屠艷梅 張 晶 王秋池▲ 朱 業(yè)

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診科，江蘇揚(yáng)州 225000；2.江蘇省揚(yáng)州市生物醫(yī)學(xué)工程中心心血管內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225000；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225000

心臟起搏器植入術(shù)（cardiac pacemaker implantation，CPMI）是緩慢性心律失常的高效治療方式[1]。CPMI 術(shù)后持續(xù)長時間臥床，肢體制動，增加肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩部疼痛風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究證實(shí)[3]，早期功能鍛煉能夠避免CPMI 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，但會受到鍛煉差錯影響，出現(xiàn)起搏器電極脫位、出血等問題。CPMI 術(shù)后心房顫動、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。門診是CPMI 術(shù)后復(fù)診重要場所，但CPMI 術(shù)后功能鍛煉方式尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化流程[6]。心血管門診對患者干預(yù)時間短，多作為住院期間健康教育補(bǔ)充，難以發(fā)揮門診優(yōu)勢。江蘇省蘇北人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為改善CPMI 術(shù)后心臟功能，特設(shè)立心血管門診心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，旨在改善心臟功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月于我院行CPMI術(shù)后執(zhí)行不同功能鍛煉方案的100 例患者的病歷資料，利用傾向性評分匹配法將其分為對照組和門診組，各42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行CPMI 術(shù)；②年齡40～85 歲；③具有長期照護(hù)者陪伴居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通及認(rèn)知障礙；②精神異常；③伴發(fā)肢體功能障礙；④嚴(yán)重心功能不全；⑤術(shù)后繼發(fā)腦卒中、心房顫動等早期并發(fā)癥。⑥存在不穩(wěn)定型心絞痛、未控制高血壓、明顯動脈狹窄等不適合居家康復(fù)。匹配后兩組性別、年齡、住院時間、文化程度、主要照護(hù)者、危險(xiǎn)分層比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審議并通過（yzu-lcyxy-n054）。

表1 傾向性評分匹配前后一般資料的比較

1.2 護(hù)理方法

對照組術(shù)后24 h 平臥位于床上，術(shù)后3 d 行床上運(yùn)動，3 d 后逐漸開展下床運(yùn)動，告知術(shù)側(cè)上肢半年內(nèi)不能抬高超過肩部，小幅度外旋、外展，降低電極脫落風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者出院后3 個月時復(fù)查1 次。門診組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行心血管門診心臟康復(fù)訓(xùn)練。首先成立門診心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由我院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師1 名、責(zé)任護(hù)士3 名、主任護(hù)師1 名共同組建門診心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)。利用小組討論形式，將門診心臟康復(fù)訓(xùn)練定義為CPMI 術(shù)后3 個月內(nèi)，參考《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》[7]基礎(chǔ)上，制訂運(yùn)動時機(jī)、方法、強(qiáng)度、安全管理、評價(jià)指標(biāo)。具體如下：①綜合評估。干預(yù)時間為出院后至首次門診階段，責(zé)任護(hù)士于出院時發(fā)放Borg 評分表[8]及運(yùn)動日記本，指導(dǎo)患者掌握Borg 評分，將運(yùn)動強(qiáng)度設(shè)定為Borg 評分12～16 分。告知每日記錄自身脈搏及胸悶、心悸、頭暈等不適癥狀。1 周后結(jié)合運(yùn)動危險(xiǎn)分層水平[9]與患者及家屬制訂個性化運(yùn)動方案。見表2。②康復(fù)運(yùn)動。出院后1 個月復(fù)診1 次。門診護(hù)理人員告知運(yùn)動過程中天氣環(huán)境惡劣或自覺不適（胸痛、頭暈、呼吸困難等）時可暫緩運(yùn)動，如休息后仍無緩解立即終止運(yùn)動。具體運(yùn)動方案：握拳運(yùn)動（平臥位，上肢伸直，五指用力伸直握拳放松，1 個回合為1 組）、外展運(yùn)動（站立位，雙手置于兩側(cè)，將上肢向兩側(cè)伸直，回收再打開，逐漸練習(xí)到水平位，伸直至回收完成為1 組）、前屈運(yùn)動（站立位，雙手置于兩側(cè)向前伸直，伸直1 s 后至站立位為1 組）、后伸運(yùn)動（站立位，雙手置于兩側(cè)，雙上肢盡量向后伸，后伸1 s 至站立位為1 組）、旋臂運(yùn)動（站立位，上肢自然下垂，術(shù)側(cè)上肢以肩為軸，用力旋前再旋后）、攀巖運(yùn)動（面對墻壁，術(shù)側(cè)上肢手指置于墻壁，逐漸向上爬，爬至最高點(diǎn)維持1 s 至站立位為1 組）、繞頭運(yùn)動（站立位，術(shù)側(cè)上肢抬起自同側(cè)耳部，逐漸向后摸向?qū)?cè)，摸至對側(cè)維持1 s 至站立位為1 組）。③門診回授法指導(dǎo)。護(hù)士講解個性化運(yùn)動方案內(nèi)容，講解過程中避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯；指導(dǎo)患者對學(xué)習(xí)心臟康復(fù)訓(xùn)練方案加以復(fù)述；由護(hù)士再次糾正患者的認(rèn)知不足，直到患者能夠全面復(fù)述心臟康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；最后利用“您還有其他問題嗎？”提問，當(dāng)患者掌握了護(hù)士所提供健康信息時，結(jié)束門診回授法指導(dǎo)。干預(yù)時間為術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，干預(yù)時間為30 min。

