趙鐳 林慧佳 俞勁 錢晶晶 傅行鵬 孟潔 張寶富 葉菁菁

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是新生兒較為常見的先天性心血管畸形，早產(chǎn)兒發(fā)病率高于足月兒，其發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)[1]。在極低出生體重兒中，PDA發(fā)病率為20%～70%[2]，出生體重＜1 kg者發(fā)病率可高達(dá)80%[3]。持續(xù)的動(dòng)脈導(dǎo)管開放易發(fā)展為有血流動(dòng)力學(xué)意義的PDA（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA），且可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等，甚至導(dǎo)致死亡[4-5]。因此，早期識(shí)別hsPDA，盡早進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)避免不必要的醫(yī)療干預(yù)對(duì)于極低出生體重兒尤為重要[6-8]。目前關(guān)于有效臨床干預(yù)時(shí)機(jī)及預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管是否能自然關(guān)閉的可靠臨床或超聲參考指標(biāo)均存在爭(zhēng)議[9]。超聲心動(dòng)圖是診斷極低出生體重兒PDA的首選無創(chuàng)檢查方法，但其結(jié)果易受儀器分辨率、醫(yī)師技能水平等主、客觀因素影響，從而影響臨床治療方案的確定。小兒先天性心臟病超聲七步篩查法（簡(jiǎn)稱先心七步法）規(guī)范了兒童心臟檢查步驟，是規(guī)范、簡(jiǎn)單的兒童心臟超聲診斷方法[10]。本研究旨在探討先心七步法對(duì)極低出生體重兒PDA進(jìn)行床旁超聲診斷的準(zhǔn)確性、在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的可行性，及其超聲相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)PDA轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年11月至2021年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的PDA極低出生體重兒52例為研究對(duì)象，其中男22例，女30例；體重400～1 490 g；胎齡25+2～31+3周。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院日齡≤72 h，體重≤1.5 kg，胎齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生后有嚴(yán)重先天畸形，合并PDA以外其他先天性心臟病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 資料收集 查閱患兒住院病歷，收集住院期間臨床資料。（1）一般情況：包括性別、胎齡、出生體重；（2）PDA臨床干預(yù)情況：干預(yù)方式及藥物治療后不良反應(yīng)；（3）PDA關(guān)閉情況。

1.3 方法

1.3.1 床旁超聲心動(dòng)圖檢查 第一次檢查于患兒出生后72 h進(jìn)行，后根據(jù)臨床需求進(jìn)行復(fù)查。超聲檢查使用美國(guó)GE Vivid i超聲診斷儀（探頭型號(hào)：6S）或邁瑞M9超聲診斷儀（探頭型號(hào)：P10-4S）。每例患兒均進(jìn)行M型、二維及多普勒超聲檢查。檢查方法：所有患兒均用先心七步法進(jìn)心臟超聲心動(dòng)圖檢查，檢查步驟及方法如下并規(guī)范留圖，每個(gè)切面均記錄3個(gè)心動(dòng)周期。（1）胸骨旁長(zhǎng)軸切面：探頭置于胸骨左緣3～4肋間，垂直于胸骨體表，探頭標(biāo)記朝向右肩。（2）胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面：探頭置于胸骨左緣3～4肋間，聲束向右上傾斜，探頭標(biāo)記朝向左肩。（3）胸骨旁四腔切面：探頭置于胸骨左緣4肋間，聲束略偏上傾斜，探頭標(biāo)記朝左。（4）胸骨旁五腔切面：胸骨旁四腔切面基礎(chǔ)上探頭略向上傾斜，并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約20°。（5）劍突下四腔切面：探頭置于劍突下，聲束朝向后上稍偏左傾斜，探頭標(biāo)記朝左。（6）劍突下兩房切面：探頭置于劍突下，聲束指向后上稍偏右傾斜，探頭標(biāo)記朝上。（7）胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：頭向后仰，探頭置于胸骨上窩，指向左后下方，探頭標(biāo)記朝左上。

