王明春，趙發(fā)啟，張 歷，傅小云，汪世康

（1. 遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000 ；2. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

機(jī)械通氣是現(xiàn)階段臨床上對急重癥患者進(jìn)行搶救及術(shù)后為患者提供呼吸支持的重要方法。但在臨床應(yīng)用的過程中，會在一定程度上增加患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致患者死亡，因此合理判斷撤機(jī)時機(jī)十分重要。本文以近年來在我院ICU 行機(jī)械通氣的患者60 例為研究對象，探討ICU 機(jī)械通氣患者撤機(jī)中實(shí)施超聲膈肌功能檢測的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在我院ICU 行機(jī)械通氣的患者60 例為研究對象，入組時間2021 年3 月至11 月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受機(jī)械通氣治療且自愿參與本研究，并已簽署知情同意書；病歷資料完整；機(jī)械通氣時間超過48 h；未在機(jī)械通氣期間死亡。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差；存在膈肌癱瘓；同期參與其他臨床試驗(yàn)或中途退出本研究。根據(jù)這些患者撤機(jī)成功與否進(jìn)行分組，研究組（n=47）為成功撤機(jī)組，對照組（n=13）為撤機(jī)失敗組。對照組患者中，年齡最大者為87 歲，最小者為45 歲，平均（56.84±0.06）歲，其中有男性20 例（ 占42.55%）、 女 性27 例（ 占57.45%）。研究組患者中，年齡最大者為86 歲，最小者為44歲，平均（57.79±0.12）歲，其中有男性8 例（占61.54%）、女性5 例（占38.46%）。兩組患者的一般資料相比無明顯差異（P＞0.05），分組成功，可進(jìn)行對照研究。

1.2 方法

對所有患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，若機(jī)械通氣后其生命體征穩(wěn)定，可根據(jù)其實(shí)際情況選擇適宜時機(jī)撤機(jī)。撤機(jī)前對所有患者均實(shí)施超聲膈肌功能檢測，由院內(nèi)熟練掌握超聲技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行檢測，所用儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞M9cv）。由于人體的右側(cè)肝窗相對較大，具有視角好、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，因此可采用超聲診斷儀對右側(cè)膈肌進(jìn)行檢測。協(xié)助患者取平臥位，讓其在床上自主呼吸，上半身保持與床面傾斜35°左右。應(yīng)用Spont 模式實(shí)施超聲膈肌功能評估，設(shè)置探頭頻率為5.0 MHz。對患者的右側(cè)腋前線肋間部位進(jìn)行超聲掃描，以肝臟作為聲窗、膈頂位置作為超聲波束，調(diào)節(jié)角度＞70°。對患者吸氣過程中的膈肌位移時間、距離等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算膈肌收縮速度。取高頻線陣探頭（設(shè)置頻率為10.0 MHz），將探頭置于肋弓交界區(qū)、腋中線部位（多為9、10 肋間），旋轉(zhuǎn)探頭，使其與肋間隙保持平行。將光標(biāo)向外上方移動，待產(chǎn)生兩條平行高回聲線時，可判定兩線中間的無回聲區(qū)為膈肌。將超聲模式轉(zhuǎn)換為M 超，將采樣線置于膈肌區(qū)域，在超聲圖像保持穩(wěn)定的情況下對呼氣末、吸氣末的膈肌厚度進(jìn)行測定。各項(xiàng)指標(biāo)均檢測3次（3 個呼吸循環(huán)），取其平均值作為最終的檢測結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的右側(cè)膈肌位移距離、膈肌收縮速度、吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌厚度增加百分比、機(jī)械通氣原因（如心臟衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥休克、外科術(shù)后等）、住院時間及ICU 入住時間。右側(cè)膈肌位移距離臨界值為1.15 cm，膈肌收縮速度臨界值為1.45 cm/s，膈肌增厚臨界值為25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)分析，% 用來表示兩組的機(jī)械通氣原因、膈肌功能指標(biāo)分布比例等計(jì)數(shù)資料，利用χ2 檢驗(yàn)；右側(cè)膈肌位移距離、膈肌收縮速度、膈肌厚度、住院時間、ICU入住時間等計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對比有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者右側(cè)膈肌位移距離的對比