表2 居家心臟康復(fù)訓(xùn)練個性化運(yùn)動方案

1.3 隨訪

均利用電話隨訪，每周1 次，常規(guī)隨訪3 個月，為患者解答居家生活中遇到疾病相關(guān)問題，普及心臟疾病相關(guān)知識及CPMI 術(shù)后用藥等情況，記錄運(yùn)動日記方式、血壓、心率及自身不適情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心臟功能、運(yùn)動耐力 收集術(shù)后次日、術(shù)后3 個月左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 min 步行距離（6-minute walk test，6MWT），LVEF 應(yīng)用心臟彩超測定，LVEF 數(shù)值與患者心功能呈正比。6MWT 在充分休息后，于家屬陪同下進(jìn)行，記錄患者6MWT[10]。步行距離越長，運(yùn)動耐量越大，心功能恢復(fù)越好。

1.4.2 功能鍛煉執(zhí)行率 采集術(shù)后3 個月功能鍛煉執(zhí)行率，依據(jù)運(yùn)動日記本記錄功能鍛煉時間，當(dāng)運(yùn)動方案、運(yùn)動頻次、運(yùn)動強(qiáng)度與居家心臟康復(fù)訓(xùn)練個性化運(yùn)動方案一致時，視為當(dāng)日鍛煉有效。功能鍛煉執(zhí)行率=（當(dāng)日有效鍛煉次數(shù)/所需執(zhí)行日數(shù)）×100%[11]。

1.4.3 術(shù)后上肢活動能力 采集術(shù)后7 d、術(shù)后3 個月術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度，分為內(nèi)收、外展、前屈、后伸4 個方面角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾向性評分匹配法的卡鉗值設(shè)定為0.03。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后次日、術(shù)后3 個月心臟功能比較

兩組術(shù)后次日LVEF、6MWT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月LVEF、6MWT 均高于本組術(shù)后次日，且門診組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后次日、術(shù)后3 個月心臟功能比較（）

表3 兩組術(shù)后次日、術(shù)后3 個月心臟功能比較（）

注 LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；6MWT：6 min 步行距離

2.2 兩組功能鍛煉執(zhí)行情況比較

門診組執(zhí)行日數(shù)、功能鍛煉執(zhí)行率均高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組功能鍛煉執(zhí)行情況比較（）

表4 兩組功能鍛煉執(zhí)行情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后上肢活動能力比較

術(shù)后7 d，兩組上肢活動能力后伸、前屈、外屈、內(nèi)收比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月后伸、前屈、外屈、內(nèi)收角度均高于本組術(shù)后7 d，且門診組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后上肢活動能力比較（°，）

表5 兩組術(shù)后上肢活動能力比較（°，）

3 討論

CPMI 術(shù)后疲乏感增加，肌肉纖維及肌肉力量下降，術(shù)后容易繼發(fā)恐動癥[12]。心臟起搏器屬于連續(xù)監(jiān)測身體狀況來調(diào)節(jié)心臟跳動節(jié)律設(shè)備，初次植入者將起搏器視為身體異物，產(chǎn)生負(fù)面情緒，術(shù)后功能鍛煉不執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。CPMI 術(shù)后拉伸運(yùn)動能降低肌肉纖維縮短及改善上肢運(yùn)動功能[14]。受自身植入術(shù)后功能鍛煉知識及活動范圍掌握程度不足影響，CPMI后功能鍛煉執(zhí)行性有所降低[15-16]。CPMI 術(shù)后功能鍛煉多在門診復(fù)診時加以康復(fù)指導(dǎo)，由于門診缺乏住院系統(tǒng)性干預(yù)，導(dǎo)致門診心臟功能鍛煉干預(yù)效果參差不齊，亟須進(jìn)行全面系統(tǒng)優(yōu)化。

心血管門診心臟康復(fù)訓(xùn)練是利用運(yùn)動危險(xiǎn)分級來細(xì)化不同運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)等級患者門診心臟康復(fù)訓(xùn)練方案。研究顯示，CPMI 術(shù)后6 個月內(nèi)肩部不適及運(yùn)動障礙比例為33%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后日常生活能力[17-18]。門診心臟康復(fù)訓(xùn)練利用門診復(fù)診時間作為干預(yù)節(jié)點(diǎn)，使得門診便捷、迅速、個體化[19]優(yōu)勢得以發(fā)揮。研究證實(shí)，行之有效功能訓(xùn)練能夠?yàn)镃PMI 術(shù)后患者預(yù)后康復(fù)提供幫助[20-21]。門診組患者更是將握拳運(yùn)動、外展運(yùn)動等運(yùn)動引入心臟康復(fù)訓(xùn)練方案之中，為不同運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)等級患者提供個體化科學(xué)運(yùn)動路線[22]。同時利用回授法[23]，幫助患者明確CPMI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容、各個時期訓(xùn)練強(qiáng)度。

本研究結(jié)果顯示，門診組患者術(shù)后3 個月LVEF、6MWT 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？梢姡难荛T診心臟康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后3 個月心臟功能及運(yùn)動耐力恢復(fù)更佳。門診組患者執(zhí)行日數(shù)、功能鍛煉執(zhí)行率均高于對照組（P ＜0.05）。結(jié)果與增加門診回授法健康教育[24]有關(guān)。再者，門診組患者術(shù)后1 個月后伸、前屈、外屈、內(nèi)收角度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。可見，心血管門診心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善術(shù)后3 個月上肢活動能力，這一結(jié)果與高海旺等[25]研究結(jié)果相似。但本研究屬于單中心研究，且國內(nèi)外針對門診功能鍛煉相關(guān)研究較少，本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，心血管門診心臟康復(fù)訓(xùn)練用于CPMI 術(shù)后患者，能夠有效改進(jìn)心臟射血功能，提升運(yùn)動耐力及功能鍛煉執(zhí)行力，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。