徐首靜 祁 爍 商建偉 戶 蕊 陳曉珩 姚思淼 丁治國

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科，陜西銅川 727100；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）是以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要病理表現(xiàn)為甲狀腺器官內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，甲狀腺組織廣泛的纖維化[1]。一項針對中國31 個省78 470 名參與者的調(diào)查，甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陽性檢出率為10.19%，甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）陽性檢出率為9.7%[2]，且檢出人數(shù)有上升趨勢[3]。根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)可分為甲狀腺功能正常、并發(fā)甲狀腺毒癥和并發(fā)甲狀腺功能減退。并發(fā)甲狀腺功能減退、甲狀腺毒癥因激素水平異常而出現(xiàn)較為顯著的臨床表現(xiàn)，已在學(xué)術(shù)界獲得公認(rèn)。對于甲狀腺功能正常階段是否具有特征性的臨床表現(xiàn)，以及是否具有典型的中醫(yī)證型分布規(guī)律，尚未得到公認(rèn)?；诖?，本研究擬對甲狀腺功能正常的HT 中醫(yī)臨床四診信息進(jìn)行收集、分析，探討此期臨床癥狀、中醫(yī)證型分布規(guī)律，以期為HT 的中醫(yī)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集于2020 年12 月至2021 年12 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科、孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科就診的甲狀腺功能正常的HT 患者。參照文獻(xiàn)[4-7]及臨床資料，在2 名以上副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下制訂《HT 臨床癥狀采集表》，內(nèi)容包括年齡、性別等一般資料，癥狀、體征、舌象、脈象等四診信息。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院倫理委員會審批（SSMYY-KYPJ-2021-003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2008 年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺炎》[8]：①TPOAb、TgAb 滴度升高；②超聲表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，典型者峽部明顯增厚，回聲不均勻減低呈“網(wǎng)格狀”；③甲狀腺穿刺活檢有確診價值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷HT；②甲狀腺功能正常；③可清晰描述臨床癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他嚴(yán)重心、腦血管疾病，或肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害疾??；②合并惡性腫瘤疾??；③甲狀腺全切或次全切術(shù)后。

1.5 四診信息名稱的規(guī)范

對于研究中四診信息表達(dá)不統(tǒng)一的，為便于統(tǒng)計分析，參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2 部分：證候（2022 年修訂版）》[9]《中醫(yī)證候規(guī)范》[10]及《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》[11]對表達(dá)含義一致名稱進(jìn)行規(guī)范整合，對于不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或以上標(biāo)準(zhǔn)中未提及的按原文中名稱予以保留。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 錄入一般資料及四診信息，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述分析及聚類分析。

1.7 中醫(yī)證型歸納

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]并與高年資醫(yī)師討論，結(jié)合臨床實際，把聚類分析后得到的每一類歸納為一個中醫(yī)證型。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本研究共收集甲狀腺功能正常的HT 患者267 例，男21 例、女246 例，男女比例1∶9。年齡最小者12 歲，最大77 歲，中位數(shù)為41 歲。其中，＜20 歲3 例、21～60 歲242 例、＞60 歲22 例，20～60 歲占總?cè)藬?shù)的90.6%。

2.2 癥狀分布

本研究共收集癥狀、體征59 項、總頻次5 096 次。規(guī)范名稱后篩選得到頻次＞10%的中醫(yī)癥狀、體征52 項，總頻次4 977 次。按照具體癥狀“出現(xiàn)頻次百分比=出現(xiàn)頻次/全部納入人次”計算，出現(xiàn)頻次較高的癥狀為急躁易怒（73.03%）、神疲乏力（69.66%）、記憶力下降（62.17%）、焦慮（61.80%）、咽部異物感（54.68%）、口干（51.31%）、心慌心悸（50.56%）、情緒低落易悲傷（50.19%）；出現(xiàn)頻次較高的體征為甲狀腺腫（68.16%）。見表1。

表1 全部52 項出現(xiàn)頻次＞10%的臨床癥狀、體征分布

2.3 舌象、脈象分布

本研究共收集舌象16 項、總頻次891 次，脈象10 項、總頻次243 次。規(guī)范名稱后篩選得到頻次>10%的舌象8 項，總頻次749 次；脈象3 項，總頻次148 次。按照“出現(xiàn)頻次百分比=出現(xiàn)頻次/全部納入人次”計算，其中出現(xiàn)頻次較高的舌象為白苔（71.16%）、薄苔（61.05%）、齒痕舌（31.09%）；脈象為弦脈（34.83%）。見表2。

表2 全部出現(xiàn)頻次＞10%的舌象、脈象分布

2.4 中醫(yī)證型分布規(guī)律

篩選頻數(shù)＞10%的四診條目共63 項，進(jìn)行2～4 類聚類分析，結(jié)合臨床實際，分3 類時得到的癥狀分布較均勻。共得到3 個證型：第一類為肝氣郁結(jié)、脾虛痰濕；第二類為肝經(jīng)郁熱、脾虛痰凝；第三類為脾腎不足、陰陽兩虛。①第一類：甲狀腺腫、頸部疼痛、頸部腫脹感、頸部壓迫感、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期頭痛、經(jīng)期或經(jīng)期乳脹、痛經(jīng)、入睡困難、多夢、眠淺易醒、醒后難以入睡、多食易饑、水腫、舌暗紅、舌紅、邊有齒痕、厚苔、黃苔、脈弦、脈細(xì)、脈弦滑。②第二類：急躁易怒、情緒低落易悲傷、焦慮、善太息、腹脹、食少納呆、早飽感、咽部異物感、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、嗜睡、口干、口苦、燥熱、自汗、怕熱、心慌心悸、舌淡紅、薄苔、白苔。③第三類：神疲乏力，記憶力下降，害怕、驚嚇，腹部怕涼，怕風(fēng)、怕冷，腰膝酸軟，腰膝怕冷，手足不溫，下肢沉重酸脹，周身酸痛，頭痛，頭昏沉，耳鳴，脫發(fā)，眼部不適，易起皮疹，皮膚干燥，脅肋痛，反酸燒心。見圖1～2。

