郭 敏

（英山縣人民醫(yī)院，湖北 英山 438700）

結(jié)核病是指由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌感染淋巴結(jié)，就會引發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核[1]。部分淋巴結(jié)結(jié)核患者的病灶在縱隔支氣管旁，可累及氣管或支氣管，并穿透管壁，形成透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核。透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核在臨床治療時首先應(yīng)給予常規(guī)抗結(jié)核治療[2]，同時因本病的位置特殊，可使用支氣管鏡進行治療。多項研究表明，使用支氣管鏡治療支氣管結(jié)核時最常用的兩種方法是冷凍和藥物灌注[3]。本文就透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核患者行冷凍聯(lián)合藥物灌注治療的效果及安全性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的研究對象為2019 年1 月至2021 年12 月我院收治的透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)支氣管鏡檢查及病理活檢證實患透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核者。2）縱隔淋巴結(jié)腫大者。3）氣管和支氣管管壁單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)者。4）痰液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性者。5）對研究知情，并同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤者。2）患其他導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)腫大疾病者。3）對本研究所用藥物過敏者。4）合并其他肺部疾病者。5）存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官功能障礙者。隨機將其分為對照組（n=47）和觀察組（n=47）。在對照組47 例患者中，有男17 例，在本組中占比36.17% ；女30 例，在本組中占比63.83% ；年齡最小的20 歲，最大的70 歲，平均年齡（37.72±4.56）歲；病程最短的1 個月，最長的9 個月，平均病程（5.59±1.02）個月。在觀察組47 例患者中，有男18 例，在本組中占比38.30% ；女29 例，在本組中占比61.70% ；年齡最小的22 歲，最大的70 歲，平均年齡（37.67±4.50）歲；病程最短的1 個月，最長的10 個月，平均病程（5.70±1.08）個月。兩組患者的年齡、性別、病程對比無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行支氣管鏡腔內(nèi)冷凍治療，觀察組在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行支氣管鏡腔內(nèi)冷凍聯(lián)合藥物灌注治療。常規(guī)抗結(jié)核治療方案：口服利福平，1 次/d，0.45g/ 次；口服異煙肼，1 次/d，0.3g/ 次；口服吡嗪酰胺，1/d，1.5g/ 次；口服乙胺丁醇，1 次/d，1.5g/ 次。支氣管鏡腔內(nèi)冷凍治療：進行支氣管局部麻醉，經(jīng)鼻腔將支氣管鏡插入病變侵襲的支氣管部位，清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物。對治療用冷凍探頭進行消毒，經(jīng)支氣管鏡的活檢通道插入冷凍探頭，使探頭達到病變部位。開啟冷凍開關(guān)，持續(xù)冷凍60s，冷凍過程中可見局部組織發(fā)白、脫水。關(guān)閉冷凍開關(guān)，等待組織溶解。將脫落的組織用活檢鉗取出。之后再次對病灶進行冷凍操作，共治療3 ～5次。一個病灶治療完成后，再對下一個病灶進行治療。若病灶的體積較大，可選取多個部位進行冷凍操作，以便保證病灶的可見部位被完全冷凍。每周治療1 次，待病灶局部穩(wěn)定后可將治療間隔時間延長至2 周或1個月。支氣管鏡藥物灌注治療：完成支氣管鏡腔內(nèi)冷凍治療后，經(jīng)支氣管鏡注入溫生理鹽水（37℃），每次注入20mL，對支氣管進行灌洗，之后吸出生理鹽水，反復(fù)灌洗5 次。最后注入異煙肼注射液0.2g 和硫酸阿米卡星0.2g，注射后讓患者保持患側(cè)臥位2min。每周治療1 次。兩組患者均持續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）記錄并比較兩組患者的臨床癥狀消失時間及痰菌轉(zhuǎn)陰時間，臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、全身乏力。2）比較兩組患者治療前及治療3 個月后血清炎性因子的水平。炎性因子包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6），檢測方法：采集患者的靜脈血，離心處理后獲得血清，采用免疫比濁法檢測血清中CRP 的水平，采用膠體金免疫結(jié)合法檢測血清中PCT 的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中IL-6 的水平。3）比較兩組患者的臨床療效。將患者的治療效果分為以下四個類型進行評估：痊愈：經(jīng)治療病變部位的干酪樣結(jié)節(jié)及肉芽腫結(jié)節(jié)被徹底清除。顯效：經(jīng)治療病變部位的干酪樣結(jié)節(jié)及肉芽腫結(jié)節(jié)縮小超過1/2。有效：經(jīng)治療病變部位的干酪樣結(jié)節(jié)及肉芽腫結(jié)節(jié)縮小1/4 ～1/2。無效：經(jīng)治療病變部位的干酪樣結(jié)節(jié)及肉芽腫結(jié)節(jié)縮小不足1/4?？傆行蕿槿?、顯效、有效例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。4）比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率，不良反應(yīng)包括出血、嗆咳、皮疹、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床癥狀消失及痰菌轉(zhuǎn)陰時間的對比

