謝 鈴

（博羅縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516100）

全髖關節(jié)置換術是臨床上治療髖關節(jié)疾病的一種常用術式?；颊咝腥y關節(jié)置換術后疼痛強烈，需要使用大量的阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛[1]。髂筋膜間隙阻滯（Fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）現(xiàn)已被廣泛應用于全髖/ 膝關節(jié)置換術后的疼痛管理中。研究表明，F(xiàn)ICB 的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于關節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛[2]。傳統(tǒng)的FICB 需要“橫向”腹股溝下入路，以阻斷髂筋膜腔內(nèi)的主要神經(jīng)，包括股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。然而，該入路方式會導致液體在髂窩廣泛擴散，其對閉孔神經(jīng)的阻滯效果仍有爭議[3]。而FICB 腹股溝上入路可實現(xiàn)閉孔神經(jīng)阻滯，更好地起到術后鎮(zhèn)痛的作用[4]。基于此，本研究將近年來在我院行全髖關節(jié)置換術的髖關節(jié)骨折患者共60例作為觀察對象，探討超聲引導下不同入路（腹股溝下入路和上入路）FICB 對全髖關節(jié)置換術患者閉孔神經(jīng)阻滯和術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

收集2018 年12 月至2020 年12 月在我院行全髖關節(jié)置換術的髖關節(jié)骨折患者共60 例進行研究。病例納入標準：1）病情符合髖關節(jié)骨折的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；2）行單側全髖關節(jié)置換術；3）年齡18 ～80 歲；4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。病例排除標準：1）有藥物過敏史；2）存在嚴重精神障礙；3）有酒精成癮史或藥物依賴史；4）合并嚴重的心肺疾病或腦血管疾病；5）對麻醉或手術存在禁忌證。將所選對象隨機分為腹股溝下入路組（I組）和腹股溝上入路組（S 組），每組各30 例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。所有患者均已簽署知情同意書，并自愿參加本研究。本研究已通過我院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

兩組術前常規(guī)禁食水，完善相關檢查。入室后行脈搏血氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。術中所有患者均取平臥位，靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg 和芬太尼0.8 μg/kg 鎮(zhèn)靜。S 組行超聲引導下腹股溝上入路FICB ：將超聲探頭置于腹股溝矢狀面，以獲得清晰的腹股溝韌帶圖像。用1%利多卡因對局部皮膚和皮下組織進行浸潤麻醉。將一根22g、50mm 絕緣針通過皮膚引入髂筋膜腔，針尖推進至腹股溝韌帶。注入少量（＜5 mL）生理鹽水，確認髂筋膜穿透成功后注入0.375%羅哌卡因30 mL。I 組行超聲引導下腹股溝下入路FICB：超聲探頭置于腹股溝橫切面，即腹股溝韌帶下、股動脈外側。穿刺位置在腹股溝韌帶下1cm，距離髂前上棘至恥骨結節(jié)1/3 處。常規(guī)局部浸潤麻醉后進行穿刺，穿刺成功后注入少量（＜5 mL）生理鹽水，確認髂筋膜穿透成功后注入0.375%羅哌卡因30 mL。之后對兩組均進行麻醉誘導，所用藥物為異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。置入喉罩行機械通氣。術中用丙泊酚（40 ～80 μg·kg-1·min-1）、瑞芬太尼（0.06 μg·kg-1·min-1）、七氟醚（0.7 MAC）、羅庫溴銨（0.1 mg/kg）進行麻醉維持。所有患者均于手術結束時靜脈注射阿瑞昔布40mg。

1.3 觀察指標

比較兩組阻滯后不同時間點（0 min、10 min、20 min、30 min）的長內(nèi)收肌復合肌動作電位（CMAPs）平均振幅。比較兩組術后24 h 阿片類藥物的總消耗量及視覺模擬評分法（VAS）評分。VAS 的分值為0 ～10分，評分越高表示患者術后疼痛越強烈。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)及資料的統(tǒng)計分析。所有計量資料均采用±s表示，差異分析采用t檢驗；所有計數(shù)資料均采用% 表示，差異分析采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯后不同時間點長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅的對比