0 min、5 min、30 min 時，研究組的平均右側(cè)膈肌位移距離分別為（1.14±0.21）cm、（1.56±0.58）cm、（1.85±0.67）cm，對照組的平均右側(cè)膈肌位移距離 分 別 為（0.93±0.38）cm、（1.21±0.64）cm、（1.35±0.75）cm。0 min、5 min、30 min 時，研究組的右側(cè)膈肌位移距離相比對照組均更大，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者右側(cè)膈肌位移距離的對比（cm，± s）

表1 兩組患者右側(cè)膈肌位移距離的對比（cm，± s）

組別 右側(cè)膈肌位移距離0 min 5 min 30 min研究組（n=47） 1.14±0.21 1.56±0.58 1.85±0.67對照組（n=13） 0.93±0.38 1.21±0.64 1.35±0.75 t 值 2.4184 2.0261 2.4859 P 值 0.0194 0.0483 0.0165

2.2 兩組患者膈肌收縮速度的對比

0 min、5 min、30 min 時，研究組的平均膈肌收縮速度分別為（1.42±0.28）cm/s、（1.78±0.48）cm/s、（1.95±0.58）cm/s，對照組的平均膈肌收縮速度分別為（1.11±0.21）cm/s、（1.52±0.38）cm/s、（1.63±0.45）cm/s。0 min、5 min、30 min 時，研究組的膈肌收縮速度相比對照組均更快，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者膈肌收縮速度的對比（cm/s，± s）

表2 兩組患者膈肌收縮速度的對比（cm/s，± s）

組別 膈肌收縮速度0 min 5 min 30 min研究組（n=47）1.42±0.28 1.78±0.48 1.95±0.58對照組（n=13）1.11±0.21 1.52±0.38 1.63±0.45 t 值 4.4286 2.1235 2.1795 P 值 0.0001 0.0389 0.0342

2.3 兩組患者膈肌厚度增加情況的對比

研究組吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌厚度增加百分比的均值分別為（2.42±0.38）mm、（2.02±0.21）mm、（28.65±20.12）%，對照組吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌厚度增加百分比的均值分別為（2.36±0.48）mm、（2.09±0.25）mm、（18.48±15.24）%。研究組的膈肌厚度增加百分比高于對照組，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者膈肌厚度增加情況的對比（± s）

表3 兩組患者膈肌厚度增加情況的對比（± s）

膈肌厚度增加百分比（%）研究組（n=47）2.42±0.38 2.02±0.21 28.65±20.12對照組（n=13）2.36±0.48 2.09±0.25 18.48±15.24 t 值 0.4900 1.0720 2.1046 P 值 0.6263 0.2891 0.0496組別 吸氣末膈肌厚度（mm）呼氣末膈肌厚度（mm）

2.4 兩組患者右側(cè)膈肌位移距離、膈肌收縮速度及膈肌增厚情況的對比

相較于對照組，研究組中右側(cè)膈肌位移距離＞1.15 cm、膈肌收縮速度＞1.45 cm/s 及膈肌增厚＞25% 患者的占比均更高，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者右側(cè)膈肌位移距離、膈肌收縮速度及膈肌增厚情況的對比[例（%）]

2.5 兩組患者機(jī)械通氣原因的對比

兩組中因心臟衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥休克、外科術(shù)后行機(jī)械通氣患者的占比相比無明顯差異（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣原因的對比[例（%）]

2.6 兩組患者住院時間、ICU 入住時間的對比

研究組的平均住院時間、ICU 入住時間分別為（11.79±0.81）d、（8.84±0.77）d，對照組的平均住院時間、ICU 入住時間分別為（23.52±0.43）d、（16.11±0.42）d。研究組的住院時間、ICU 入住時間相比對照組均更短，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組患者住院時間、ICU 入住時間的對比（d，± s）

組別 住院時間 ICU 入住時間研究組（n=47） 11.79±0.81 8.84±0.77對照組（n=13） 23.52±0.43 16.11±0.42 t 值 63.9543 41.4435 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001