治療后，相較于對照組，觀察組的發(fā)熱消失時間、咳嗽咳痰消失時間、全身乏力消失時間和痰菌轉(zhuǎn)陰時間均更短（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療后臨床癥狀消失及痰菌轉(zhuǎn)陰時間的對比（d，± s）

表1 兩組治療后臨床癥狀消失及痰菌轉(zhuǎn)陰時間的對比（d，± s）

組別 發(fā)熱消失時間 咳嗽咳痰消失時間 全身乏力消失時間 痰菌轉(zhuǎn)陰時間對照組（n=47） 12.26±1.78 19.65±2.57 27.33±4.05 55.23±5.12觀察組（n=47） 9.25±1.57 12.51±2.23 19.79±3.79 39.77±5.09 t 值 6.946 11.493 7.445 11.729 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療前及治療3 個月后血清炎性因子水平的對比

兩組治療前血清CRP、PCT、IL-6 的水平無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療前與治療3 個月后組內(nèi)血清CRP、PCT、IL-6 的水平對比差異顯著（P＜0.05）。治療3 個月后，相較于對照組，觀察組血清CRP、PCT、IL-6 的水平均更低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前及治療3 個月后血清炎性因子水平的對比（± s）

表2 兩組治療前及治療3 個月后血清炎性因子水平的對比（± s）

組別 CRP（mg/L） t 值 P 值 PCT（μg/L） t 值 P 值 IL-6（ng/L） t 值 P 值治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后對照組（n=47） 4.60±1.34 3.51±1.22 3.294 0.002 5.57±1.51 3.63±1.15 5.598 ＜0.001 137.77±30.15 109.39±15.32 4.596 ＜0.001觀察組（n=47） 4.57±1.35 2.31±0.71 8.115 ＜0.001 5.55±1.62 2.37±1.02 9.098 ＜0.001 138.02±31.05 89.70±13.11 7.852 ＜0.001 t 值 0.086 4.656 0.049 3.787 0.032 5.349 P 值 0.932 ＜0.001 0.961 ＜0.001 0.975 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效的對比

對照組中治療痊愈者有19 例，在本組中占比40.43%；治療顯效者有8 例，在本組中占比17.02%；治療有效者有7 例，在本組中占比14.89% ；治療無效者有13 例，在本組中占比27.66%；其治療的總有效率為72.34%。觀察組中治療痊愈者有28 例，在本組中占比59.57% ；治療顯效者有10 例，在本組中占比21.28% ；治療有效者有7 例，在本組中占比14.89% ；治療無效者有2 例，在本組中占比4.26% ；其治療的總有效率為95.74%。相較于對照組，觀察組治療的總有效率更高（χ2=9.598，P=0.002）。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率相比無明顯差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

