丁留敏 高 菁 徐培蘭

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心學(xué)會管理科，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委科教處，新疆烏魯木齊 830000

中國作為世界上人口最多的國家，隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折成為一個越來越重要的公共健康問題[1]。髖部骨折后，患者從受傷到創(chuàng)傷愈合過程中會始終伴隨著疼痛[2]，疼痛若得不到有效緩解，對患者的康復(fù)鍛煉、康復(fù)時間延長等均有顯著的影響[3-4]。Henrik Kehlet 教授1997 年首次提出術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念[5]：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，選擇合適的手術(shù)及麻醉方式、精準(zhǔn)控制疼痛、優(yōu)化營養(yǎng)支持、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、術(shù)后康復(fù)等，以期達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短平均住院日，最終促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)等目的。目前，ERAS 理念在多個外科領(lǐng)域達(dá)成共識，廣泛普及，有學(xué)者[6]提出了圍手術(shù)期疼痛管理與ERAS 外科護(hù)理融合在一起。本研究將以ERAS 理念為指導(dǎo)，基于規(guī)范化疼痛管理，將其應(yīng)用于老年髖部骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)對照研究原則，選取了2019 年1 月至2020 年12 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的老年髖部骨折患者84 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)初次擬接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②影像學(xué)診斷為髖部骨折（股骨頸骨折及粗隆間骨折）；③年齡60～80 歲，臨床資料齊全；④自愿參加本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②視覺或運(yùn)動系統(tǒng)功能障礙；③認(rèn)知障礙、精神障礙或服用鎮(zhèn)靜劑；④合并其他骨折、感染性并發(fā)癥或嚴(yán)重的心肺腎重要臟器功能障礙；⑤有糖尿病病史。兩組年齡、性別、手術(shù)方式及伴隨疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KY20180118151）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組護(hù)理干預(yù)均由具有相同資質(zhì)的同一單元護(hù)士執(zhí)行。對照組開展常規(guī)的護(hù)理管理：①入院健康教育，包括疾病介紹、飲食生活習(xí)慣的指導(dǎo)；②骨折部位的護(hù)理，包括翻身、體位的固定、局部的理療熱敷；③常規(guī)的藥物鎮(zhèn)痛治療（常規(guī)使用非甾體類抗炎止疼藥物），心理疏導(dǎo)、疼痛健康宣教；④切口的護(hù)理及術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)；⑤滿意度調(diào)查。

觀察組在對照組規(guī)范化疼痛管理的基礎(chǔ)上開展ERAS 理念下的早期離床干預(yù)，具體如下：

結(jié)合患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)行個體化的營養(yǎng)支持；術(shù)前禁食6 h 和禁飲2 h（可飲用200 ml 的12.5%葡萄糖液）；術(shù)中使用止血藥，常規(guī)留置導(dǎo)尿管；監(jiān)測生命體征和出血量的情況，控制液體的總出入量，并使用加溫器對輸血、輸液進(jìn)行加溫處理，使用保溫毯等措施使患者在手術(shù)過程中的體溫能夠維持正常水平；在患者病情允許的情況下，術(shù)前進(jìn)行了增加肌肉力量的功能鍛煉，在麻醉后未醒前按摩雙下肢，進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行＜45°髖關(guān)節(jié)屈伸被動活動結(jié)合主動股四頭肌功能訓(xùn)練[7]，同時結(jié)合患者身體狀態(tài)制定個體化的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后訓(xùn)練計劃，并按照訓(xùn)練要點(diǎn)，循序漸地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

