覃小妮，潘琦文，陳慧峰，李建湘，黃春繪

（河池市人民醫(yī)院婦科，廣西 河池 547000）

子宮肌瘤是當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種女性生殖器官良性腫瘤疾病。研究證實(shí)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)改善患者的不良妊娠結(jié)局具有積極價(jià)值[1-2]。但對(duì)于多發(fā)、特殊部位以及體積較大的子宮肌瘤患者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的開(kāi)展存在一定的局限性[3-4]。本次研究中在傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，于患者左下腹添加0.5cm 操作孔，以此降低單孔腹腔鏡手術(shù)縫合難度的同時(shí)，避免術(shù)中肌瘤粉碎器導(dǎo)致的醫(yī)源性腫瘤組織播散問(wèn)題，提升腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)效果及適用范圍?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年7 月至2021 年12 月在我院接受治療的子宮肌瘤患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為A 組（n=50）、B 組（n=50）、C 組（n=50）。A 組患者年齡21 ～45（34.86±4.49）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.92±2.77）kg/m2，最大肌瘤直徑（7.11±2.13）cm。組中子宮肌瘤單發(fā)者28 例、多發(fā)者22 例；最大肌瘤位置位于漿膜下者13 例、肌壁間者37 例。B 組患者年齡20 ～45（34.19±4.55）歲，體質(zhì)量指數(shù)（21.67±2.45）kg/m2，最大肌瘤直徑（7.26±2.03）cm。組中子宮肌瘤單發(fā)者30 例、多發(fā)者20 例；最大肌瘤位置位于漿膜下者15 例、肌壁間者35 例。C 組患者年齡20 ～45（35.27±4.51）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.08±2.59）kg/m2，最大肌瘤直徑（7.21±2.15）cm。組中子宮肌瘤單發(fā)者33 例、多發(fā)者17 例；最大肌瘤位置位于漿膜下者16 例、肌壁間者34 例。三組患者的臨床資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽訂了同意證明。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為子宮肌壁間或漿膜下肌瘤[5]，肌瘤數(shù)量≤3 個(gè)；患者體質(zhì)情況符合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)指征，有保留子宮意愿；本次研究前6 個(gè)月內(nèi)患者無(wú)手術(shù)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴有子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫等其他子宮病變的患者；伴有免疫功能障礙、凝血機(jī)制障礙的患者；伴有嚴(yán)重臟器病變及惡性腫瘤的患者。

1.2 治療方法

A 組予以改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療?；颊弑３职螂捉厥?，插管全麻。經(jīng)由臍窩做2 ～3cm 切口后直視下腹，置入入路平臺(tái)port，接CO2氣腹壓14mmHg。于腹腔鏡指引下在患者左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm trocar，經(jīng)臍部5mm trocar 置入單極電凝鉤，切開(kāi)肌瘤表面漿肌層、假包膜，使用彎分離鉗提起肌瘤，使用單極電凝鉤邊切邊剝離肌瘤假包膜，將肌瘤結(jié)節(jié)完整剔除。使用可吸收線連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面以止血，將肌瘤裝入標(biāo)本袋牽引至臍部切口，拉出入路平臺(tái)，保留切口保護(hù)套固定臍部切口，使用尖刀以“削蘋(píng)果式”取出肌瘤，行病理檢查。使用開(kāi)腹器械于患者臍部切口縫合子宮創(chuàng)面。再次置入腹腔鏡后沖洗盆腔，確認(rèn)患者無(wú)活動(dòng)性出血后吸凈沖洗液，逐層縫合腹壁切口。B 組予以傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療?；颊唧w位、麻醉同A 組。術(shù)中不在患者左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm trocar。其余術(shù)中操作同A 組。C 組予以傳統(tǒng)3 ～4 孔腹腔鏡手術(shù)治療?；颊唧w位、麻醉同A組。術(shù)中于患者臍部做1cm 縱向切口，接CO2氣腹壓14mmHg，置入10mm trocar 及腹腔鏡。調(diào)整患者體位為頭低臀高位，于腹腔鏡指引下分別在患者左下腹、右下腹置入10mm trocar、5mm trocar，以及肌瘤鉆、單極電凝鉤。術(shù)中肌瘤剔除操作、縫合操作同A 組，使用肌瘤粉碎器將肌瘤旋切后依次取出。術(shù)后沖洗盆腔并留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1）圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中患者術(shù)后疼痛情況用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0 ～10 分，得分越高即代表疼痛越強(qiáng)烈[6]。2）切口美觀滿意度：使用切口美觀滿意度評(píng)分（CS）作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分值3 ～24 分，得分越高即代表切口美觀滿意度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 三組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

