吳春紅，熊鳴峰，2，3，王騰宇，2，3，吳慧婷，2，3，俞宏輝，王利勤，2，3★

（1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006 ；2. 南昌大學(xué)十層脈研究所，江西 南昌 330006;3. 中日友好醫(yī)院江西醫(yī)院, 江西 南昌 330200）

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]指出，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性較強(qiáng)的疾病，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力及干咳等。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難，并快速發(fā)展成急性呼吸系統(tǒng)感染（SARI），甚至呼吸衰竭、多器官功能衰竭等可致死的危險(xiǎn)并發(fā)癥，是我國(guó)甚至全球衛(wèi)生健康系統(tǒng)面臨的一大新挑戰(zhàn)[2]。目前，該病流行早期因缺乏特異性疫苗及治療藥物，容易導(dǎo)致重型和危重型COVID-19 的發(fā)病率升高，故在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》各版本中，從第四版開始，提出對(duì)重型及危重型COVID-19 患者視情況予以呼吸支持療法；從第五版開始，提出根據(jù)患者的呼吸困難程度予以糖皮質(zhì)激素、血漿療法等治療[3]。在我院采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療的128 例COVID-19 患者中，重型及危重型患者占據(jù)一半以上。我們根據(jù)患者的舌象、脈象及臨床癥狀進(jìn)行辨證論治，使用附子類方治療重型及危重型患者，效果良好。本文將闡述附子在COVID-19 中的使用特點(diǎn)及相關(guān)典型案例分析，供同仁分享。

1 中西醫(yī)對(duì)COVID-19 的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為COVID-19 屬于“疫病”的范疇，病因是“疫戾之氣”，發(fā)病誘因?yàn)檎撔笆??！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問· 陰陽應(yīng)象大論》中云：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，這表明人體的生理、病理狀況與人的先天稟賦、后天的自然環(huán)境等多種因素有關(guān)。而此次COVID-19 疫情的暴發(fā)也與多種因素有關(guān)。由國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織編撰的《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》提出COVID-19 的主要病理性質(zhì)為“濕、熱、毒、虛、瘀”，其主要病機(jī)為正氣虧虛，疫毒入侵肺經(jīng)[4]。西醫(yī)認(rèn)為，COVID-19 是因感染新型冠狀病毒而引起的肺炎。新型冠狀病毒是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的病毒，屬于β 屬冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯區(qū)別，且其在復(fù)制過程中為了不斷適應(yīng)宿主核苷酸位點(diǎn)會(huì)不斷發(fā)生突變，可能會(huì)產(chǎn)生一些影響病毒傳播力、致病性和免疫原性等特性的變異株。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是COVID-19 的主要傳播途徑，此外在相對(duì)封閉的環(huán)境中也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。根據(jù)COVID-19 的嚴(yán)重程度，可將其分為輕型、普通型、重型和危重型。我院收治的COVID-19 患者多為重型及危重型。對(duì)于重型及危重型COVID-19 患者，西醫(yī)多采用呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣或體外膜肺氧合（ECMO）治療，而中醫(yī)多使用附子類方以回陽救逆、開竅醒神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·病機(jī)十九條》中說：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！边@里的“瘡”可代表西醫(yī)的感染灶。從中我們可以看出，臨床上很多感染性疾病的發(fā)生可能都與“心”有關(guān)。心肺在三焦理論中均屬于上焦，“上焦如羽”，易受熱邪等損傷而發(fā)生病變。正如引起COVID-19 暴發(fā)的SARS-COV-2 病毒，首先侵犯上焦，引起咳嗽、干咳、發(fā)熱、乏力等癥狀。在發(fā)病的早期，侵犯部位尚淺，故宜采取清輕宣透之法治療[5]，阻滯病邪繼續(xù)向中下焦傳播。失治后，可引起毒邪下侵，犯肝膽，再甚者可傷及腎臟。加之西醫(yī)多應(yīng)用激素、抗生素等藥物治療本病，可傷及陽氣。故中晚期（重癥及危重癥）患者可出現(xiàn)心腎陽虛之證，臨床表現(xiàn)為神昏譫語、呼吸急促及手足逆冷等。根據(jù)相關(guān)診治指南，可選用參附湯回陽救逆。

