軸向、冠狀面和矢狀面上的邊界，盡量避開膀胱、輸尿管以及直腸，如果膀胱過度充盈或腫瘤體積較大，則選擇延遲掃描圖像進(jìn)行勾畫，從而盡量避免膀胱生理性攝取的干擾，并測量病灶的SUVmax。MTV是基于SUVmax的自動輪廓程序測量，在軟件上以不同的SUVmax百分閾值（20%～50%，以5%遞增）勾畫腫瘤邊界，得到一系列的MTV值。MRV則通過MIM軟件，結(jié)合冠狀位、矢狀位、TIWI、T1WI增強等多個序列圖像，通過腫瘤病灶明顯強化的特征區(qū)別T2WI高信號的腫瘤與瘤周水腫后，以T2WI橫斷位上中或高信號影為病灶進(jìn)行勾畫，得到每個橫斷面的病灶范圍，最后由軟件自動計算所有層面得到。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合則以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，率用百分號（%）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗比較，非正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）的雙向隨機絕對單指標(biāo)模型，評估不同閾值下每個樣本體積測量值的一致性與可重復(fù)性。小于0.50、介于0.50和0.75之間、介于0.75和0.90之間以及大于0.90的值分別表示可靠性較差、中等、良好和極好。MRV及MTV相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究納入可供評估和分析的宮頸鱗癌患者72例，其中國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分 期 為Ⅰ期2例、Ⅱ期23例、Ⅲ期37例和Ⅳ期10例；患者年齡22 ～ 77歲，平均（56.49±10.29）歲。MRI計算的腫瘤體積為29.80（15.14， 53.12） cm3。PET/CT顯示原發(fā)腫瘤的SUVmax為14.67±7.27（表1）。

表1 患者臨床及影像學(xué)特征Table 1. Clinical and Imaging Characteristics of Patients

2.2 MTV與MRV的一致性

對于宮頸鱗癌，PET/CT中以SUVmax的30%、35%以及40%勾畫的MTV與MRV沒有統(tǒng)計學(xué)差異，20%、25% SUVmax勾畫的MTV明顯大于MRV，45%、50% SUVmax勾畫的MTV明顯小于MRV（表2）。進(jìn)一步分析，在以SUVmax的30%為閾值勾畫時，MTV與MRV的ICC為0.929，說明以該閾值進(jìn)行體積勾畫的一致性與重復(fù)性最好（表3），MTV與MRV相關(guān)性最高（r = 0.910，P ＜ 0.001）。其次為35%SUVmax（ICC = 0.904，r = 0.896，P ＜ 0.001）。

表2 不同百分閾值勾畫的MTV與MRV以及兩者的統(tǒng)計學(xué)差異Table 2. Comparison of MRV and MTV outlined by different thresholds

2.3 不同分期的腫瘤體積比較

由于本次納入Ⅰ期及Ⅳ期病例較少，因此分為 Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期兩個亞組行進(jìn)一步分析。Ⅰ～ Ⅱ期宮頸鱗癌的MRV為19.84（14.11，59.67）cm3。當(dāng)SUVmax閾值為30%與35%時，ICC分別為0.974、0.977（表4），此時腫瘤的MRV與MTV的 一致性在該系列閾值中較高，并且該閾值下MRV與MTV的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（z =-0.475，P = 0.635；z = -0.165，P = 0.869。而Ⅲ ～ Ⅳ期宮頸鱗癌的MRV為31.32（16.26，51.13） cm3，SUVmax閾 值 為30%時，ICC為0.909，腫瘤MRV與MTV的一致性在該系列閾值中最高，此時兩者的差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（z =-0.715，P = 0.475）。

表4 不同F(xiàn)IGO分期中不同百分閾值勾畫的MTV與MRV之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)Table 4. Intraclass Correlation Coefficients of MRV and MTV Outlined by Different Thresholds in Different FIGO Stages