圖1 聚類分析冰柱圖

3 討論

本研究可見男女發(fā)病率性別比為1∶9，與流行病學(xué)結(jié)果一致，女性發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。《圣濟總錄》：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也[13]。”有研究報道，HT 相關(guān)的自身抗體陽性率升高與瘦素水平升高明顯相關(guān)[14]，而在體重指數(shù)相同情況下，女性的瘦素水平明顯高于男性[15]。HT 的發(fā)生與雌二醇激素有關(guān)[16]，雌二醇為女性重要的性激素，因此女子更易發(fā)病。

年齡方面，本病好發(fā)于30～50 歲，本研究顯示HT可發(fā)生于20～60 歲。其中21～30 歲55 例，31～40 歲73 例，41～50 歲54 例，51～60 歲60 例，因各年齡階段面臨不同壓力所致，同時本病發(fā)病年齡趨于年輕化。

圖2 聚類分析譜系圖

對于HT 甲狀腺功能正常階段是否具有特征性的臨床表現(xiàn)尚存在爭議。本研究提示發(fā)生率>50%的臨床癥狀主要分布于3 個方面：情緒類（急躁易怒、焦慮、情緒低落易悲傷）、精神和體力狀態(tài)（神疲乏力、記憶力下降、心慌心悸）、頭頸局部癥狀類（咽部異物感、甲狀腺腫、口干）。古今醫(yī)家均認(rèn)為此病的發(fā)生、發(fā)展與情志關(guān)系密切，情志因素既為致病因素又為病理產(chǎn)物。《諸病源候論·癭候》[17]：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！薄度驑O一病證方論·癭瘤癥治》：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也。”《外科正宗·癭病論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰凝而成[18]?！倍橹镜母淖兣c肝密切相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》[19]：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃髑橹荆谥緸榕?。肝屬木，喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等，氣郁日久化熱出現(xiàn)急躁易怒。見肝之病，知肝傳脾，肝郁則脾虛，清陽不升，出現(xiàn)神疲乏力、記憶力下降。心主血、藏神，肝郁氣滯，疏泄失常，母病及子，出現(xiàn)心慌心悸。脾氣不足，氣血津液運化失常，聚濕成痰。氣滯、痰凝、血瘀交阻于頸部而成癭，因此出現(xiàn)甲狀腺腫大、咽部異物感、口干等局部癥狀、體征，這也是多數(shù)患者出現(xiàn)的首發(fā)癥狀。

明確疾病臨床癥狀、證型分布是中醫(yī)辨證論治的核心。本研究通過四診信息聚類分析可見：HT 甲狀腺功能正常階段可見3 個證型，第一類為肝氣郁結(jié)、脾虛痰濕；第二類為肝經(jīng)郁熱、脾虛痰凝；第三類為脾腎不足，陰陽兩虛。疾病初起，主要涉及肝、脾兩臟，肝郁氣滯，脾失健運，癥狀以氣機不暢、痰濕聚集等實證為主；氣郁日久，肝經(jīng)郁熱，煉液為痰，熱邪上擾心神，痰蒙心竅，脾功能受損進(jìn)一步加重，臨床出現(xiàn)虛實夾雜之證，肝、脾、心三臟受累；郁熱日久而傷陰，脾病日久而及腎，陰陽互根，陰病及陽，陰陽兩虛，臨床以虛證為主，主要累及脾、腎兩臟。

HT 是常見的慢性免疫系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺功能正常階段無明顯臨床癥狀，無需治療，當(dāng)甲狀腺功能異常時才需診治，往往延誤了治療的最佳時期，造成甲狀腺功能永久減退。另有研究提示HT患者較健康人群更易患甲狀腺癌[20-27]。因此，早期采取治療不僅可以延緩疾病發(fā)展，還可減低向甲狀腺癌轉(zhuǎn)化的風(fēng)險概率。

中醫(yī)治未病包括未病先防、既病防變及瘥后防復(fù)等核心思想，對于甲狀腺功能正常階段最重要的是既病防變。丁治國教授根據(jù)本病特點提出了“靨本相應(yīng)論”[28]及“窗口期”的概念。在疾病早期甲狀腺功能尚未出現(xiàn)異常時進(jìn)行干預(yù)，改善內(nèi)環(huán)境，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

本研究顯示HT 此階段最常見的臨床癥狀為急躁易怒、神疲乏力、記憶力下降、焦慮、咽部異物感、口干、心慌心悸、情緒低落易悲傷；出現(xiàn)頻次較高的體征為甲狀腺腫大；中醫(yī)證型為肝氣郁結(jié)、脾虛痰濕證；肝經(jīng)郁熱、脾虛痰凝證；脾腎不足、陰陽兩虛證，為甲狀腺功能正常的HT 開展的中醫(yī)藥干預(yù)提供辨證論治依據(jù)，但對其內(nèi)在病機轉(zhuǎn)化規(guī)律、證型轉(zhuǎn)化規(guī)律尚需在未來進(jìn)一步探索。