覃花杏 黃秋環(huán) 呂昌恒 黃秀娟 王立思 蒙智瓊

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色 533000

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung’s disease，HSCR）是小兒外科常見病、復(fù)雜病，發(fā)病率約為1∶5 000[1]。術(shù)后污糞[2-4]是指HSCR 根治術(shù)后，由于肛門括約肌及神經(jīng)反射系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的損傷、新建立的吻合腸道尚未完全建立、殘余結(jié)腸對(duì)電解質(zhì)和水分的吸收面積減少等因素，使得糞便變稀，表現(xiàn)為成形、半成形（松散的）或液體的糞便不自主地排出體外并污染衣褲，早期發(fā)生率為30%～40%[5]，是HSCR 根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6]。不僅容易引起吻合口漏及肛周、會(huì)陰部、骶尾部皮膚糞性皮炎甚至糜爛等生理問題，還會(huì)導(dǎo)致患兒孤僻、抑郁、社交障礙等心理社會(huì)問題[7-8]，嚴(yán)重影響患兒康復(fù)[9]，給患兒、家庭、醫(yī)院、社會(huì)帶來極為不良的影響。一個(gè)好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表一定程度上可以早期識(shí)別、評(píng)估HSCR 術(shù)后污糞高危人群，避免或降低污糞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。近年來，雖有學(xué)者分析探討污糞形成原因，但未見有一套系統(tǒng)的HSCR 術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表，污糞早期發(fā)生率仍然高，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表尚待探索。本文通過基于德爾菲法構(gòu)建HSCR 術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表，旨在為醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、判斷、干預(yù)術(shù)后污糞高危人群提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題小組

課題小組共13 名成員，其中高、中級(jí)及初級(jí)職稱依次為2、4、5 名，護(hù)理在讀研究生2 名。小組成員負(fù)責(zé)編制、發(fā)放回收并分析專家函詢問卷。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 建立評(píng)估調(diào)查表草案

以中文檢索詞：先天性巨結(jié)腸、大便失禁、污糞、危險(xiǎn)因素等檢索中國(guó)知網(wǎng)等；以外文檢索詞：Hirschsprung Disease、Fecal Incontinence、Fecal Soiling、Risk Factors等檢索PubMed 等，查閱HSCR 術(shù)后污糞影響因素等文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)際，初步建立4 個(gè)維度、19 個(gè)條目的評(píng)估調(diào)查表草案。

1.3 形成評(píng)估調(diào)查表初稿

組織院內(nèi)相關(guān)專家討論評(píng)估調(diào)查表草案，最終形成4 個(gè)維度、27 個(gè)條目的評(píng)估調(diào)查表初稿。專家選取標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滦和饪乒ぷ髂晗蕖? 年，熟悉本研究?jī)?nèi)容；②本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱；④對(duì)本研究積極性較高。

1.4 編制專家函詢問卷

制訂專家函詢問卷。①致專家信。②專家一般情況調(diào)查表。③專家對(duì)HSCR 術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。A：熟悉程度運(yùn)用Likert 5 級(jí)評(píng)分法[10-11]（5=很熟悉，4=比較熟悉，3=一般熟悉，2=不熟悉，1=很不熟悉）。B：判斷依據(jù)包括工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考文獻(xiàn)、直覺選擇4 個(gè)維度；依據(jù)對(duì)專家判斷影響程度的大小將每個(gè)維度分為大中小3 個(gè)層次，賦值[12]工作經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直覺選擇（0.1、0.1、0.1）。④《評(píng)估調(diào)查表》的專家咨詢表，要求專家對(duì)表里各項(xiàng)指標(biāo)做出重要性評(píng)價(jià)，同時(shí)可提修改意見建議。

1.5 選取函詢專家

德爾菲法函詢專家人數(shù)以15～50 名為宜[13]。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②高級(jí)職稱，或中級(jí)職稱并有博士學(xué)歷；③具有豐富理論及技能知識(shí)的小兒外科相關(guān)專家；④工作年限≥5 年；⑤自愿參加本研究，能配合完成函詢工作。本研究共選取16 名專家。

