唐佳驥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦，北京 100730

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排[1]。自2009 年我國(guó)啟動(dòng)新醫(yī)療體制改革的初期，便將“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”作為首位任務(wù)推進(jìn)[2-3]。科學(xué)有效的醫(yī)保支付方式是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的重要手段，直接涉及多方經(jīng)濟(jì)利益，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿[4-6]。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（diagnosis-related groups，DRG）制度是目前國(guó)際上公認(rèn)的最為有效可行的支付方式，大部分國(guó)家已經(jīng)開展或擬開展這種付費(fèi)方式[7-10]。

我國(guó)DRG 研究最早可以追溯到20 世紀(jì)80 年代末[11]。最早出現(xiàn)的本土化DRG 版本是2008 年由北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)開發(fā)的“BJ-DRG”[12]，并于2011 年成為我國(guó)首個(gè)用于醫(yī)保支付的DRG 版本[13-14]。2019 年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHSDRG）方案及DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)名單[15-16]，首次從國(guó)家層面統(tǒng)一了醫(yī)保住院DRG 付費(fèi)體系。世界各國(guó)在推行DRG 付費(fèi)體系過程中均經(jīng)歷本土化過程[17]，CHS-DRG 一系列國(guó)家規(guī)范的發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)DRG付費(fèi)體系建設(shè)完成了本土化的第一步重大轉(zhuǎn)換?！笆奈濉遍_局及CHS-DRG 國(guó)家試點(diǎn)正式啟動(dòng)之際，有必要對(duì)“十三五”深化醫(yī)療體制改革期間DRG 支付方式改革進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)，分析問題，以期為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)和協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供研究基礎(chǔ)。

1 DRG 分組方案發(fā)展情況

DRG 分組方案是DRG 支付方式的基礎(chǔ)和核心，根據(jù)分組方案設(shè)計(jì)的分組器軟件的合理性和兼容性是推行DRG 付費(fèi)的關(guān)鍵?！笆濉彪A段，我國(guó)圍繞DRG 支付方式改革進(jìn)行大量研究與探索，多個(gè)地區(qū)和城市穩(wěn)步推進(jìn)DRG 支付方式改革。在十三五階段，國(guó)內(nèi)發(fā)展比較成熟的DRG 分組版本主要有CHSDRG[15-16]、BJ-DRG、CR-DRG[18]、S-DRG[19]、CN-DRG[20]、金華點(diǎn)數(shù)法DRG[20]、C-DRG[21]和ZJ-DRG[22]，見表1。各版本DRG 各有特點(diǎn)，除S-DRG 未進(jìn)行付費(fèi)方式改革，其他版本DRG 均進(jìn)行了付費(fèi)方式改革的實(shí)際運(yùn)行試點(diǎn)，均產(chǎn)生了一定的控費(fèi)增效的效果。

表1 十三五期間國(guó)內(nèi)主流DRG 版本情況

CHS-DRG 是由國(guó)家醫(yī)療保障局牽頭制定，是由國(guó)內(nèi)研究DRG 方面的知名專家，會(huì)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)30 個(gè)臨床學(xué)科的論證、吸納了試點(diǎn)城市的建議、使用了30 個(gè)試點(diǎn)城市近三年歷史數(shù)據(jù)校驗(yàn)，更加貼合臨床實(shí)際，以國(guó)家醫(yī)保辦疾病診斷和手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，融合當(dāng)前主流DRG 版本的優(yōu)點(diǎn)形成。通過國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布統(tǒng)一的CHS-DRG 和醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我國(guó)DRG 支付方式改革將按照統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和分組方案開展有關(guān)工作，打造試點(diǎn)“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”，使CHS-DRG 成為國(guó)家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語言”。

2 DRG 付費(fèi)改革試點(diǎn)范圍與效果

全國(guó)最早推行DRG 支付方式改革的北京市6 家試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)第一年，試點(diǎn)醫(yī)院病例組合指數(shù)提高，資源消耗相對(duì)較少，患者負(fù)擔(dān)有所減輕，服務(wù)效率也有所提高。分析結(jié)果顯示，試點(diǎn)方案可行、流程運(yùn)行平穩(wěn)，取得了醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、基金增長(zhǎng)可控的初步成效。實(shí)行CR-DRG 的地區(qū)，基金使用率、住院率和住院次均費(fèi)用過高的“三高”的態(tài)勢(shì)得到有效控制，服務(wù)效率明顯提升，藥占比明顯下降，而醫(yī)務(wù)人員待遇顯著提高。采用C-DRG 的福建省三明市，醫(yī)療費(fèi)用明顯得到控制，從而創(chuàng)造一定結(jié)余。實(shí)行CN-DRG 的北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)同樣在服務(wù)效率和費(fèi)用控制上取得一定效果。具各版本DRG 運(yùn)行情況比較分析見表2。

