金笑笑 吳建江 王惠琴

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，新疆烏魯木齊 830054

食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是門靜脈血流系統(tǒng)壓力升高而發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，肝硬化失代償期的患者中高達85%的患者存在EV 表現(xiàn)[1-3]。EV破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是病情急劇惡化加速患者死亡的最嚴重并發(fā)癥，因此處理靜脈曲張出血的目標是控制活動性出血和預防再出血[4-5]。內(nèi)鏡下EV 套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）作為現(xiàn)在指南推薦的一線治療方式，能夠有效預防和治療EVB[6-7]。EVL 通過結(jié)扎曲張靜脈，阻斷局部血流，能夠預防出血和阻止活動性出血。該方法易操作，損傷小，恢復快，住院時間短且花費少，但需患者較高程度的配合，因此EVL 圍手術(shù)期需要更高的護理水平。但傳統(tǒng)護理模式下缺乏個體化方案，無法有效滿足患者的心理需求，患者極易產(chǎn)生負面情緒和消極態(tài)度，無法順從治療，影響后續(xù)康復。激勵式護理的關(guān)鍵點在于針對患者情緒、焦慮狀態(tài)、心理等問題實施有效的干預，護理人員通過開導此類患者情緒，并實施圍手術(shù)期激勵的方法，有效改善患者的負性情緒和應激反應[8]。為探討激勵式護理在行EVL 患者中的應用效果，本研究對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）因中重度EV 行套扎治療的患者分別實施激勵護理及傳統(tǒng)護理，觀察并比較應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院內(nèi)鏡中心2019 年10 月至2020 年10 月因中重度EV 行套扎術(shù)的106 例患者。納入標準：①符合國內(nèi)指南[9]中的中重度EV 診斷標準；②首次行EVL 治療；③簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①急診套扎；②合并肝臟、膽管、食管等惡性腫瘤；③既往接受其他護理模式干預。采取隨機數(shù)字表法將患者分為激勵組和對照組，每組53 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（20190531-02）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 由1～2 名主管護理師進行傳統(tǒng)護理干預。術(shù)前對患者生命體征進行密切關(guān)注，合理開展病房護理干預。對患者開展口頭宣教及健康教育，告知患者用藥注意事項，以獲得患者基本配合。術(shù)后告知患者及家屬禁食水及制動，遵醫(yī)囑告知患者術(shù)后用藥注意事項。

1.2.2 激勵組 由1～2 名主管護理師進行激勵式護理干預。①術(shù)前。積極開展健康知識宣教：加強患者對疾病的認識，介紹該病病因、臨床表現(xiàn)及特征、套扎治療方案等。積極開展心理護理干預：根據(jù)患者的實際情況給予個性化情感激勵，積極處理負性情緒并使患者保持積極樂觀心態(tài)，充分調(diào)動治療積極性。②術(shù)中。EVL 手術(shù)耗時長，患者會出現(xiàn)疼痛、惡心和嘔血等情況，醫(yī)護人員需更關(guān)注患者情緒，積極心理護理干預，對其不良情緒完成針對性心理疏導，向患者講解成功治療案例，增強患者治療信心。③術(shù)后。積極開展疼痛護理干預，在家屬陪同下鼓勵患者通過傾聽舒緩音樂、觀看宣教視頻及閱讀等方式，轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥品進行干預，有效緩解患者的疼痛程度，并告知患者后續(xù)用藥方案。積極開展飲食護理干預，告知患者飲食注意事項，監(jiān)督患者用藥和飲食管理如術(shù)后當天禁食硬物和固體食物。積極開展活動護理干預，術(shù)后當天禁止下床活動，盡量減少運動防止套扎器脫落，臥床時活動四肢，防止靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標