1.6 函詢專家

于2021 年1 月至3 月以E-mail 或微信形式向16 名專家發(fā)放第1、2 輪函詢問卷。分析第1 輪函詢信息，按指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)[14]（即重要性評(píng)分＜3.5 分且變異系數(shù)＞0.25、同時(shí)結(jié)合專家意見、經(jīng)課題組討論決定最終的取舍）對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。將修改后的問卷以第2 輪函詢形式反饋給專家，由專家再一次評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel 及SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。專家積極程度[15]用問卷有效回收率表示，應(yīng)答率＞70%時(shí)，則專家積極性較高；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）=（專家熟悉程度系數(shù)+專家判斷依據(jù)系數(shù)）/2[16]，Cr＞0.70 時(shí)，則評(píng)價(jià)結(jié)果較為可信；專家意見協(xié)調(diào)程度[17]，以重要性評(píng)分的變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示。指標(biāo)權(quán)重[18]通過專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評(píng)分來計(jì)算，某二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)=該二級(jí)指標(biāo)的得分值/該一級(jí)指標(biāo)下所有二級(jí)指標(biāo)的總得分。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共函詢16 名醫(yī)療及護(hù)理專家兩輪。專家年齡28～57 歲，平均（46.63±8.86）歲；工作年限5～32 年，平均（19.31±9.07）年。見表1。

表1 函詢專家基本情況

2.2 專家的積極性與權(quán)威性

2 輪函詢中，每輪發(fā)放問卷16 份，問卷回收率為100%。在第1、2 輪咨詢中分別有12 名（75%）、4 名（25%）專家以文字或口頭方式提出建議，提示專家對(duì)本函詢積極性較高。兩輪咨詢中，專家的權(quán)威系數(shù)依次為0.925、0.928，提示函詢結(jié)果較可靠。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家咨詢后，維度、條目的肯德爾和諧系數(shù)依次為0.302、0.291；第2 輪專家咨詢后，維度、條目的肯德爾和諧系數(shù)依次為0.318、0.352，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），提示專家認(rèn)同程度相對(duì)一致。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家咨詢結(jié)果

第1 輪專家咨詢維度的重要性賦值均數(shù)為4.06～4.81 分，變異系數(shù)為0.08～0.19；條目的重要性賦值均數(shù)為2.81～4.94 分，變異系數(shù)為0.05～0.63；根據(jù)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)[14]，第1 輪函詢后：刪除條目11 個(gè)（術(shù)時(shí)體重，入院時(shí)血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白，入院時(shí)周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后第4～5 天體溫，術(shù)后第4～5 天白細(xì)胞，術(shù)后禁飲時(shí)間，術(shù)后禁食時(shí)間，拔出肛管時(shí)間）；新增條目1 個(gè)（拖下吻合的腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞情況）；調(diào)整條目1 個(gè)（術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口愈合不良、吻合口瘺、感染及狹窄、直腸脫垂、小腸結(jié)腸炎）；條目評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整9 個(gè)（手術(shù)方式調(diào)整為“Soave 術(shù)、Rehbein 術(shù)、Swenson 術(shù)、Duhamel 術(shù)、單純經(jīng)肛門拖出術(shù)”；臨床類型中添加“短段型”；術(shù)時(shí)年齡調(diào)整為“＜1 個(gè)月、1～6 個(gè)月、＞6 個(gè)月”；吻合口設(shè)計(jì)調(diào)整為“心形吻合、直接吻合、其他吻合”；合并畸形中將“骶部疾病”改為“骶骨畸形”“畸胎瘤”改為“骶尾部畸胎瘤”等）。同時(shí)根據(jù)專家建議對(duì)部分條目表達(dá)方式進(jìn)行修改，形成維度4 個(gè)，條目16 個(gè)的第2 輪函詢問卷。

第2 輪專家咨詢維度的重要性賦值均數(shù)為3.88～4.94 分，變異系數(shù)為0.05～0.32；條目的重要性賦值均數(shù)為3.56～4.88 分，變異系數(shù)為0.07～0.33。第2 輪函詢中，4 名專家提出修改建議，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終確立了維度4 個(gè)，條目15 個(gè)的評(píng)估調(diào)查表。見表3～4。

表3 基于德爾菲法構(gòu)建先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果（第2 輪）

表4 基于德爾菲法構(gòu)建先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果（第2 輪）

3 討論

3.1 評(píng)估調(diào)查表的重要意義

本研究發(fā)現(xiàn)，目前尚未見有一套系統(tǒng)的HSCR 術(shù)后污糞出現(xiàn)之前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，使醫(yī)務(wù)人員無法及時(shí)、正確評(píng)估HSCR 術(shù)后污糞高危人群，給患兒健康造成威脅。因此，以失效模式與效應(yīng)分析[19-20]（一種用來識(shí)別、分析、評(píng)估、確定和預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)的管理方法和工具）為理論依據(jù)，針對(duì)術(shù)后污糞危險(xiǎn)因素的特征及程度，研究HSCR 術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，有助于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)了解污糞風(fēng)險(xiǎn)因素，并予以相應(yīng)干預(yù)措施，降低術(shù)后污糞發(fā)生率，保障患兒安全。

