韓 莉

杭州市第七人民醫(yī)院心身科，浙江杭州 310000

患者發(fā)生腦卒中后，機(jī)體會(huì)遺留程度不一的殘障，易引起抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響其睡眠狀況，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種繼發(fā)性抑郁，是缺血性腦血管疾病常見并發(fā)癥之一[2]。此外，PSD 患者因腦組織缺氧缺血損傷致使睡眠系統(tǒng)紊亂，易出現(xiàn)夜間不易入睡或入睡后易醒等睡眠障礙，可能進(jìn)一步加重患者病情[3]。鹽酸氟西汀是一種通過抑制5-羥色胺突觸前膜再攝取作用而起到緩解抑郁癥狀的藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)其具有抗膽堿能副作用[4-5]。高精度經(jīng)顱直流電刺激（high definition transcranial direct current stimulation，HDtDCS）是一種類似傳統(tǒng)經(jīng)顱直流電刺激的非侵入性腦刺激技術(shù)，可作用于大腦改善患者情緒障礙，常被用于精神分裂癥等精神疾病患者[6-7]。鑒于此，本研究針對(duì)PSD 伴睡眠障礙患者采取HD-tDCS 聯(lián)合鹽酸氟西汀治療，探索其對(duì)患者抑郁情緒及睡眠障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州市第七人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱 “我院”）2019 年3 月至2021 年12 月收治的87 例PSD 伴睡眠障礙患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中；抑郁診斷符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果提示睡眠障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中病情穩(wěn)定；②意識(shí)清晰；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[10]評(píng)分≥8 分；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PQSI）[11]≥7；⑤患者及家屬對(duì)于本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病前伴有睡眠障礙；②合并有肝、腎、心、肺等重要臟器功能障礙；③有自殺傾向。將所納入的87 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（44 例）及對(duì)照組（43 例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（HZZJ-D7YY-28）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，針對(duì)患者基礎(chǔ)疾病予以對(duì)應(yīng)治療，并予以心理干預(yù)。

對(duì)照組：患者予以鹽酸氟西汀分散片（廠家：常州四藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190123）治療，晨起口服，20 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療4 周。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HD-tDCS 治療。由研究人員以外的專科物理治療師進(jìn)行操作。采用高精度4×1 系列EM8060 型號(hào)經(jīng)顱直流電刺激儀器（武漢億邁醫(yī)療科技有限公司），治療參數(shù)設(shè)置為：刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉部位，腦區(qū)定位以佩戴64 導(dǎo)高精度電極帽進(jìn)行，高精度環(huán)形電極（直徑＜12 mm），陽性電極位于F3 區(qū)，陰性電極分別位于FC5、FC1、AF3 及F7 區(qū)域，形成4×1 的環(huán)形聚焦電場(chǎng)模式，刺激患者腦部。每次電流刺激在30 s 內(nèi)逐漸加至2 mA，持續(xù)刺激時(shí)間約為30 min，在距離結(jié)束的30 s 內(nèi)使電流刺激由2 mA減至0 mA。每周一至周五治療，1 次/d，周六、日休息，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有量表評(píng)定由研究人員以外的專科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。HAMD 評(píng)分[10]：治療前后采用HAMD（17 項(xiàng)版本）評(píng)估患者抑郁程度，總分＜8 分為無抑郁；8 分≤得分＜24 分為輕/中度抑郁；≥24 分則為嚴(yán)重抑郁；患者所得評(píng)分與抑郁程度呈正比。神經(jīng)功能缺損程度：治療前后采用中國(guó)卒中量表（China stroke scale，CSS）[12]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，總分0～45 分，患者所得評(píng)分降低，表示其神經(jīng)功能缺損得到改善。PQSI[11]：治療前后采用PQSI 評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，總分0～21，＞7則為睡眠障礙，≤7 表示無睡眠障礙，患者指數(shù)越高表示其睡眠質(zhì)量越差。生活能力：治療前后采用Barthel 指數(shù)[13]評(píng)估患者生活能力，總指數(shù)0～100，＞60為可生活基本自理；≤60 為生活自理障礙。指數(shù)越高，表示其獨(dú)立自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、CSS 評(píng)分及PQSI 比較

