周 猷 馮敏山 韓 濤 岳 光 潘珺俊 朱立國(guó)▲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科，北京 100102；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸科，北京 100102；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院理療科，北京 100102

腰椎間盤突出重吸收是指在腰椎間盤突出未經(jīng)任何手術(shù)治療的情況下發(fā)生突出組織自發(fā)縮小或消失的現(xiàn)象[1]。自1984 年首次報(bào)道椎間盤重吸收[2]以來(lái)，伴隨著影像學(xué)技術(shù)的逐漸進(jìn)步，尤其是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的普及，越來(lái)越多的椎間盤突出重吸收病例被發(fā)現(xiàn)[3]，臨床發(fā)現(xiàn)，在同一患者的不同腰椎節(jié)段，椎間盤表現(xiàn)出兩種不同的現(xiàn)象，這種情況并不多見。2021 年8 月，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）脊柱二科門診收治了1 例腰椎間盤突出重吸收患者，該名患者存在兩個(gè)節(jié)段的突出，其中一個(gè)節(jié)段發(fā)生明顯重吸收現(xiàn)象。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因“腰痛反復(fù)發(fā)作10 余年”于2021 年8 月4 日就診于我院脊柱二科門診?；颊?0 余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，每次發(fā)作1～2 周可自行緩解，2019 年1 月曾于外院住院，行MRI 檢查（圖1），診斷為腰椎間盤突出癥，擬手術(shù)，后因癥狀緩解未行手術(shù)。出院后行紅光等理療，同時(shí)進(jìn)行針灸、甲鈷銨及活血藥物（三七片）口服治療1 年余。在勞累及咳嗽、打噴嚏時(shí)癥狀加重，伴有左下肢的寒涼感，無(wú)明顯下肢疼痛及麻木。既往體健。查體：L3～5左側(cè)棘旁壓痛，膝腱反射左側(cè)未引出，右側(cè)正常。巴賓斯基征雙側(cè)（-），雙下肢肌力正常。輔助檢查：2019 年1 月24 日MRI（圖1）可見腰椎退行性變；L3～4椎間盤脫出；L2～S1椎間盤膨出、突出；繼發(fā)椎管狹窄。2020 年9 月14 日MRI（圖2）：腰椎退行性改變；L2～3椎間盤變性伴突出；L4～5椎間盤變性伴膨出。2021 年8 月13 日CT（圖3）：L3～4，L4～5椎間盤膨出。腰椎退行性變。

圖1 2019 年1 月24 日腰椎MRI

圖2 2020 年9 月14 日腰椎MRI

圖3 2021 年8 月13 日腰椎CT

我院脊柱二科診斷為腰椎間盤突出癥。予脊柱Ⅱ號(hào)方加減14 付，口服。主要藥物組成：牛膝、生杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、路路通、枳殼、秦艽、威靈仙、三七。2021 年8 月18 日，患者復(fù)診，訴服藥后腰痛癥狀較前緩解，仍有左下肢發(fā)涼，繼續(xù)脊柱Ⅱ號(hào)方加減14 付，口服治療。前方去牛膝、路路通、枳殼，加徐長(zhǎng)卿。2021 年12 月3 日，電話隨訪患者，間斷按門診處方抓藥服用，下肢寒涼感已消失，偶有腰痛發(fā)作，疼痛較前明顯減輕，可1～2 d 自行緩解。

2 討論

國(guó)外有研究認(rèn)為，對(duì)于初發(fā)的腰椎間盤突出患者，除非癥狀嚴(yán)重、手術(shù)指征明顯，否則應(yīng)給予至少2 個(gè)月的保守治療機(jī)會(huì)，原因是突出物具有重吸收的潛力，如保守治療持續(xù)無(wú)效，則需考慮手術(shù)[4-5]。大多數(shù)椎間盤的重吸收發(fā)生于發(fā)病初期的2～12 個(gè)月[6]，但也有長(zhǎng)達(dá)8 年隨訪后出現(xiàn)重吸收的報(bào)道[7]。

椎間盤重吸收現(xiàn)象其機(jī)制較為復(fù)雜，與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、突出物新生血管出現(xiàn)，以及自身免疫、細(xì)胞凋亡、水腫消退等均有關(guān)聯(lián)[8-20]，單一理論較難闡釋椎間盤重吸收機(jī)制。炎癥反應(yīng)或許是重吸收的第一步，各種細(xì)胞因子的調(diào)控機(jī)制均通過炎癥反應(yīng)參與椎間盤突出的吸收[10-11]。而細(xì)胞因子在重吸收中也起到了重要作用。比如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子[12]能誘導(dǎo)新生血管的形成，腫瘤壞死因子樣細(xì)胞弱凋亡誘導(dǎo)因子能誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素可誘導(dǎo)免疫活性細(xì)胞向椎間盤遷移[10]，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子[13]對(duì)椎間盤血管生成及炎癥反應(yīng)均有促進(jìn)作用等?；|(zhì)金屬蛋白酶主要通過降解細(xì)胞外基質(zhì)來(lái)促進(jìn)重吸收進(jìn)程[14-15]，其中鋅金屬蛋白酶不僅降解基質(zhì)，還可促進(jìn)新生血管形成[16]。新生血管可由硬膜外脂肪組織長(zhǎng)出并穿透突出物[17]，使突出物發(fā)生重吸收現(xiàn)象后溶解。