3.2 評(píng)估調(diào)查表具有較好的科學(xué)性可靠性

在維度、條目形成方面，本研究以失效模式與效應(yīng)分析為理論指導(dǎo)，依據(jù)小兒外科相關(guān)教材、文獻(xiàn)分析、循證依據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)共同制定，具有較好的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。在研究方法方面，本研究通過文獻(xiàn)閱讀、小組討論、院內(nèi)專家分析并按德爾菲法標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格實(shí)施函詢，保證研究的客觀性、真實(shí)性、科學(xué)性[21]。

在函詢專家選擇方面，選取專家的代表性、積極性和權(quán)威性是有效實(shí)施德爾菲法的前提[12]。本研究選取來自北京、上海、廣東、廣西4 個(gè)省市自治區(qū)的11 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院16 名小兒外科醫(yī)療護(hù)理專家，提示專家來源地域廣泛，具有較好的代表性；同時(shí)，專家具有豐富的理論實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為評(píng)估調(diào)查表的可靠性奠定良好的基礎(chǔ)。

在維度、條目評(píng)價(jià)方面，一般德爾菲法的專家積極程度＞70%，專家權(quán)威系數(shù)＞0.7，即認(rèn)為專家意見可信度較高[22]。本研究中2 輪函詢的問卷回收率均為100%，提示專家對(duì)本研究積極性高；專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.925、0.928，提示專家權(quán)威性和可靠性較高；專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.318、0.352（P ＜0.001），提示專家的意見相對(duì)集中，函詢結(jié)果有一定的說服力、可靠性較高[23]。

3.3 評(píng)估調(diào)查表的全面性分析

本研究結(jié)果顯示，HSCR 術(shù)后污糞與術(shù)前情況、術(shù)中情況、術(shù)后情況、家庭情況4 個(gè)層面的危險(xiǎn)因素有關(guān)。研究顯示[24]，HSCR 依據(jù)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管的長(zhǎng)度分為超短段型、短段型、常見型、長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型和全腸型。不同分型術(shù)中切除的腸管范圍不同，術(shù)后污糞癥狀也有所不同：超短段型、短段型術(shù)后污糞較少見，常見型、長(zhǎng)段型術(shù)后污糞較多見，而全結(jié)腸型和全腸型術(shù)后污糞最為常見，提示污糞與臨床分型有關(guān)。據(jù)HSCR 的診斷及治療專家共識(shí)[5]報(bào)道，在治療全結(jié)腸巨結(jié)腸上，Soave 術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)污糞時(shí)間較長(zhǎng)，表明手術(shù)方式的選擇與術(shù)后污糞的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。Saadai等[2]表示肛門括約肌損傷、感覺異常是污糞的危險(xiǎn)因素。直腸黏膜外翻也是污糞發(fā)生的重要因素，因其影響肛門括約肌收縮功能，故而出現(xiàn)污糞[25]?？乇闩疟愕纳窠?jīng)損傷可直接引起污糞[26]。一項(xiàng)薈萃分析[27]指出，通過有針對(duì)性的循證隨訪和家庭護(hù)理可以緩解污糞癥狀，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，提示循證隨訪和家庭護(hù)理影響著污糞發(fā)生。此外，飲食、排便訓(xùn)練等也與污糞的形成有關(guān)[5,28]。以上均與本研究結(jié)果較為一致。本研究不僅考慮影響HSCR 患兒術(shù)后污糞的術(shù)前因素，還包含術(shù)中因素、術(shù)后因素、家庭因素，評(píng)估內(nèi)容較為客觀全面，提醒醫(yī)護(hù)人員在篩查術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)高危人群時(shí)，要注意識(shí)別各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)正確評(píng)估每一個(gè)危險(xiǎn)因素，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究初步確立的HSCR 術(shù)后污糞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表，具有一定的科學(xué)性、可靠性、全面性，利于醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別、判斷術(shù)后污糞高危人群。由于研究時(shí)間所限，未能檢驗(yàn)該表信效度，下一步將驗(yàn)證其信效度，同時(shí)就評(píng)估調(diào)查表中各層次的風(fēng)險(xiǎn)因素及其可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的評(píng)估和干預(yù)措施，以能更好地服務(wù)臨床。