治療前兩組HAMD、CSS 評(píng)分及PQSI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組HAMD、CSS評(píng)分及PQSI 均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、CSS 評(píng)分及PQSI 比較（）

表2 兩組治療前后HAMD、CSS 評(píng)分及PQSI 比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；CSS：中國(guó)卒中量表；PQSI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

2.2 兩組治療前后生活能力比較

治療前兩組Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Barthel 指數(shù)高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活能力比較（）

表3 兩組治療前后生活能力比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間兩組肝腎功能及血常規(guī)均正常，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來PSD 發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，有meta 分析[14]顯示，我國(guó)PSD 發(fā)病率可達(dá)34.9%。PSD 可引起患者卒中癥狀加重或惡化，影響其預(yù)后康復(fù)，可能導(dǎo)致患者再次發(fā)生心腦血管意外事件，危及患者生命[15-16]。另有研究[17-18]表明，PSD 與睡眠障礙發(fā)生密切相關(guān)，多同時(shí)發(fā)生。

腦卒中患者多因其腦區(qū)受損致，使5-羥色胺及去甲腎上腺素能神經(jīng)元通路被破壞，神經(jīng)遞質(zhì)減少，導(dǎo)致抑郁發(fā)生[19-20]。鹽酸氟西汀具有抗抑郁作用，但鹽酸氟西汀起效時(shí)間及治療時(shí)間較長(zhǎng)，其在服用后最快2 周后血液濃度才可達(dá)到抗抑郁作用[5]。前額葉皮層在調(diào)節(jié)情緒行為中具有重要作用，前額葉皮層依賴性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能失衡可能引起行為障礙，伴有抑郁情緒的患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)域活動(dòng)失衡[21-22]。HD-tDCS則可能通過改變上述區(qū)域活動(dòng)失衡，調(diào)節(jié)大腦情感通路活動(dòng)，進(jìn)而緩解抑郁癥狀[6]。另有研究[23]顯示，神經(jīng)可塑性在抑郁癥的恢復(fù)中具有重要意義，可調(diào)節(jié)抑郁情緒。此外，既往研究[24]報(bào)道，tDCS 對(duì)睡眠具有穩(wěn)定作用，經(jīng)tDCS 治療后患者睡眠質(zhì)量明顯得到提高。本研究中治療組患者治療后抑郁、神經(jīng)功能及睡眠質(zhì)量改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示HD-tDCS 聯(lián)合鹽酸氟西汀對(duì)于PSD 伴睡眠障礙患者具有明顯的改善抑郁情緒、神經(jīng)功能損傷及睡眠質(zhì)量的作用。分析原因可能是HD-tDCS 陽極刺激促使皮質(zhì)的興奮性增強(qiáng)，陰極刺激則可抑制皮質(zhì)的興奮性，通過改變興奮性引起神經(jīng)可塑性的變化，最終達(dá)到促進(jìn)抑郁情緒的改善。

HD-tDCS 具有區(qū)域性功能重建的作用，促進(jìn)言語、認(rèn)知及肢體功能等多方面的改善，促進(jìn)生活能力提高[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組。究其原因可能是本研究采用的聯(lián)合方案明顯改善了患者的抑郁情況及睡眠質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)了其生活能力的提高。此外，本研究中未發(fā)現(xiàn)兩組治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，提示采取HD-tDCS 與鹽酸氟西汀聯(lián)合治療安全性較好。

綜上所述，采用HD-tDCS 聯(lián)合鹽酸氟西汀治療PSD 伴睡眠障礙患者，可明顯改善患者抑郁情緒、神經(jīng)功能缺損及睡眠質(zhì)量，提高生活能力，安全性較好。本研究仍有一定的不足之處，如并未對(duì)研究對(duì)對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，上述聯(lián)合方案對(duì)于PSD 伴睡眠障礙患者的遠(yuǎn)期療效還需下一步深入研究。