當(dāng)今多數(shù)中醫(yī)專家已從肺、脾等病位及痰、濕、熱、毒等方面闡釋了COVID-19 的病因、病機(jī)及辨證施治原則。尤其是在輕型和普通型COVID-19 的治療上，中醫(yī)藥表現(xiàn)出了一定的臨床優(yōu)勢(shì)。SARS-COV-2 病毒引起的濕毒之邪若在體內(nèi)纏綿難愈，導(dǎo)致病程遷延，郁久成瘀熱，濕熱毒邪持續(xù)熾盛不衰，彌漫三焦，則可致重癥或危重癥，引起肺不納氣、心不主神明、脾不能化生氣血、肝被熱毒浸潤(rùn)、腎開闔失常，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、神昏譫語、肢冷汗出、口唇青紫、動(dòng)輒喘甚等，威脅患者的生命安全[6]。關(guān)于中醫(yī)藥在輕型和普通型COVID-19 治療中作用的研究較多，但關(guān)于中醫(yī)藥在重型、危重型COVID-19 中應(yīng)用效果的研究尚少。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)為江西省重癥及危重癥COVID-19 患者的定點(diǎn)收治醫(yī)院，在本院中醫(yī)藥介入治療的128 例患者中，包含重型患者52例及危重型患者32 例，占總病例數(shù)的65.63%。可見當(dāng)時(shí)COVID-19 患者重型及危重型COVID-19 的發(fā)病率較高。從第三版至今出版的各版指南中均指出，重型及危重型COVID-19 患者的中醫(yī)治療方案中幾乎都使用了附子。醫(yī)圣張仲景將附子稱為“藥中四維”之一，“人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也”[7]。而在明清時(shí)代，附子也被眾多醫(yī)家列為臨床要藥。清末四川名醫(yī)鄭欽安創(chuàng)立了“火神派”，以擅長(zhǎng)使用附子而著稱[8]?？梢?，附子在COVID-19治療中的應(yīng)用是有據(jù)可循的。

2 附子的應(yīng)用

2.1 附子在COVID-19 治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

自COVID-19 發(fā)生以來，已有一些研究者對(duì)附子在本病治療中的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。如許祿華等[9]以“因時(shí)制宜”為基礎(chǔ)，通過整理2020 年2 月17 日前（含）國(guó)家及各省市政府以及專家已經(jīng)發(fā)表的COVID-19 指南及建議，通過分組的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以發(fā)現(xiàn)COVID-19 在不同時(shí)期的中醫(yī)藥治療規(guī)律，特別是關(guān)于該病治療中的處方用藥規(guī)律。研究結(jié)果表明，COVID-19 發(fā)病后期（即重型及危重型）多采用溫里藥治療，藥物使用頻次的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，附子的使用頻率高達(dá)86%。鹿振輝等[10]團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)重癥及危重癥COVID-19 患者若出現(xiàn)命門火衰之象，則需運(yùn)用“以火治水，三焦同治”理論，予以附子類中藥溫陽補(bǔ)火。周銘心[11]從五運(yùn)六氣角度探析COVID-19，發(fā)現(xiàn)不論是從運(yùn)氣還是地域或氣化方面，辨其主要病因均是風(fēng)溫夾濕。他認(rèn)為COVID-19 后期的內(nèi)閉外脫型患者臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難，甚至神昏、手足逆冷等，宜采取清心開竅、補(bǔ)氣固脫的治法，并在處方中使用了制附子（先煎）10g?？梢?，附子在COVID-19 后期的治療中使用的頻率較高，且在內(nèi)閉外脫型中更為常見。

2.2 使用附子治療COVID-19 的理論淵源

附子的主要功效是溫陽化氣、回陽救逆及散寒止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“附子氣味辛溫有大毒，主治風(fēng)寒咳逆邪氣”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子中含有的有效成分也是其毒性成分，主要為烏頭堿、次烏頭堿及新烏頭堿[12]。臨證中，附子也多由于其毒性而導(dǎo)致一些醫(yī)家畏懼使用，正如惲鐵樵謂“附子最有用，亦最難用”。祝味菊認(rèn)為附子是“百藥之長(zhǎng)”，根據(jù)《本草新編》中關(guān)于附子的引經(jīng)作用“無經(jīng)不達(dá)，走而不守，但可為臣使，佐群藥通行諸經(jīng)”，可見其可以引導(dǎo)其他藥物入所需的經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮更好的藥效。祝老也提出附子既是心臟的毒藥，又是心臟的圣藥，附子的毒性成分也是有效成分。臨床上應(yīng)用附子的要點(diǎn)是注意斟酌其使用劑量。自古以來，各專家學(xué)者也從不同角度提出了附子的作用及特點(diǎn)。例如，朱丹溪總結(jié)附子能行補(bǔ)藥之功：“氣虛熱甚者，稍用附子，以行參芪；肥人多濕，亦宜少加附子以行經(jīng)……”。而劉完素則提出，附子為大辛大熱之品，無所不至，可作為諸經(jīng)的引經(jīng)藥。王好古則認(rèn)為，附子為可入手少陽三焦、命門之藥，浮中沉各部位無所不至，為陽中之陽，可治督脈之病。附子此次被廣泛應(yīng)用于重癥COVID-19患者內(nèi)閉外脫證的治療中，主要與其能通行十二經(jīng)及溫陽、回陽功效有關(guān)。重癥及危重癥COVID-19 患者累及的臟器較多，如肺、心臟等。西醫(yī)治療時(shí)多采用抗生素、激素等藥物。而從中醫(yī)角度來講，在治療局部炎癥、控制炎癥風(fēng)暴的同時(shí)，也要對(duì)機(jī)體的整體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)治。正氣中的陽氣是人體最易耗散的能量，故重癥及危重癥COVID-19 患者可出現(xiàn)神志改變等陽氣不足的表現(xiàn)。因此在治療上，提出用附子以回陽救逆，通過“陽化氣”，溫補(bǔ)陽氣以固護(hù)正氣。