表2 “十三五”期間，國(guó)內(nèi)主流DRG 付費(fèi)運(yùn)行情況

“十三五”深化醫(yī)療體制改革期間，大部分DRG分組方案均在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮了提質(zhì)增效的作用。從已經(jīng)開始試點(diǎn)范圍上看，除了即將進(jìn)入模擬運(yùn)行與試運(yùn)行的CHS-DRG，各版本DRG 的試點(diǎn)城市范圍均是有限的，將CR-DRG 用于支付方式改革試點(diǎn)的省份較多，但主要在縣級(jí)層面的新農(nóng)合人群進(jìn)行試點(diǎn)；C-DRG、BJ-DRG 和金華點(diǎn)數(shù)法DRG 試點(diǎn)人群范圍較廣，但試點(diǎn)城市和試點(diǎn)的醫(yī)院范圍較小。浙江省是國(guó)內(nèi)首個(gè)全省域開展DRG 付費(fèi)的省級(jí)地區(qū)。隨著國(guó)家醫(yī)保局的成立，理清了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的隸屬關(guān)系，為DRG 付費(fèi)方式改革的全國(guó)同時(shí)推進(jìn)試點(diǎn)創(chuàng)造了關(guān)鍵的必要制度保障。

3 推進(jìn)DRG 付費(fèi)改革的未來展望

總體來看，“十三五”醫(yī)療體制改革期間，我國(guó)DRG 支付體系試點(diǎn)工作在全國(guó)創(chuàng)造了百花齊放和百家爭(zhēng)鳴的繁榮和諧局面。不同層次多個(gè)DRG 付費(fèi)體系建立，各有特點(diǎn)，均取得一定的積極效果與豐富的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保支付方式改革一盤棋的局面創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)。

3.1 構(gòu)建中國(guó)特色DRG 付費(fèi)體系

CHS-DRG 的出現(xiàn)解決了分組體系選擇的困惑，統(tǒng)一了全國(guó)醫(yī)保DRG 支付體系，從國(guó)家層面給出了DRG 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。DRG 分組方案是DRG 付費(fèi)體系的技術(shù)核心，而診斷與手術(shù)編碼則是DRG 技術(shù)核心的基礎(chǔ)工程，我國(guó)CHS-DRG 體系則創(chuàng)新性的開發(fā)了《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）等配套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，包容性強(qiáng)、融合度高，方便與ICD 對(duì)接，這都為未來醫(yī)保診斷與手術(shù)編碼的進(jìn)一步發(fā)展完善打下良好基礎(chǔ)。另外，應(yīng)關(guān)注目前CHS-DRG 在分組上的不足，醫(yī)保診斷和手術(shù)編碼的體系距離完全滿足臨床使用還有較大提升空間，尤其是手術(shù)編碼體系，編碼體系不完整則不能充分符合臨床實(shí)際，導(dǎo)致分組不準(zhǔn)甚至無法入組，造成最終測(cè)算不準(zhǔn)和結(jié)算失準(zhǔn)。因此，下一步首先應(yīng)盡快完善醫(yī)保編碼體系，為CHS-DRG 發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

從DRG 付費(fèi)的制度設(shè)計(jì)和打包付費(fèi)的原理上及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，應(yīng)關(guān)注該制度的弊端——如果配套政策不完善會(huì)導(dǎo)致低標(biāo)準(zhǔn)入院道德風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜病情醫(yī)療可及性及限制臨床新技術(shù)應(yīng)用發(fā)展等問題[23]，因此針對(duì)制度缺陷要制定除外與獎(jiǎng)懲制度等相應(yīng)配套措施[24]。此外，隨著CHS-DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)啟動(dòng)，各地區(qū)應(yīng)提前按照公共政策評(píng)估的邏輯設(shè)計(jì)政策評(píng)估指標(biāo)體系，開展公共政策實(shí)施效果的追蹤評(píng)估研究[25-27]，為CHS-DRG 體系的逐漸完善提供一手資料，助力建設(shè)中國(guó)特色DRG 付費(fèi)體系。

