郭丹丹，沈 燕，蹇 欣

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

胃癌的發(fā)病率和癌因性致死率在全球所有惡性腫瘤中均居于第二。我國(guó)每年約有40 萬(wàn)的胃癌新發(fā)病例，而其早期診斷率僅在10% 左右[1]。作為胃腸外科的一種常見疾病，遠(yuǎn)端胃癌的處理方式多首選根治性手術(shù)，然而如何才能徹底切除病灶組織、盡量保留殘胃、減少術(shù)后的并發(fā)癥，是現(xiàn)階段臨床學(xué)者廣泛探討的熱點(diǎn)話題[2]。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)及難點(diǎn)在于重建消化道，應(yīng)用吻合器能起到簡(jiǎn)化消化道重建操作、預(yù)防吻合口瘺或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的作用，目前在各類消化道手術(shù)中已有較為廣泛的開展[3]。為進(jìn)一步探索其應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧分析了82 例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，就三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)與傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合術(shù)在消化道重建中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)照分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年5 月在我院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者82 例作為觀察對(duì)象。按照消化道重建方式的不同將其分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=42）。對(duì)照組中有男性25 例，女性15 例，年齡在33 ～78 歲之間，平均年齡為（52.38±6.25）歲；平均體質(zhì)指數(shù)為（22.09±2.16）；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。觀察組中有男性26例，女性16 例，年齡在35 ～79 歲之間，平均年齡為（52.19±5.97）歲；平均體質(zhì)指數(shù)為（22.13±2.18）；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期有14 例。兩組間采用SPSS20.0 軟件對(duì)基線數(shù)據(jù)（年齡、性別、腫瘤TNM 分期等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示差異不顯著（P＞0.05），可做對(duì)比研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)臨床癥狀檢查、胃鏡檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查等綜合檢查后確診為遠(yuǎn)端胃癌；2）病情符合《胃癌外科學(xué)》[4]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）精神狀況及交流能力正常，意識(shí)清楚；4）有參與本研究的意愿，且已簽署相關(guān)知情協(xié)議。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有局部浸潤(rùn)；2）屬于進(jìn)展期胃癌；3）對(duì)手術(shù)不耐受；4）伴心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；5）既往有腹部手術(shù)史；6）合并有重度貧血或存在凝血功能障礙。

1.3 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中均取頭高腳低的仰臥位，并保持體位稍傾斜（約30°）。經(jīng)全身麻醉后，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施腹腔鏡或開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。在根治性切除遠(yuǎn)端病變組織并完成D2淋巴結(jié)清掃后，予以消化道重建。其中觀察組患者行三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)，于胃大彎側(cè)使用直線閉合器（國(guó)產(chǎn)ZHY-45-D）將大部分胃離斷，做一小切口于胃斷端小彎側(cè)，將管型吻合器（國(guó)產(chǎn)ⅢROWS-25-E）置入后，行胃后壁空腸端側(cè)吻合，再于直線閉合器的輔助下經(jīng)胃小彎側(cè)將胃徹底離斷，完成消化道重建操作，最后對(duì)部分胃予以保留。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，于瘤體上端超過(guò)5cm 位置垂直胃長(zhǎng)徑將胃離斷，然后予以手工胃空腸畢Ⅱ式吻合術(shù)或食管空腸吻合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、重建出血量及殘胃保留率。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、延遲性胃排空障礙（Delayed gastric emptying，DGE）及傾倒綜合征等。比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重減輕率和預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index，PNI）。分別于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，記錄其體質(zhì)量，通過(guò)“（術(shù)前體質(zhì)量- 術(shù)后體質(zhì)量）/ 術(shù)前體質(zhì)量×100%”計(jì)算其體重減輕率。PNI 通 過(guò) 公 式“PNI= 血 清 白 蛋 白（Albumin，Alb）+5× 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Total lymphocyte count，TLC）”計(jì)算獲得，其中Alb 的單位為g/L，TLC 的單位為×109/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，完成后以率（%）的形式表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料用±s表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的殘胃保留率高于對(duì)照組患者，其消化道重建時(shí)間短于對(duì)照組患者，重建出血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組中術(shù)后僅有1 例患者發(fā)生吻合口狹窄，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.38%（1/42）；對(duì)照組中術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、傾倒綜合征等并發(fā)癥的患者共有8 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%（8/40）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

兩組患者于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月均順利完成隨訪調(diào)查，調(diào)查的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月觀察組患者的體重減輕率低于對(duì)照組患者，其PNI 高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（± s）