3 討論

機(jī)械通氣是ICU 患者常見的支持治療方式，能夠幫助患者有效緩解由急慢性呼吸衰竭而引發(fā)的癥狀。隨著ICU 機(jī)械通氣患者原發(fā)病的不斷好轉(zhuǎn)，其自主呼吸功能可逐漸恢復(fù)，這種情況下可實(shí)施脫機(jī)操作。脫機(jī)時間較長易引發(fā)較多的機(jī)械通氣并發(fā)癥，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上有20%左右的機(jī)械通氣患者會由于各種原因?qū)е峦鈺r間延長及脫機(jī)困難，若未采取積極有效的措施，會導(dǎo)致患者的病死率增加[1-2]。ICU 機(jī)械通氣患者多表現(xiàn)為不完全可逆性氣流受限，易發(fā)生呼吸功能障礙。膈肌是人體重要的呼吸肌，其占人體所有呼吸肌功能的80%左右。因此，對膈肌的功能進(jìn)行檢測，能夠間接對患者的肺通氣情況進(jìn)行評估?，F(xiàn)階段，機(jī)械通氣患者多接受基礎(chǔ)性治療，其中的綜合康復(fù)療法可提高患者的運(yùn)動耐力及呼吸肌的肌力。目前臨床上常用的膈肌檢測手段有X 線檢查、肌電圖檢查、MRI 檢查等，但其均有一定的局限性。而超聲檢查可實(shí)現(xiàn)安全、無創(chuàng)的膈肌動態(tài)觀察[3]。以往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膈肌位置每降低1 cm，人體可獲取250 ～350 mL 的氧氣。這表明，膈肌的移動度與肺通氣之間存在著密切聯(lián)系。機(jī)械通氣患者一般存在自主性呼吸困難，并伴有氣道阻力增加、膈肌疲勞、呼氣氣流受限等情況，平靜呼吸時需要用力呼吸以獲取更多的空氣，確保肺泡的通氣量[4-6]?；颊吆粑鼤r膈肌會出現(xiàn)相應(yīng)的移動，采用超聲估計(jì)膈肌的運(yùn)動變化能夠?qū)颊叩姆慰祻?fù)情況及膈肌功能進(jìn)行預(yù)測。在導(dǎo)致拔管失敗的各種因素中，最為重要的因素之一就是呼吸肌功能降低。膈肌是維持人體呼吸功能的重要呼吸肌，在ICU 機(jī)械通氣患者中，一些患者的膈肌功能受損，會增加其拔管失敗的風(fēng)險。因此，在為ICU 機(jī)械通氣患者拔管前應(yīng)對其膈肌功能進(jìn)行評估，這對于實(shí)現(xiàn)安全拔管十分重要[7-8]。膈肌收縮功能及呼吸負(fù)荷是撤機(jī)的重要參考指標(biāo)。在進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，有效掌握患者的膈肌功能有助于合理把控撤機(jī)時間，縮短患者的機(jī)械通氣時間，避免其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。近幾年，隨著超聲技術(shù)的逐步完善，采用超聲檢查的方式評估機(jī)械通氣患者的膈肌功能逐漸受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。靜息狀態(tài)下，膈肌的收縮力約為其原始動力的75%，耗氧量占呼吸肌群的20% 以下。機(jī)械通氣會導(dǎo)致膈肌肌力降低，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。同時，通氣時間延長會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膈肌功能障礙，導(dǎo)致膈肌的收縮力降低，使其他輔助呼吸肌在短時間內(nèi)產(chǎn)生代償，維持潮氣量在正常范圍，這樣持續(xù)幾小時就會引起呼吸肌疲勞，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。因此，撤機(jī)前實(shí)施超聲膈肌功能檢測有助于評估患者能否撤機(jī)成功[9]。

本研究的結(jié)果顯示，0 min、5 min、30 min 時，研究組的右側(cè)膈肌位移距離相比對照組均更大，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）；研究組的膈肌收縮速度相比對照組均更快，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。研究組的膈肌厚度增加百分比高于對照組，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。相較于對照組，研究組中右側(cè)膈肌位移距離＞1.15 cm、膈肌收縮速度＞1.45 cm/s 及膈肌增厚＞25% 患者的占比均更高，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）。兩組中因心臟衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥休克、外科術(shù)后行機(jī)械通氣患者的占比相比無明顯差異（P＞0.05）。研究組的住院時間、ICU 入住時間相比對照組均更短，指標(biāo)差異明顯（P＜0.05）?？梢?，在ICU 機(jī)械通氣患者撤機(jī)中實(shí)施超聲膈肌功能檢測的臨床應(yīng)用價值較高，能夠作為撤機(jī)的指導(dǎo)指標(biāo)。