3.2 DRG 支付方式改革擴(kuò)面

根據(jù)公共政策周期理論，一項(xiàng)公共政策都會(huì)經(jīng)歷從點(diǎn)到面的過程?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》 的發(fā)布，進(jìn)一步明確了未來我國(guó)DRG 付費(fèi)的推進(jìn)步伐，也預(yù)示我國(guó)支付方式改革將是DRG 與DIP 付費(fèi)并存發(fā)展、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革的局面[28]。從試點(diǎn)城市范圍和醫(yī)院級(jí)別來看，毫無疑問，DRG 支付方式改革將進(jìn)一步擴(kuò)大。從醫(yī)療體制改革的發(fā)展方向及建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系背景看，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系扮演更重要角色[29]，DRG 付費(fèi)改革也必將擴(kuò)面至民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)其發(fā)展與監(jiān)管。另外，在康復(fù)與精神類疾病的住院治療，雖然更適合采用按床日付費(fèi)，但可以運(yùn)用DRG 技術(shù)的思路進(jìn)行總體費(fèi)用核算及醫(yī)療行為監(jiān)管。

3.3 DRG 激發(fā)公立醫(yī)院精細(xì)化管理內(nèi)生動(dòng)力

從本質(zhì)上講，DRG 既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”[9，15]。DRG 是國(guó)內(nèi)外目前醫(yī)保支付方式改革的公認(rèn)最優(yōu)選擇，實(shí)施DRG 醫(yī)保支付后導(dǎo)致醫(yī)院加強(qiáng)了成本管理是根本性轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院唯有精細(xì)化管理才能提質(zhì)增效高質(zhì)量發(fā)展。在內(nèi)部醫(yī)保管理方面，需側(cè)重DRG 數(shù)據(jù)分析、病歷與編碼分析，加強(qiáng)與臨床科室的溝通融合，促進(jìn)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)科學(xué)有效；在院內(nèi)績(jī)效管理方面，盡快探索DRG 付費(fèi)改革背景下公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系與分配體系至關(guān)重要，直接關(guān)系激勵(lì)約束機(jī)制與內(nèi)生動(dòng)力能否形成；在院內(nèi)醫(yī)療管理方面，質(zhì)量與效率的雙提升是永恒話題，同時(shí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開高水平的學(xué)科建設(shè)，質(zhì)量與效率是基礎(chǔ)，學(xué)科建設(shè)是上層建筑?！笆濉贬t(yī)療體制改革期間DRG 付費(fèi)改革對(duì)于護(hù)理管理的研究較少，醫(yī)療質(zhì)量與效率其實(shí)和護(hù)理質(zhì)量也是密切相關(guān)，提質(zhì)增效對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理提高要求外，對(duì)護(hù)理人力成本投入提出更高要求[30]，未來DRG 付費(fèi)改革背景下公立醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理績(jī)效分配、護(hù)理路徑管理和人力配備都是重要研究話題。另外精細(xì)化管理離不開強(qiáng)大的信息技術(shù)支撐，否則難以有效實(shí)現(xiàn)將DRG 管理理念與院內(nèi)各系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、EMR 等）、醫(yī)保數(shù)據(jù)、績(jī)效數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、人事信息等多源數(shù)據(jù)有效整合。因此，未來DRG 付費(fèi)改革要實(shí)現(xiàn)全面立體式管理。

4 小結(jié)

我國(guó)健康衛(wèi)生領(lǐng)域體制機(jī)制建設(shè)方面不斷創(chuàng)新逐漸成熟，全面推進(jìn)支付方式改革、公立醫(yī)院績(jī)效考核和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等一系列政策的提出，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化內(nèi)涵式發(fā)展提出前所未有的高要求。DRG 在政府端進(jìn)行公立醫(yī)院管理方面的作用愈發(fā)重要，聯(lián)合其他醫(yī)療體制改革政策，圍繞DRG 支付方式改革的醫(yī)療保障制度改革和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系將加速推進(jìn)。