規(guī)范化疼痛管理。①非藥物治療。a.疼痛宣教，術(shù)前術(shù)后及時全面地向患者告知可能出現(xiàn)的疼痛部位、疼痛的評估方法及相應(yīng)的處理措施等。b.行為療法，主要使用標(biāo)準(zhǔn)的自我行為療法、注意力分散及放松療法3 種方法進(jìn)行干預(yù)。c.物理治療，冷敷、抬高下肢、肢體按摩等措施，以減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹。②規(guī)范化疼痛管理。采用合理的疼痛評估及多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛法相結(jié)合方式。a.合理的疼痛評估分為定時和實(shí)時，定時評估在每日早（10∶00—11∶00）、晚（22∶00—23∶00）兩個固定的時間段各評估1 次，評估并記錄疼痛發(fā)生的時間、位置、程度及消退的時間等內(nèi)容。實(shí)時評估根據(jù)患者的疼痛主訴實(shí)時進(jìn)行疼痛評估，告知醫(yī)生并記錄。b.多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛法分為多模式鎮(zhèn)痛法和超前鎮(zhèn)痛法。多模式鎮(zhèn)痛法根據(jù)疼痛評估將用藥模式分為三階段[7]，輕度疼痛（1～3 分）應(yīng)用心理疏導(dǎo)、物理治療和非阿片類藥物（布洛芬緩釋膠囊，0.3 g 口服，2 次/d，生產(chǎn)批號：21079824，規(guī)格：0.3 g/粒，南京易亨制藥有限公司）；中度疼痛（4～6 分）加用氨酚羥考酮片（1 片口服，q6 h，生產(chǎn)批號：0512C04622，規(guī)格：鹽酸羥考酮5 mg/對乙酰氨基酚325 mg/片，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司）等阿片類藥物；重度疼痛（7～10 分）在原有的基礎(chǔ)上再加用緩釋阿片類藥物（鹽酸嗎啡注射液，5～15 mg/次，10～40 mg/d，生產(chǎn)批號：190408-1，規(guī)格：10 mg/支，東北制藥集團(tuán)股份有限公司）或者加用局部外周神經(jīng)阻滯（鹽酸羅哌卡因注射液，0.3%～0.5%鹽酸羅哌卡因注射液5～10 ml/次超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯，生產(chǎn)批號：2112230，規(guī)格：10 ml∶50 mg/支，瑞陽制藥股份有限公司）。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用非甾體抗炎藥類選擇性環(huán)氧化酶Ⅱ抑制劑鎮(zhèn)痛（塞來昔布膠囊，0.2 g口服，1～2 次/d，生產(chǎn)批號：Q39211008，規(guī)格：0.2 g/粒，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）。手術(shù)前一天晚上11∶00 給予200 mg塞來昔布膠囊，評估并記錄患者的疼痛程度。術(shù)后患者回到病房后，半小時內(nèi)給予科瑞舒（注射用帕瑞 昔布鈉，40 mg 肌肉注射，1～2 次/d，生產(chǎn)批號：B20110901，規(guī)格：40 mg/支，湖南科倫制藥有限公司），同時評估和記錄疼痛程度，1 h 后再次評估和記錄，結(jié)合患者疼痛程度，6～12 h 后同劑量再次肌肉注射1 次，此后1～2 次/d，連續(xù)3 d。采用按需給藥和按時給藥相結(jié)合的鎮(zhèn)痛形式。若疼痛評分≥4 分，及時報告醫(yī)師，結(jié)合患者疼痛程度，采用相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施，同時評價鎮(zhèn)痛后的效果，將疼痛評分控制在4 分以下。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]對兩組，術(shù)前，術(shù)后當(dāng)日、第1、3、5 天及術(shù)后1 周疼痛程度進(jìn)行評分。0 分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10 分為劇烈痛。②Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[9]，評估內(nèi)容主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度以及畸形4 個方面，總分100 分，分值越高反映患者關(guān)節(jié)功能越好。③首次下床時間（使用助步器）；平均住院時間；患者滿意度，總分100 分；④術(shù)后并發(fā)癥，主要包括便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)疼痛評分比較

兩組術(shù)前，術(shù)后當(dāng)日、第1、3、5 天及術(shù)后1 周疼痛評分進(jìn)行比較，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)后各時間點(diǎn)視覺模擬評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后當(dāng)日比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，cP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，dP ＜0.05；與本組術(shù)后5 d比較，eP ＜0.05；與對照組同期比較，fP ＜0.05

2.2 兩組不同時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)前，術(shù)后2 周、1 個月、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，兩組組內(nèi)各時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分變化高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后2 周比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，cP ＜0.05；與對照組同期比較，dP ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較

觀察組首次離床時間、平均住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較（）

表4 兩組術(shù)后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

髖部骨折是老年人最常見的骨折之一[10-14]，隨著我國老齡化程度進(jìn)一步加深，近年來醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者愈來愈多，高齡老人骨折入院極為常見。髖部骨折，是按照骨折發(fā)生的身體部位定義的[15]，一般包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折等，因為發(fā)生部位在股骨靠近身體中心的位置，所以又稱為股骨近端骨折。髖部骨折后患者非常疼痛、痛苦，翻身和活動十分困難，且吃不好、睡不好，兼受精神生理折磨。而且老年人一旦臥床，短期內(nèi)即可出現(xiàn)臥床相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等[16-17]。