2.3 附子的使用注意事項(xiàng)

附子為有毒之物，在臨證中，尚需注意配伍及劑量的合理使用，以達(dá)增效減毒之效。關(guān)于附子的配伍，常見的是通過配伍甘草、干姜等以緩解附子的毒性；也有將熟地、酸棗仁等滋陰藥物與附子配伍，通過潛陽滋陰以緩和附子的烈性。我院使用的中藥均為顆粒劑，也就是經(jīng)過不止一次加工處理的附子，其表現(xiàn)出來的毒性作用已不明顯，加上尚有其他藥物配伍使用，因此可顯著減低附子的毒性，保證用藥安全。實(shí)際應(yīng)用后，尚未有患者訴有關(guān)于附子的副作用。也就是說，在本次COVID-19 的治療中，我們通過劑型調(diào)配、中藥配伍、劑量控制等手段，較好地發(fā)揮了附子的療效，并有效地控制了附子的毒副作用。

3 典型病例

患者某，男，63 歲，2020 年2 月16 日入院。初診：主訴“發(fā)熱1 d”，伴咳嗽、胸悶、咳痰，大小便尚可。入院后完善相關(guān)檢查，2020 年2 月16 日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.82×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12×1012/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.62×109/L，淋巴細(xì)胞百分比8.1%，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.9×109/L，單核細(xì)胞百分比15.4%。血生化：總蛋白53.7g/L，白蛋白32.8g/L。胸部CT：1）兩肺胸膜下多發(fā)異常密度影，擬為病毒性肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床隨診；2）右中肺及左肺下舌段支氣管稍擴(kuò)張并感染，治療后復(fù)查；3）右下肺鈣化灶。2019 新型冠狀病毒ORFlab、2019 新型冠狀病毒N 基因均呈陽性。入院診斷：COVID-19（重型），中醫(yī)辨病“疫病”（肺腎陽虛型）。西醫(yī)給予抗生素、抗病毒、免疫球蛋白等對(duì)癥治療措施。中醫(yī)會(huì)診，刻下癥見：患者呼吸困難明顯，血氧飽和度82% ～90% ；舌淡白少苔，右肺脈寸關(guān)脈滑，雙肝緊。方用桂枝加附子湯加減，具體方藥如下：淡附片、麩炒白術(shù)、山藥、桂枝、黃芪等。顆粒劑，共服7 劑，1 劑/d，分2 次溫水沖服。二診：2020 年2 月23 日復(fù)診，呼吸情況較前改善，無發(fā)熱，血氧飽和度維持在95% 以上；復(fù)查生化功能未見明顯異常；肺脈好，雙肝稍緊，左肝稍好，無特殊癥狀；食欲可，舌淡紅、苔薄、花剝、上中焦裂紋。辨證為肝腎陽虛證，患者病情改善，效不更方，在上方中加海螵蛸18g、火麻仁15g，以改善中焦陰虛之證。該患者服用中藥一周前后的舌象見圖1-圖2。

圖1 服中藥前舌象

圖2 服中藥一周后舌象

按語：患者初診見舌質(zhì)淡少苔，結(jié)合臨床癥狀，辨證為“肺腎陽虛證”，給予桂枝加附子湯以溫肺散寒、扶陽固表。方中淡附片可溫肺氣、通表陽，桂枝、白芍可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而固表；用引肺經(jīng)的要藥杏仁、紫菀以溫通肺陽，提高肺主氣、司呼吸之功能；黃芪、太子參、炒白術(shù)可健脾益氣化痰，以“離照當(dāng)空，陰霾自散”；當(dāng)歸、炒白芍等入肝經(jīng)，可滋補(bǔ)肝陰以疏肝柔肝，改善胸悶及呼吸不利等癥狀；配以熟地、淫羊藿等補(bǔ)腎納氣。全方從肺、脾、肝、腎等病位以及氣、血等方面入手，共奏溫陽扶肺、健脾化痰、補(bǔ)腎柔肝之效。二診時(shí)，患者經(jīng)溫陽等治療后，舌質(zhì)、舌苔明顯改善，故繼續(xù)守方。該患者的兩次會(huì)診中，我們使用淡附片45g 為君藥，分別配伍熟地等滋腎陰之品以緩解附子的溫陽之效，且使用顆粒劑。綜合劑型及配伍等方面，使附子的臨證療效達(dá)到最佳，且患者的肝腎功能未見異常?？梢姡阶釉贑OVID-19 陽虛證患者的治療中發(fā)揮了較好的治療作用，且安全性高。

4 小結(jié)

COVID-19 是由新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的肺炎?！吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》將此病納入乙類傳染病，并按照甲類傳染病的管理方法管理。在COVID-19 的治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用。附子也叫烏頭，是一味溫里藥，可回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛，主治亡陽虛脫、肢冷脈微、心陽不足、胸痹心痛諸癥。將附子應(yīng)用于重癥及危重癥COVID-19患者的治療中，能取得良好的療效，但用藥時(shí)需考慮其毒性，嚴(yán)格控制用藥劑量及用藥時(shí)間，并合理配伍其他中藥，已達(dá)到增效減毒的目的。