三組患者的術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后24h疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

注：B 組手術(shù)時(shí)間少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.393，P ＜0.05）；B 組術(shù)中出血量少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.649，P ＜0.05）。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后血紅蛋白下降幅度（g/L）術(shù)后24h 疼痛評(píng)分（分）術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組（n=50） 72.26±16.15 36.23±10.91 9.89±2.55 2.03±0.61 4.71±0.65 B 組（n=50） 83.29±12.64 61.01±16.92 10.33±2.49 2.03±0.66 4.78±0.65 C 組（n=50） 92.55±14.58 69.55±15.28 11.12±3.51 2.08±0.74 4.92±0.68 F 值 24.444 70.336 2.328 0.092 1.312 P 值 0.000 0.000 0.101 0.912 0.272

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

三組患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 三組切口美觀滿意度的比較

A 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分為（23.16±0.57）分，B 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分為（20.55±1.18）分，C 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分為（17.52±2.41）分。A 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=158.804，P=0.000 ＜0.05）。B 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.984，P=0.000 ＜0.05）。

3 討論

在治療效果相近的背景下，如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最美觀的效果是外科手術(shù)發(fā)展中始終堅(jiān)持的一項(xiàng)重要目標(biāo)[8]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有疼痛程度低、創(chuàng)傷恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床治療子宮肌瘤的主流選擇[9]。尤其是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，其在子宮肌瘤患者治療中的應(yīng)用相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。例如經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用人體臍孔這一天然瘢痕，將手術(shù)創(chuàng)口隱藏在臍孔內(nèi)部，術(shù)后不會(huì)殘留額外瘢痕，充分提升了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究證實(shí)：經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與常規(guī)多孔腹腔鏡子宮剔除術(shù)具有相近的手術(shù)效果與安全性，同時(shí)比多孔腹腔鏡手術(shù)更有助于滿足女性患者的美觀需求，對(duì)女性卵巢功能亦無(wú)明顯影響，值得臨床推廣[10-11]。但需要注意的是：經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度較高，例如術(shù)中器械均需從相同孔道進(jìn)入人體，器械與器械、器械與組織之間容易相互干擾。且操作器械與光源平行進(jìn)入人體的情況下會(huì)形成“桶裝視野”，對(duì)操作人員的視野深度與術(shù)中判斷造成不利影響。

因此本次研究中在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，于患者臍窩做孔的同時(shí)在患者左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做0.5cm 的操作孔，由此置入5mm trocar。相較于傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，改良后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)首先能有效避免術(shù)中器械均由相同孔道進(jìn)入人體導(dǎo)致的器械干擾問(wèn)題，降低手術(shù)難度（克服筷子效應(yīng)），縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)能有效改善操作人員的術(shù)中視野局限性問(wèn)題；其次通過(guò)患者左下腹的5mm trocar 操作孔，又可以達(dá)到美觀的效果，操作人員術(shù)中無(wú)需使用肌瘤粉碎器，能有效避免肌瘤粉碎器工作中刀片高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的周?chē)K器損傷、腫瘤病變播散等問(wèn)題。而與傳統(tǒng)的3 ～4 孔腹腔鏡手術(shù)比較，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中操作人員可使用“削蘋(píng)果式”方法將提出后的肌瘤組織由臍部孔口清除，術(shù)中操作在指示下完成，操作難度較傳統(tǒng)3 ～4 孔腹腔鏡手術(shù)更低。手術(shù)操作不會(huì)受到患者肌瘤大小、數(shù)量的限制，手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。最終本次研究結(jié)果中A 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組的術(shù)后切口美觀滿意度評(píng)分高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這充分說(shuō)明，相較于傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)3 ～4 孔腹腔鏡手術(shù)，改良后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)其手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，患者術(shù)中出血量進(jìn)一步降低，患者術(shù)后切口的美觀滿意度進(jìn)一步提高。臨床研究亦證實(shí)：改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)可不使用肌瘤粉碎器，能有效降低手術(shù)難度，克服單孔腹腔鏡的操作局限性（筷子效應(yīng)），手術(shù)安全有效[12]。但需要注意的是，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，操作人員右手操作與腹腔鏡鏡頭之間容易相互干擾，仍需助手積極輔助配合以避免影響術(shù)中視野。

綜上所述，改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用能有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間，降低患者的術(shù)中出血量，患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，切口美觀滿意度顯著提升，具有積極價(jià)值。