杜鳳燕 張 云 王東麗 陸玉梅

江蘇省南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南通 226006

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）時機械通氣是AECOPD 患者呼吸衰竭的有效治療方式[1]。但在機械通氣治療的過程中，氣道及肺泡過度擴張對肺組織造成一定的損傷，患者表現(xiàn)為低氧血癥及通氣不足[2-3]。俯臥位機械通氣治療是指在患者在機械通氣治療時轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位體位，減少縱膈與心臟對肺部的壓迫，增加患者功能殘氣量，改善患者氧合狀態(tài)的一種體位性干預措施[4]。為此，本研究就俯臥位在AECOPD 通氣治療中的應用效果進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2020 年6 月在江蘇省南通市第三人民醫(yī)院接受機械通氣治療的102 例AECOPD 患者，隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各51 例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD 學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》中急性期發(fā)作相關(guān)診斷標準[5]；②經(jīng)胸部X 線檢查顯示肺紋理增多和紊亂、肺野透亮度增高、雙肺外周紋理纖細稀少、肺腔前后徑增大、肺部內(nèi)有滲出病灶；③吸入支氣管擴張藥后，肺功能檢查FEV1/FVC＜70%，并在短時間內(nèi)通氣指標明顯下降；④臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰加重，痰液呈膿性、呼吸困難且在運動后加重，患者伴有發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高；⑤研究對象及家屬對本研究知情，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準（EK2020106）；⑥首次發(fā)病。排除標準：①合并肝腎等重要臟器衰竭；②入組前全身實施糖皮質(zhì)激素治療；③上消化大出血、機械通氣治療禁忌證；④NRS2002＞3 分；⑤妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

機械通氣治療時常規(guī)護理。①臥位方式：實施仰臥位和側(cè)臥位交替更換，每隔2 h 更換體位1 次。②吸痰護理：加強叩背及雙肺振動機械排痰。③氣道濕化護理：定期更換吸痰器負壓瓶，氣道濕化液溫度在37℃左右。

1.2.2 觀察組

機械通氣治療時由仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位，步驟如下。

1.2.2.1 仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位前準備（1）操作前準備。制訂符合規(guī)范的俯臥位機械通氣操作流程、俯臥位機械通氣治療時間、俯臥位機械通氣治療護理及觀察要點。（2）患者準備。①病情評估：?？漆t(yī)生評估病情，評估患者是否存在俯臥位機械通氣禁忌證，相對禁忌條件為患者不能耐受面部朝下姿勢。②呼吸評估：呼吸機治療師評估患者呼吸機模式參數(shù)、氣道內(nèi)是否有痰液及氣囊壓力。③管道評估：ICU 責任護士檢查各導聯(lián)線，評估心率及血壓水平。清空引流液，評估管道種類、位置及固定情況，同時夾閉、固定各引流管。在翻身摩擦力點涂抹濕潤膏，受壓點皮膚貼好防壓瘡貼，做好皮膚保護。要求轉(zhuǎn)換俯臥位通氣治療前30 min停止鼻飼，前3 min 回抽胃液。④中心靜脈置管評估：靜療護士評估中心靜脈置管接頭連接是否緊密、輸液通暢。

1.2.2.2 俯臥位機械通氣流程 ①人員分工：呼吸科?？漆t(yī)生，負責監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度等）和發(fā)指令。呼吸機治療師負責患者頭部、呼吸機管道及人工管道的安置。ICU 責任護士負責仰臥位轉(zhuǎn)俯臥時在患者身下墊軟枕，同時安置好該側(cè)導管及尿管。靜療?？谱o士負責患者輸液裝置，做好胃管及該側(cè)管道的安置。②仰臥臥轉(zhuǎn)俯臥位步驟：呼吸治療師保護好氣道，呼吸科?？漆t(yī)生法指令，應用2 條翻身單先將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位（翻轉(zhuǎn)90°），患者雙上肢與身體平行，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)將患者轉(zhuǎn)為俯臥位（翻轉(zhuǎn)90°），呼吸機治療師將患者頭偏向一側(cè)，用U 形枕固定，在髂部、肩部墊好墊枕，保護胸廓不被受壓，并在髖部、踝關(guān)節(jié)等受壓部位墊軟枕。整個過程中注意保護呼吸機管道、氣管導管、中心靜脈置管及各引流管。

1.2.2.3 俯臥位機械通氣注意事項 ①監(jiān)測：定期用血氣分析值計算氧合指數(shù)。②管道管理：俯臥位機械通氣治療時，需夾閉各種引流管，恢復至仰臥位時立即開放，并檢查各引流管，保證引流的有效性。③頭部及肢體管理：俯臥位時，頭部墊高20°～30°，將雙上肢自然屈曲自然擺放在頭部兩側(cè)，保持肩關(guān)節(jié)功能位，肘部下墊軟枕。每隔2 h 更換四肢及頭部位置1 次，每日俯臥位機械通氣完成后將患者轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位。