1.3.2 收集出生后72 h超聲相關(guān)指標(biāo) （1）超聲相關(guān)指標(biāo)：包括PDA直徑、PDA直徑/體重、左心房/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值（ratio of the left atrium to aortic root diameter，LA/AO）、PDA收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PDA收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、主-肺動(dòng)脈壓差。（2）測(cè)量方法：①胸骨旁長(zhǎng)軸切面以M型超聲測(cè)量左心房收縮末期內(nèi)徑和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，計(jì)算LA/AO。②胸骨旁短軸切面或胸骨上窩切面顯示完整PDA，在PDA最窄處測(cè)量PDA直徑，多次測(cè)量取其平均值，計(jì)算PDA直徑/體重。③胸骨旁短軸切面或胸骨上窩切面測(cè)量導(dǎo)管水平PSV和EDV，計(jì)算S/D、PASP及主-肺動(dòng)脈壓差。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PDA臨床轉(zhuǎn)歸（是否進(jìn)行臨床干預(yù)）分為自然閉合組和臨床干預(yù)組。比較兩組患兒超聲相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析（分別采用最優(yōu)子集法和逐步回歸法進(jìn)行自變量篩選）影響極低出生體重兒PDA轉(zhuǎn)歸方向的超聲相關(guān)指標(biāo)。采用ROC曲線評(píng)估超聲相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)PDA臨床轉(zhuǎn)歸的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療情況 動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉23例（自然閉合組），經(jīng)臨床干預(yù)關(guān)閉29例（臨床干預(yù)組）。臨床干預(yù)組患兒中，通過藥物關(guān)閉9例，1～2個(gè)療程藥物治療失敗后經(jīng)手術(shù)結(jié)扎關(guān)閉20例。藥物治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)5例（17.2%），其中少尿1例，無尿1例，消化道出血3例。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢查情況 完成1次小兒先心七步法檢查人均用時(shí)（4.80±0.10）min。選用的7個(gè)切面可完整、清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)。胸骨旁短軸切面和胸骨上窩切面均可清晰顯示PDA，見圖1-2。超聲診斷結(jié)果在隨訪中未出現(xiàn)漏診、誤診。

2.3 兩組患兒超聲相關(guān)指標(biāo)比較 自然閉合組PDA直徑、PDA直徑/體重、S/D、PASP均低于臨床干預(yù)組，PSV、主-肺動(dòng)脈壓差均高于臨床干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒超聲相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 極低出生體重兒PDA轉(zhuǎn)歸方向的超聲相關(guān)指標(biāo)的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲相關(guān)指標(biāo)作為自變量，構(gòu)建logistic回歸方程，首先將相關(guān)自變量全部納入方程，采用最優(yōu)子集法篩選自變量，結(jié)果顯示只有PDA直徑/體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。接著，采用逐步回歸法納入各項(xiàng)超聲指標(biāo)進(jìn)入方程，結(jié)果顯示，只有直徑/體重進(jìn)入方程，OR=5.398，見表3。多因素logistic回歸分析提示，PDA直徑/體重具有獨(dú)立預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒PDA轉(zhuǎn)歸方向的價(jià)值，PDA直徑/體重每增加一個(gè)單位，需要進(jìn)行干預(yù)才能閉合的風(fēng)險(xiǎn)增加5.398倍。

表2 極低出生體重兒PDA轉(zhuǎn)歸方向的超聲相關(guān)指標(biāo)的多因素分析（采用最優(yōu)子集法）

表3 極低出生體重兒PDA轉(zhuǎn)歸方向的超聲相關(guān)指標(biāo)的多因素分析（采用逐步回歸法）

2.5 PDA直徑/體重預(yù)測(cè)PDA臨床轉(zhuǎn)歸的效能分析 將PDA直徑/體重與臨床轉(zhuǎn)歸做ROC曲線，結(jié)果顯示最佳臨界值為3.015，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.72，特異度為0.87。ROC曲線提示，當(dāng)PDA直徑/體重＞3.015，PDA無法自然閉合，需要臨床干預(yù)的可能性大大增加，見圖3。

3 討論

極低出生體重兒出生后PDA持續(xù)開放，很容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，影響極低出生體重兒的存活率及生存質(zhì)量[11]。但臨床對(duì)PDA干預(yù)時(shí)機(jī)及治療方案的選擇均存在爭(zhēng)議[9]。目前手術(shù)結(jié)扎已較少作為治療PDA的一線方案，有研究發(fā)現(xiàn)極低胎齡早產(chǎn)兒PDA手術(shù)結(jié)扎會(huì)增加兒童中期運(yùn)動(dòng)時(shí)聲音障礙的風(fēng)險(xiǎn)[12]。藥物治療雖可有效治療早產(chǎn)兒PDA，降低腦白質(zhì)軟化、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，但在用藥時(shí)機(jī)及藥物選擇上仍存爭(zhēng)議，且藥物的不良反應(yīng)也不容忽視[13-15]。本研究中患兒藥物治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為17.2%。越來越多的學(xué)者建議早產(chǎn)兒PDA的管理策略應(yīng)結(jié)合臨床、超聲心動(dòng)圖綜合制定。因此，臨床對(duì)心臟超聲的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。在分級(jí)診療模式下，如何幫助基層醫(yī)院的超聲醫(yī)師減少儀器設(shè)備、技術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)診斷結(jié)果的影響，為他們提供簡(jiǎn)單、有效的兒童先天性心臟病篩查規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化顯得尤為重要。