①負性情緒。抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10-11]；EVL 患者負面情緒與兩種量表分值呈正相關(guān)。SAS 評分表包括20 條內(nèi)容，根據(jù)國人總分，其正常上限為40 分。以醫(yī)院現(xiàn)行通用標準（心理測試軟件）進行嚴重程度的劃分，并參考常用心理評估量表手冊，標準分＜50 分為無焦慮、50～＜60 分為輕度焦慮、60～＜70 分為中度焦慮、≥70 分為重度焦慮。SDS 評分量表包括20 條內(nèi)容，抑郁嚴重程度指數(shù)=題目累積分/80。指數(shù)＜0.50 者為無抑郁，在0.50～0.59 之間者為輕微-輕度抑郁，在0.60～0.69 之間者為中-重度抑郁，＞0.70者為重度抑郁。②主觀幸福感。紐芬蘭紀念大學幸福度（Memorial University of Newfoundland happiness scale，MUNSH）量表，EVL 患者幸福感與分值呈正相關(guān)。MUNSH 量表采用劉仁剛和龔耀先[12]所修訂的MUNSH，含有正性修訂的MUNSH 量表，問卷包含正性情感、負性情感等，共14 個條目，評分與患者的幸福感水平呈正相關(guān)[13]。③生存質(zhì)量。生活質(zhì)量調(diào)查表（quality of life questionnaire-C30，QLQ-C30），EVL 患者生存質(zhì)量與分值呈正相關(guān)。QLQ-C30 量表采用的是歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）系統(tǒng)研發(fā)的生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30 的中文版[14-15]。QLQ-C30 量表共30 個條目，其領域包括15 個，其中有5 個功能領域（情緒、軀體、認知、角色和社會功能）、3 個癥狀領域（疼痛、疲勞、惡心嘔吐），以及1 個總體健康狀況/生命質(zhì)量領域和6 個單一條目（每個作為一個領域）。針對功能領域的得分越高說明功能狀況越好[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后負性情緒比較

護理前，兩組SAS 和SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；護理后，兩組SAS 和SDS 評分均低于護理前，且激勵組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后負性情緒比較（分，）

表2 兩組護理前后負性情緒比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.2 兩組護理前后主觀幸福感比較

護理前，兩組MUNSH 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；護理后，兩組MUNSH 量表評分高于護理前，且激勵組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后MUNSH 量表評分比較（分，）

表3 兩組護理前后MUNSH 量表評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05。MUNSH：紐芬蘭紀念大學幸福度

2.3 兩組護理前后生存質(zhì)量指標比較

護理前，兩組QLQ-C30 量表的5 項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；護理后，兩組5 項生存質(zhì)量指標評分均高于護理前，且激勵組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后生存質(zhì)量指標比較（分，）

表4 兩組護理前后生存質(zhì)量指標比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

3 討論

門靜脈高壓癥常表現(xiàn)為靜脈壁變薄，在門靜脈的壓力迅速增高容易造成EVB[17]。此外，在患者進食硬食、生氣或咳嗽的時候更易導致出血，加速病情惡化[18]。EVB 常表現(xiàn)為嘔血、黑便，甚至出血性休克，而在內(nèi)鏡治療過程中口咽部刺激大，若出現(xiàn)嘔血則提高嗆咳、窒息的風險程度。因此在治療食管靜脈曲張的圍手術(shù)期內(nèi)需要患者積極配合，護理人員也更需要采用激勵式護理，對患者的焦慮和緊張實施干預，有效增加患者的依從性和治療效果[19]。如積極開展心理護理干預，增強患者治療信心，緩解治療中的緊張情緒[20]。積極開展飲食護理干預，告知患者飲食注意事項，監(jiān)督患者用藥和飲食管理[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，護理后兩組SDS、SAS 評分均降低，而激勵組低于對照組，提示在接受激勵式護理干預后負面情緒明顯改善。護理后，兩組MUNSH 評分均升高，而激勵組評分高于對照組，提示在接受激勵式護理干預后主觀幸福感提高。護理后兩組的生存質(zhì)量QLQ-C30 量表中的5 個功能領域評分均明顯升高，而激勵組評分高于對照組，提示在接受激勵式護理干預后生存質(zhì)量（軀體、角色、社會、認知及情緒功能）明顯提高。原因可能是該模式下的護理人員需要全面了解患者詳細情況（如患者個體化病情，經(jīng)濟能力，社會地位、家庭環(huán)境等）。國內(nèi)其他研究結(jié)果顯示與本研究結(jié)果相一致，心理干預后的患者憂郁、焦慮和恐懼得到有效改善，患者能保持樂觀心態(tài)，負性情緒得到緩解，醫(yī)患關(guān)系也得到了有效改善[23-24]。

本研究進一步探討了內(nèi)鏡套扎手術(shù)下的激勵式護理干預的應用效果，證實了該模式可以優(yōu)化護理服務流程及質(zhì)量，顯著提升了患者自我認知與幸福感，使患者更能接受后續(xù)治療方案，可用于EVL 實際護理中[25]。但激勵式護理干預現(xiàn)存相關(guān)研究較少，缺乏多中心、多樣本的研究，未來仍需進一步探索激勵式護理對內(nèi)鏡套扎手術(shù)的有效性及安全性。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術(shù)中激勵式護理干預的應用，可以極大程度地提高患者生存質(zhì)量，減少患者負性情緒的釋放，配合醫(yī)生完成手術(shù)治療，加快術(shù)后康復，為臨床治療工作提高效率與質(zhì)量。