3 討 論

在目前的臨床放射治療中，PET/CT已經(jīng)用于不同部位腫瘤體積的輔助勾畫。Kruser等［8］研究表明，在68%的患者中，當(dāng)PET/CT用于包括肺癌、食管癌、宮頸癌在內(nèi)的不同部位腫瘤放療時，腫瘤體積或局部區(qū)域范圍或治療劑量變化超過20%。Leclerc等［9］對頭頸癌的研究也表明，使用PET/CT勾畫的靶區(qū)輪廓明顯小于CT。PET/CT的潛在優(yōu)勢就在于基于腫瘤生物活性來減少觀察者多次測量以及不同觀察者測量之間的差異，提高測量的一致性和準(zhǔn)確性，從而更好地指導(dǎo)臨床實踐。此外，PET/CT中MTV數(shù)據(jù)可以在放射組學(xué)研究中進(jìn)一步評估，以預(yù)測預(yù)后和評估輔助治療的未來成功率。但是基于PET/CT勾畫不同部位腫瘤體積，迄今為止還沒有達(dá)成共識，不同部位腫瘤體積勾畫的最佳閾值不盡相同，因此需要進(jìn)一步驗證。

本研究納入72例宮頸鱗癌患者。研究表明30% SUVmax作為最佳閾值時，18F-FDG PET/CT代謝腫瘤體積與MRI解剖腫瘤體積一致性最好，該結(jié)論與部分研究類似［10-11］。但是Lai等［10］研究的病例數(shù)較少，并且納入了不同病理類型腫瘤，可能會影響體積勾畫。而本研究納入72例宮頸鱗癌這單一病理類型進(jìn)行體積勾畫，結(jié)果更加可靠。Ceg?a等［12］認(rèn)為35% SUVmax作為最佳百分閾值是最可靠的方法，但他們沒有詳細(xì)說明MRI體積的測量方法，并且該研究中只分析了3個閾值，限制了結(jié)果的范圍。王勝 軍［13］等則是通過與外科標(biāo)本比較，認(rèn)為采用41%作為最佳閾值最接近病理，與本研究有一定差異，其原因可能與他們納入的病例主要為I期患者有關(guān)。

本研究還進(jìn)一步分析了30% SUVmax作為最佳閾值應(yīng)用于不同分期腫瘤時的一致性。研究認(rèn)為30% SUVmax作為最佳閾值用于Ⅰ ～ Ⅱ或Ⅲ ～Ⅳ期腫瘤時均具有很好的一致性。雖然I ～Ⅱ期腫瘤中35% SUVmax的一致性（ICC = 0.977）高于30% SUVmax（ICC = 0.974），但是兩者的差異很小，因此 30% SUVmax仍可以很好的用于該期腫瘤的體積勾畫。該結(jié)論與Upasani等［14］通過比較MRV與MTV的平均值差異得出的結(jié)果類似。但本研究采用ICC比較每個獨立樣本之間的體積差異，得到30%作為SUVmax最佳閾值這一結(jié)果更具有說服力。

本研究的不足：（1）臨床樣本有限，納入Ⅰ期和Ⅳ期病例較少；（2）僅分析了宮頸鱗癌患者，有待進(jìn)一步開展包括其他病理類型及分期的大樣本研究；（3）未進(jìn)一步分析不同腫瘤大小對于最佳閾值選擇的影響；（4）僅比較了MRV和MTV在量上的一致性，未考慮因膀胱或腸道充盈引起子宮頸和子宮的移動，從而影響不同次檢查時病灶解剖位置、空間形態(tài)的一致性。到目前為止，對于處理這種因膀胱充盈引起解剖位置變化的最佳策略，還沒有達(dá)成共識。有研究發(fā)現(xiàn)可以在檢查前對患者以呋塞米利尿后行18F-FDG PET/CT延遲顯像，能夠顯著減低膀胱的放射性，提高診斷效能［15-16］。

綜上，當(dāng)選擇以30%作為SUVmax的最佳百分閾值時，18F-FDG PET/CT代謝腫瘤體積與MRI解剖腫瘤體積具有很好的一致性，有助于宮頸鱗癌患者原發(fā)灶的放療靶區(qū)勾畫。

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