ERAS 是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的[18]，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)[19]。其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)患者為中心的診療理念[20]。ERAS 理念下的疼痛管理核心是多模式個體化充分鎮(zhèn)痛，減少副作用[21]。既往的研究[22-23]表明，疼痛的評估不應(yīng)該僅僅在患者靜息時進(jìn)行，對使用止痛藥物的患者還應(yīng)該在其運(yùn)動時進(jìn)行評估，只有運(yùn)動狀態(tài)時的疼痛明顯減輕，才更有利于患者的止痛效果及并發(fā)癥的防治，所以本研究旨在通過管理患者運(yùn)動痛，一方面早期康復(fù)，另一方面早期脫離床面，從而加速患者康復(fù)。

本研究顯示，基于規(guī)范化疼痛管理的ERAS 理念對老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)住院術(shù)后患者，這可能與患者在手術(shù)結(jié)束后及早離床活動，進(jìn)而避免了并發(fā)癥的發(fā)生[24]。同時本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者均能順利離床活動，但早期的離床干預(yù)可減少老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這一結(jié)果與以往研究[25-26]相似。在本研究中，便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等是患者術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是影響患者早期離床活動的主要原因。因此，疼痛管理的ERAS 理念對患者并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤其重要。本研究結(jié)果顯示，基于ERAS 理念下的規(guī)范化的疼痛管理可有效地促使患者及早下床活動，對患者全身血液循環(huán)有明顯改善作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組，這正是得益于患者術(shù)后早期可有效地進(jìn)行肌肉收縮及髖部關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，同時患者生理功能也得到了有效的訓(xùn)練，日常自理能力明顯提高，從而促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。從并發(fā)癥的指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)活動度可以看出，開展規(guī)范化疼痛管理下的ERAS 理念的早期離床干預(yù)與常規(guī)老年髖部骨折術(shù)后可以提高其安全性及有效性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后平均住院時間及首次離床時間均短于常規(guī)對照組。實(shí)施基于規(guī)范化疼痛管理的ERAS 理念老年髖部骨折患者早期離床干預(yù)方案，將患者的功能鍛煉時間前移至術(shù)前，患者可在術(shù)前一段時間內(nèi)增加肌肉的力量，從而縮短了術(shù)后離床時間。此外，將疼痛控制在相對較輕的范圍內(nèi)，可使患者進(jìn)行積極主動的功能鍛煉，從而在早期離床干預(yù)方案下，加快住院床位周轉(zhuǎn)，縮短了患者的住院時間，促進(jìn)了患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程。有研究指出，縮短患者住院時間，讓患者早日回家，將有益于其心身康復(fù)，且康復(fù)質(zhì)量也得以提高[27]。在本研究中，實(shí)施早期離床干預(yù)方案，不僅縮短患者離床時間及住院時間，還增加床位利用率，將更多的床位與醫(yī)療資源留給其他急危重癥患者，使醫(yī)療資源利用達(dá)到最大化。隨訪出院患者的滿意度，結(jié)果顯示，基于規(guī)范化疼痛管理的ERAS 理念早期離床干預(yù)患者的滿意度優(yōu)于常規(guī)髖部手術(shù)患者。究其原因是良好的疼痛控制、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、早期離床時間及住院時間縮短使患者術(shù)后滿意度提高。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，滿意較低的患者由于常規(guī)住院過程中醫(yī)護(hù)人員對于患者提出的問題表現(xiàn)出態(tài)度耐心欠佳、與患者主動溝通意愿不強(qiáng)以及并發(fā)癥的發(fā)生或者不良的疼痛控制管理等相關(guān)，這一結(jié)果與既往的研究相似[28-29]。

然而，本研究仍存在一些不足：納入的樣本量較少，需要進(jìn)一步納入多中心大樣本量驗證；疼痛藥物的選擇上仍需要進(jìn)一步研究，進(jìn)一步提高止疼效果；無法避免的系統(tǒng)誤差。

綜上所述，基于規(guī)范化疼痛管理的ERAS 理念下開展早期離床干預(yù)，能明顯地降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提升醫(yī)療資源的有效利用，最終從而促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高滿意度。