研究發(fā)現(xiàn)，使用中藥可以促進(jìn)突出間盤的重吸收進(jìn)程[20-24]，其主要通過促進(jìn)炎癥進(jìn)程、細(xì)胞因子、促進(jìn)突出物周圍血管生成等作用來(lái)促進(jìn)重吸收。亦有使用針灸、針刀及推拿后發(fā)現(xiàn)腰椎間盤重吸收的報(bào)道[25-27]。在腰椎增強(qiáng)MRI 影像中，突出物周圍出現(xiàn)“牛眼征”（突出物周圍的環(huán)形強(qiáng)化）是提示其容易被重吸收的重要指征[5]。

本例患者首次核磁顯示L3～4脫出，1 年8 個(gè)月間斷治療后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)該階段的脫出已經(jīng)重吸收，其突出為旁中央型（左側(cè)），發(fā)生重吸收年齡在64～66 歲，但本節(jié)段脫出的初起發(fā)病時(shí)間未能得知。

脊柱Ⅱ號(hào)方為我院脊柱二科治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)方。按照徐大椿《蘭臺(tái)軌范》中先辨病、后辨證理論：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名，而后求其病之所由生，又當(dāng)辨其所生之因各不同，而癥狀所由異，然后考慮其治之法?！苯Y(jié)合患者舌象兼癥等，再行臨證加減?；颊吣晔赂?，病程長(zhǎng)，有肝腎虧虛、經(jīng)絡(luò)痹阻之象，治療加減思路如下：

路路通可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，枳殼破氣化痰，兩者聯(lián)用可加強(qiáng)祛濕效果。秦艽質(zhì)潤(rùn)而不燥，祛風(fēng)濕而不傷陰，威靈仙性猛善走，兩者合用可增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功。杜仲、川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[28]。三七可和營(yíng)止血，通脈行瘀?；颊邚?fù)診時(shí)腰痛緩解但仍有下肢發(fā)涼感，遂加辛溫之徐長(zhǎng)卿，以增強(qiáng)祛風(fēng)散寒、除濕止痛之效。針灸可以通絡(luò)止痛，舒筋緩急，調(diào)補(bǔ)肝腎，通過取穴調(diào)整局部肌肉張力，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而調(diào)整關(guān)節(jié)應(yīng)力[29]。治筋療骨病的理念由來(lái)已久?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也?！惫趋朗侨梭w的支架，乃筋之起止之所；筋剛韌有力，可約束骨骼，使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如，可見筋骨關(guān)系密不可分。有臨床觀察顯示，針灸與中藥聯(lián)用可促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者癥狀恢復(fù)[30]。

該案患者L3～5兩個(gè)節(jié)段均有突出，L3～4出現(xiàn)了明顯重吸收，而L4～5不明顯。研究認(rèn)為，突出物位移程度越高、髓核游離越遠(yuǎn)，越容易出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象[31]。而患者L3～4節(jié)段脫出較遠(yuǎn)，已下落至L4椎體層面，顯示影像學(xué)表現(xiàn)符合目前的研究推斷。MRI 顯示L5椎體終板炎癥信號(hào)較顯著，或有軟骨損傷，如果突出物中含有較多終板軟骨碎片，可能會(huì)影響重吸收進(jìn)程[32]，CT顯示L4～5突出位置有鈣化影，這也是一種突出物發(fā)生退變的結(jié)果，由于更多軟骨碎片的存在，發(fā)生鈣化的可能性會(huì)更高[33]。L4～5的重吸收進(jìn)程或許也已經(jīng)發(fā)生，只是由于某些原因不及L3～4節(jié)段明顯。而患者雖有明顯重吸收現(xiàn)象，且癥狀緩解明顯，但仍存在腰痛偶發(fā)，可能與其存在骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)。

臨床發(fā)現(xiàn)，常見腰椎間盤突出患者即使沒有明顯重吸收現(xiàn)象，其癥狀也可通過保守治療緩解，但由于突出物持續(xù)存在，患者有可能會(huì)反復(fù)發(fā)作。而重吸收的患者由于突出物的縮減甚至消失，預(yù)后將優(yōu)于突出持續(xù)存在的患者[34]。

近年來(lái)，由于對(duì)重吸收現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)逐漸深入，腰椎間盤突出的保守治療地位逐漸提升，中醫(yī)藥等傳統(tǒng)療法優(yōu)勢(shì)明顯，但如何以中醫(yī)藥治療誘導(dǎo)腰椎間盤突出的重吸收進(jìn)程還有待進(jìn)一步研究。針灸與中藥聯(lián)用是否可以促進(jìn)椎間盤的重吸收過程，如促進(jìn)局部新生血管的生成，繼而增強(qiáng)其免疫吞噬反應(yīng)等，也有待深入。當(dāng)前，重吸收病例記錄不多，且內(nèi)容較為局限，年齡性別、重吸收時(shí)間、重吸收程度等多重因素均需隨訪跟蹤分析。但隨著對(duì)腰椎間盤突出重吸收這一現(xiàn)象的逐漸認(rèn)識(shí)，可以為臨床帶來(lái)新的診療思路，對(duì)手術(shù)治療的把關(guān)也能更加嚴(yán)謹(jǐn)。