極低出生體重兒往往需要進(jìn)行床旁檢查，患兒心臟體積小、心率快、易哭鬧，且患兒耐受性差，輕微的操作就可能引起生命體征的不穩(wěn)定，檢查難度較成人高，檢查須快速、準(zhǔn)確。成人心臟超聲檢查常規(guī)使用的是三節(jié)段分析法，該方法對(duì)非專業(yè)心臟超聲醫(yī)師來說掌握難度大，檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適合對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行床邊作快速診斷。先心七步法精簡(jiǎn)了檢查切面，僅需7個(gè)切面就能完成一次心臟檢查。該方法步驟簡(jiǎn)單，檢查用時(shí)少，適合進(jìn)行早產(chǎn)兒的床邊快速診斷，利于基層醫(yī)院廣大非小兒心臟超聲醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)掌握。

成人心臟三節(jié)段分析法選用胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面顯示PDA。有研究顯示胸骨上窩切面聯(lián)合胸骨旁切面診斷新生兒PDA優(yōu)于單獨(dú)使用胸骨旁切面[16]。筆者在日常工作中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑細(xì)小、患兒出現(xiàn)肺部氣體干擾或主、肺動(dòng)脈壓力接近時(shí)，僅用胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面易出現(xiàn)漏診。先心七步法利用極低出生體重兒胸骨上窩胸壁薄，距心臟距離短，可有效避開肺部氣體的干擾這一特點(diǎn)，將胸骨上窩切面納入常規(guī)掃查切面。本研究發(fā)現(xiàn)，胸骨上窩切面檢查時(shí)，在顯示降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的基礎(chǔ)上，微調(diào)探頭方向，可以清晰顯示連接降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈的導(dǎo)管，所有患兒均能在胸骨上窩切面清晰顯示PDA。該切面是胸骨旁切面的必要補(bǔ)充，可有效避免受患兒狀態(tài)及操作者經(jīng)驗(yàn)等主觀因素的影響而引起的漏診。

近年來，越來越多的學(xué)者通過超聲心動(dòng)圖參數(shù)來預(yù)測(cè)PDA的轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)臨床治療。導(dǎo)管直徑、LA/AO是最早也是最長(zhǎng)時(shí)間用來評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的指標(biāo)。隨著研究的深入，肺循環(huán)與體循環(huán)的血流比、左心室排血量與上腔靜脈血流量比、腹遠(yuǎn)端主動(dòng)脈舒張末期血流缺失或逆轉(zhuǎn)、腔動(dòng)脈流量與左心室輸出量比值、PDA-左肺動(dòng)脈比等被逐漸提出用以預(yù)測(cè)PDA轉(zhuǎn)歸。本院最近研究發(fā)現(xiàn)平均或舒張末期左肺動(dòng)脈流速可以預(yù)測(cè)極低出生體重兒PDA的持續(xù)開放[17]。但這些指標(biāo)的獲得需要對(duì)超聲參數(shù)進(jìn)行額外采集，勢(shì)必將延長(zhǎng)檢查時(shí)長(zhǎng)，增加基層醫(yī)院超聲醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，且數(shù)據(jù)易受儀器設(shè)備、技術(shù)因素的影響，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣。本研究應(yīng)用先心七步法常規(guī)記錄的超聲參數(shù)提示，PDA直徑/體重對(duì)極低出生體重兒PDA轉(zhuǎn)歸具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。當(dāng)直徑/體重＞3.015，PDA無法自然閉合，需要臨床干預(yù)的可能性大大增加。該數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單、明了，可為基層醫(yī)院的極低出生體重兒PDA的臨床治療提供客觀依據(jù)。但本研究樣本量較小，擬后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，小兒先心七步法可以簡(jiǎn)單、有效地推進(jìn)和加快小兒心臟超聲篩查的規(guī)范化培訓(xùn)，整體提高兒童心臟超聲的檢查水平和效率，值得在基層醫(yī)院普及應(yīng)用。它所獲得的超聲心動(dòng)圖參數(shù)在早期預(yù)測(cè)極低出生體重兒PDA預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療中有重要意義。