我國存在大量的結(jié)核病患者，雖然近幾年隨著衛(wèi)生環(huán)境和防控意識的提高，我國結(jié)核病的患病率有所降低，但耐藥性結(jié)核病的發(fā)生率卻有所增加，因此結(jié)核病的整體致死率并未降低[4]。臨床上最常見的結(jié)核病是肺結(jié)核，此外，結(jié)核分枝桿菌也可侵襲肝、腎、腦、淋巴結(jié)等肺部以外的器官。并不是所有感染了結(jié)核分枝桿菌的人都會發(fā)生結(jié)核病，是否發(fā)病與患者的免疫力、感染結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量等有關(guān)[5]。長期使用免疫抑制劑、患有慢性消耗性疾病、長期大量吸煙的人群更易罹患結(jié)核病[6]。淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入淋巴結(jié)引發(fā)的一種結(jié)核病。淋巴結(jié)結(jié)核患者通常是在發(fā)病前感染了結(jié)核分枝桿菌，這些細菌潛伏在肺部，當(dāng)患者抵抗力降低時，細菌大量繁殖并侵入淋巴結(jié)，進而引發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核[7]。此外，還有部分人群的淋巴結(jié)結(jié)核是先天性的，是在胎兒時期宮內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，然后在新生兒和嬰兒時期發(fā)病[8]。淋巴結(jié)結(jié)核患者在急性發(fā)病時會出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、柔軟、壓痛等癥狀。慢性淋巴結(jié)結(jié)核患者的病程長，臨床癥狀較輕，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，無明顯的壓痛[9]?？v隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核是臨床上很少見的原發(fā)性結(jié)核病，多為全身結(jié)核病繼發(fā)引起[10]。受累的淋巴結(jié)多為最上的縱隔淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管和支氣管淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)等。透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核是指縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核的病灶穿過支氣管和氣管的一種淋巴結(jié)結(jié)核，此病患者可并發(fā)支氣管縱隔瘺、阻塞性肺炎及肺不張等。導(dǎo)致縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核透壁的原因主要是干酪樣壞死組織破潰，繼而侵襲鄰近的支氣管。在治療結(jié)核病時，全身抗結(jié)核化療是首選方案[11]。本研究中所用的常規(guī)抗結(jié)核藥物有四種，均為臨床上抗結(jié)核治療的一線藥物。其中利福平是一種利福霉素類廣譜抗生素，對結(jié)核分枝桿菌有較強的抗菌作用。利福平可與依賴DNA 的RNA多聚酶β 亞單位牢固地結(jié)合在一起，從而抑制細菌RNA 的合成，防止RNA 多聚酶與DNA 連接，從而阻斷RNA 的轉(zhuǎn)錄過程，阻止DNA 和蛋白的合成，最終可阻礙細菌的繁殖[12]。異煙肼具有良好的生物膜穿透性，易通過血腦屏障，經(jīng)口服給藥即可獲得較高的吸收率，對結(jié)核分枝桿菌有抑制和殺滅作用，且其毒性小、價格低廉。吡嗪酰胺只對結(jié)核分枝桿菌有殺滅作用，對其他細菌無抗菌活性，與異煙肼合用可起到顯著的協(xié)同增效作用。乙胺丁醇只對生長繁殖期的結(jié)核分枝桿菌有效，可滲入結(jié)核分枝桿菌內(nèi)部，干擾細菌RNA 的合成，從而抑制細菌的繁殖[13]。但常規(guī)抗結(jié)核藥物滲透到支氣管局部的劑量很少，達到治療病灶所需藥物濃度的難度較大，且治療周期長，臨床治療效果有待提高。支氣管鏡是一種醫(yī)療器械，可經(jīng)口或鼻進入下呼吸道，對支氣管病變進行觀察、采樣和各種治療操作。使用支氣管鏡對病灶進行冷凍時，冷凍探頭的最低溫度可達到-80℃，低溫狀態(tài)下可快速凍結(jié)細胞內(nèi)液，使細胞發(fā)生功能紊亂、代謝障礙，進而可使病灶縮小，恢復(fù)氣道的通暢性[14]。現(xiàn)階段，臨床上利用支氣管鏡灌注藥物治療肺部疾病已經(jīng)取得了顯著的效果[15]。本研究中，我們對觀察組患者在完成冷凍治療后，經(jīng)支氣管鏡向支氣管內(nèi)灌注異煙肼和硫酸阿米卡星，使藥物直接作用于病灶部位，提高了局部藥物的濃度，從而可充分發(fā)揮抗結(jié)核藥物的作用。其中硫酸阿米卡星是一種氨基糖苷類抗生素，可作用于細菌核糖體的30S 亞單位，抑制細菌合成蛋白質(zhì)

本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組在臨床癥狀消失時間、痰菌轉(zhuǎn)陰時間、血清炎性因子水平、治療效果方面均較對照組有優(yōu)勢，且不良反應(yīng)沒有增加。這說明，透壁型縱隔支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核患者行冷凍聯(lián)合藥物灌注治療的效果和安全性均較好，可快速緩解患者的臨床癥狀，促進痰菌轉(zhuǎn)陰，降低炎性因子的水平，且不會增加不良反應(yīng)，安全性高。