兩組均順利完成手術，術后均無并發(fā)癥發(fā)生。阻滯后30min 內(nèi)， 兩組的長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅均呈下降趨勢。基線（0 min）及阻滯10 min后，兩組的長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅比較無顯著差 異（P＞0.05）；阻 滯20 min 后，S 組 的 長 內(nèi) 收肌CMAP 平 均 振 幅（612.84±241.15）μV 明 顯低 于I 組（826.36±281.52）μV， 差 異 有 統(tǒng) 計 學意 義（P＜0.05）；阻 滯30 min 后，S 組 的 長 內(nèi) 收肌CMAP 平 均 振 幅（417.59±232.07）μV 明 顯 低于I 組（793.58±211.31）μV，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組阻滯后不同時間點長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅的對比（μV，± s）

表2 兩組阻滯后不同時間點長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅的對比（μV，± s）

阻滯后不同時間點 S 組（n=30） I 組（n=30） t 值 P 值0 min（基線） 1038.26±377.02 1054.17±403.69 0.17 0.63 10min 814.05±217.35 902.16±254.80 0.59 0.32 20min 612.84±241.15 826.36±281.52 8.52 ＜0.01 30min 417.59±232.07 793.58±211.31 17.35 ＜0.01

2.2 兩組術后24h 阿片類藥物總消耗量及VAS 評分的比較

術后24 h，S 組阿片類藥物的總消耗量（139.84±46.55）μg 顯著低于I 組（237.29±31.84）μg，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.29，P＜0.01）。術后24 h，S組的VAS 評分（2.40±0.71）分顯著低于I 組（3.73±0.95）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.92，P＜0.01）。

3 討論

髖關節(jié)骨折患者最為常見的癥狀是劇烈疼痛伴活動障礙，且以老年患者居多，常合并多種基礎疾病。椎管內(nèi)麻醉可滿足髖關節(jié)骨折患者的手術需求，但行椎管內(nèi)穿刺前，患者需要側臥，體位的改變可引起劇烈疼痛，使其難以配合，造成穿刺困難，同時可降低患者對麻醉的體驗及滿意度[5-6]。外周神經(jīng)阻滯是多模式術后鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分，近年來越來越多地被應用于外科病人的術后疼痛管理中。外周神經(jīng)阻滯可減少阿片類藥物的用量，有效減輕術后疼痛，促進患者的恢復，縮短其住院時間[7]。FICB 是一種比較簡單的神經(jīng)阻滯技術，具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用少等優(yōu)點。研究表明，F(xiàn)ICB 是全髖關節(jié)置換術后最有效的5 種改善疼痛評分的方式之一，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于任何一種單一神經(jīng)阻滯技術[8]。此外，在股骨或股骨和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯中加入選擇性閉孔神經(jīng)阻滯可改善患者的疼痛評分并減少阿片類藥物的消耗。FICB若想要達到理想的術后鎮(zhèn)痛效果，則成功的閉孔神經(jīng)阻滯是必不可少的。以往的研究中，F(xiàn)ICB 阻斷閉孔神經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果是通過測量感覺損失的程度來評估的[9]。然而，由于閉孔神經(jīng)的皮膚分布是可變的，因此評估大腿內(nèi)側的部分感覺損失可能不是一個可靠的測量閉孔神經(jīng)阻滯效果的方法。一些研究使用內(nèi)收肌無力的證據(jù)來評估閉孔神經(jīng)功能，而股神經(jīng)支配恥骨肌并有助于肌內(nèi)收，可能導致FICB 后內(nèi)收肌強度下降[10-11]。本研究中，我們采用肌電圖監(jiān)測長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅來評估FICB 的閉孔神經(jīng)阻滯效果。CMAPs 振幅表示單個肌纖維產(chǎn)生的動作電位的振幅之和，通過肌電圖和神經(jīng)傳導研究記錄CMAPs 振幅可評估肌肉的運動功能。當閉孔神經(jīng)前支支配長內(nèi)收肌時，長內(nèi)收肌CMAPs 振幅提供了閉孔神經(jīng)運動纖維阻斷范圍的信息。由于長內(nèi)收肌在大腿位置較淺，因此測量長內(nèi)收肌CMAPs 振幅是可行的。

本研究的結果顯示，阻滯后30 min 內(nèi)，兩組的長內(nèi)收肌CMAPs 平均振幅均呈下降趨勢。阻滯20 min 后及30 min 后，S 組的長內(nèi)收肌CMAP 平均振幅均明顯低于I 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后24 h，S 組阿片類藥物的總消耗量和VAS 評分均顯著低于I 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，在全髖關節(jié)置換術中，超聲引導下腹股溝上入路FICB 的效果優(yōu)于腹股溝下入路FICB，能提升閉孔神經(jīng)阻滯效果，緩解術后疼痛，減少術后阿片類藥物的用量。