1.3 觀察指標

于干預前與干預72 h 后，比較兩組呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）、動態(tài)肺順應性（dynamic lung compliance，Cdyn）。于干預前與干預72 h 后，采用血氣分析儀分析動脈血氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）及pH 指標[6]。于干預前及干預72 h 后采用評分進行評價。急慢性生理-病理健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱscore，APACHEⅡ）由Knaus 在1985 年編制，主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3 個部分。其中急性生理學評分包括呼吸頻率、動脈血氧分壓、心率、體溫、平均動脈壓、白細胞計數(shù)及格拉斯哥昏迷評分等12 項參數(shù)組成，每項0～4 分，各項參數(shù)計算最差值進行計算。年齡分值為0～6 分，CPS 為0～5 分，總分0～71 分，分數(shù)越高，患者病情越危重[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較

干預前，兩組PEEP、Cdyn 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，兩組PEEP、Cdyn 高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較（cmH2O，）

表2 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較（cmH2O，）

注 1 cmH2O=0.098 kPa。PEEP：呼氣末正壓通氣；Cdyn：動態(tài)肺順應性

2.2 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較

干預前，兩組PaO2/FiO2、pH 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，觀察組PaO2/FiO2、pH 值高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較（）

表3 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較（）

注 PaO2/FiO2：氧合指數(shù)

2.3 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較

干預前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，觀察組APACHEⅡ評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

表4 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

注 APACHE Ⅱ：急慢性生理-病理健康狀況評分

3 討論

3.1 俯臥位可改善AECOPD 患者PEEP、Cdyn

COPD 主要病理改變?yōu)闅獾阑蚍螌嵸|(zhì)慢性炎癥引起的氣流受限，導致肺容量減少，肺順應性降低[8-10]。特別是在急性加重期，肺內(nèi)分流率顯著升高，支氣管分泌物增多，阻塞在呼吸道內(nèi)形成微痰栓，進一步加重通氣障礙[11]。俯臥位機械通氣治療時，AECOPD 患者背側(cè)肺通氣區(qū)域由重力依賴區(qū)成為非重力依賴區(qū)，改善呼吸力學指標，使背側(cè)通氣區(qū)域肺順應性增加[12-13]。此外，俯臥位使肺功能性增加，改善橫膈肌運動功能，促進肺內(nèi)分泌物清除及血流灌注重新分布[2，14-16]。本研究結(jié)果顯示，干預72 h 后，兩組PEEP 低于干預前，觀察組低于對照組（P ＜0.05），Cdyn 高于干預，觀察組高于對照組（P ＜0.05）。這與岳偉崗等[17]研究結(jié)果一致。由此說明，俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者氧合指數(shù)，糾正酸中毒。

3.2 俯臥位可改善AECOPD 患者PaO2/FiO2、pH

行機械通氣治療的AECOPD 患者處于仰臥位時，呼吸道內(nèi)大量痰液處于低位水平，增加引流難度，低位肺泡無法完全復張，導致患者處于持續(xù)低氧狀態(tài)[18-19]。當將仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時，通氣分布較均勻，胸腔壓力梯度發(fā)生改變，膿性痰液分布于俯臥位低位處，不僅利于痰液引流，且增加功能殘氣量[20-22]。而在機械通氣后，萎陷的肺泡復張，提高通氣/血流比值，增肌氧彌散，減少患者呼吸肌做功，幫助其克服氣道阻力，改善呼吸狀況和低氧血癥，提高氧合指數(shù)，糾正酸中毒。本研究結(jié)果顯示，干預72 h 后，兩組PaO2/FiO2、pH 值均高于干預前，觀察組高于對照組（P ＜0.05）。這與張東旭等[24]研究結(jié)果一致。由此說明，俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者氧合指數(shù)，糾正酸中毒。

3.3 俯臥位可改善AECOPD 患者APACHEⅡ

臨床常采用APACHEⅡ評估呼吸系統(tǒng)疾病患者病情嚴重程度及預后。俯臥位機械通氣治療通過改善患者通氣狀態(tài)，促使患者心率、體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、動脈血氧分壓等參數(shù)指標恢復正常，提高治療效果，從而降低其APACHEⅡ評分水平，提高預后。本研究結(jié)果顯示，干預72 h 后，兩組評分低于干預前，觀察組低于對照組（P ＜0.05）。這與張慧慧等[25]研究結(jié)果一致。俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者治療效果，促使病情的恢復。