表3 兩組患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（± s）

組別 體重減輕率（%） PNI術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組（n=42） 5.69±2.31 7.29±3.23 40.58±5.32 45.48±4.69對(duì)照組（n=40） 7.54±3.15 10.26±4.21 38.19±4.85 41.54±3.87 t 值 3.043 3.594 2.122 4.137 P 值0.003 ＜0.001 0.036 ＜0.001

3 討論

遠(yuǎn)端胃癌是臨床上較高發(fā)的一種胃癌類型，其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，已知幽門螺桿菌（Hp）感染、長(zhǎng)期不良飲食、生活作息不規(guī)律及遺傳等均可能成為該病的誘發(fā)因素[5]。目前，臨床上針對(duì)遠(yuǎn)端胃癌的治療主要以根治性手術(shù)切除為主，而治療的關(guān)鍵在于選擇合理的消化道重建方法。現(xiàn)階段可選擇的主流消化道重建方法包括Roux-en-Y 吻合術(shù)、畢Ⅰ式三角吻合術(shù)及畢Ⅱ式吻合術(shù)等，然而各方法均有其優(yōu)勢(shì)及不足[6-7]。如畢Ⅰ式吻合術(shù)雖然簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但對(duì)人體正常生理解剖結(jié)構(gòu)造成的改變較大，同時(shí)還存在適應(yīng)范圍較窄的問(wèn)題；Roux-en-Y 吻合術(shù)雖然拓寬了適應(yīng)范圍，在處理不同位置及病變范圍的腫瘤方面均較適用，但醫(yī)療費(fèi)用較高，很大程度上限制了該吻合術(shù)的發(fā)展使用；而傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合術(shù)對(duì)腫瘤病灶的位置無(wú)明確要求，在幾種消化道重建技術(shù)中屬于最易開展的一種，但存在術(shù)后患者并發(fā)癥較多的問(wèn)題。有鑒于此，本研究采用畢Ⅱ式吻合術(shù)對(duì)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者實(shí)施消化道重建，并按照三吻合器法對(duì)此吻合術(shù)作了適當(dāng)改良，即在吻合器的輔助下對(duì)胃斷端、殘胃- 空腸畢Ⅱ式吻合操作進(jìn)行分步驟及分次處理。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的殘胃保留率高于對(duì)照組患者，其消化道重建時(shí)間短于對(duì)照組患者，重建出血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示將三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)用于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的消化道重建中可行，有助于提高殘胃保留率，減少消化道重建時(shí)的出血量及所需的時(shí)間。其原因可能是按照三吻合器法對(duì)畢Ⅱ式吻合術(shù)加以改良并進(jìn)行消化道重建，不僅能有效保障切緣陰性[8]，同時(shí)手術(shù)步驟相比手工縫合操作也更精簡(jiǎn)，創(chuàng)傷也更小，因而能明顯縮短術(shù)中重建的時(shí)間，控制重建出血量，并盡可能多地保留殘胃組織。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建在治療的安全性方面也有保障。究其原因主要有以下兩點(diǎn)：1）三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)的實(shí)施可分步、分次離斷胃，能盡量保留胃大彎側(cè)血管，可防止該處吻合口血運(yùn)受到嚴(yán)重破壞，進(jìn)而可降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2）借助管型吻合器完成胃空腸吻合，貼近胃腸道的生理解剖構(gòu)造，故而可減少術(shù)后傾倒綜合征及DGE 等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，第二次經(jīng)胃小彎側(cè)離斷胃，該操作可對(duì)胃大彎側(cè)組織盡量予以保留及充分利用，在解除胃空腸吻合口張力、預(yù)防術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生上也有一定作用[9]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月，觀察組患者的體重減輕率低于對(duì)照組患者，其PNI 高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)的實(shí)施相對(duì)更有助于改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，提升其術(shù)后的生活質(zhì)量。究其原因主要是，該消化道重建手術(shù)保留了部分殘胃，可發(fā)揮其儲(chǔ)存及研磨食物、促消化的作用[10]，使患者的術(shù)后飲食更接近正常飲食，有利于提升其機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與消化能力，進(jìn)而可保障其術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，對(duì)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者采用三吻合器法改良畢Ⅱ式吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建能明顯縮短重建時(shí)間，減少重建出血量，改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，并能降低其術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)的安全性更有保障，其臨床應(yīng)用前景較廣闊，值得推薦。