劉奎 蔣莉 楊淑梅 董旭南 閻景紅

依據(jù)績(jī)效點(diǎn)數(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)績(jī)點(diǎn)）確定護(hù)理單元績(jī)效檔次是國(guó)內(nèi)普遍采用的績(jī)效評(píng)定方式。為獲得更高的績(jī)效，各護(hù)理單元普遍采用提高特級(jí)、一級(jí)護(hù)理占比，加快周轉(zhuǎn)的管理策略提高績(jī)點(diǎn)[1]。護(hù)理周期壓縮導(dǎo)致工作強(qiáng)度增加，引起人力資源短缺，但護(hù)理績(jī)效并沒(méi)有隨之提高[2]。依據(jù)護(hù)理分級(jí)為患者提供不同程度護(hù)理，雖然考慮了患者病情的差異，但并未考慮不同疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度在護(hù)理方面的差異，尤其是在不同病種的差異性護(hù)理方面考量不足，容易導(dǎo)致護(hù)理績(jī)效管理方案不完全適用于臨床實(shí)際[3-6]。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是根據(jù)診療的相似性及資源消耗的相近性，對(duì)疾病進(jìn)行分組。病例組合指數(shù)（Case-Mix Index，CMI）作為DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，不僅可對(duì)醫(yī)生服務(wù)水平高低進(jìn)行分析，也可對(duì)護(hù)理難度進(jìn)行測(cè)算、對(duì)護(hù)理績(jī)效分配是否公平進(jìn)行評(píng)價(jià)[7-8]。為此有學(xué)者提出將CMI與護(hù)理指標(biāo)結(jié)合，對(duì)護(hù)理單元績(jī)效進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。美國(guó)學(xué)者M(jìn)artsolf等[9]利用CMI對(duì)護(hù)理績(jī)效結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后的護(hù)理績(jī)效結(jié)構(gòu)更貼近臨床實(shí)際情況。本研究以“護(hù)理單元”這一服務(wù)供給側(cè)的核心為研究視角，運(yùn)用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）對(duì)護(hù)理績(jī)效進(jìn)行分析，論證DRG績(jī)效評(píng)價(jià)方案的優(yōu)越性。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究資料

1.1.1 資料來(lái)源

A院為新疆首個(gè)通過(guò)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)證體系認(rèn)證的大型三級(jí)綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位2 970張，有護(hù)理人員1 386名，核算護(hù)理單元51個(gè)。研究時(shí)間為2019年9月至2020年9月，以省級(jí)績(jī)效管理平臺(tái)中導(dǎo)出的DRG信息、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)存儲(chǔ)的護(hù)理分級(jí)信息為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以51個(gè)護(hù)理單元為研究對(duì)象。

1.1.2 資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)DRG入組規(guī)則，確定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要診斷與第一手術(shù)相一致，如診斷為“子宮平滑肌瘤”對(duì)應(yīng)第一手術(shù)為“子宮肌瘤切除術(shù)”；②手術(shù)/操作信息邏輯完整，如“子宮擴(kuò)大切除術(shù)”還應(yīng)包括“卵巢和輸卵管切除”“陰道部分閉合術(shù)”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院總天數(shù)>60天；②疾病診斷編碼不在《國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼》[10]中。共導(dǎo)出DRG信息109 212條，排除2 959條，其中診斷編碼不規(guī)范465條、手術(shù)編碼不規(guī)范560條、主診與手術(shù)不一致1 287條、手術(shù)/操作不完整300條、住院總天數(shù)＞60天192條、孕產(chǎn)婦及新生兒信息錯(cuò)誤155條，最終共納入106 253條。

1.2 方法

1.2.1 秩和比法

秩和比法不僅適用于四格表資料的綜合評(píng)價(jià)，也適用于計(jì)量資料和分類(lèi)資料的綜合評(píng)價(jià)。該方法廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生管理領(lǐng)域，是統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的權(quán)威方法[11]，最早由吳進(jìn)軍等[12]引入護(hù)理管理領(lǐng)域。

1.2.2 建模指標(biāo)的選擇

以經(jīng)典DRG模型為參照，選擇醫(yī)療服務(wù)工作量、能力、效率、質(zhì)量作為建模指標(biāo)[13]，相關(guān)指標(biāo)經(jīng)國(guó)家DRG質(zhì)量控制中心發(fā)布的分組方案（CN-DRG）的分組器測(cè)算獲得。①工作量：用DRG費(fèi)用權(quán)重（Risk Weight，RW）表示工作量，通過(guò)某DRG病種費(fèi)用（a）與本地區(qū)治療該病種平均費(fèi)用（b）相比測(cè)算得出，即RW=a/b。將所有出院病種RW進(jìn)行累加得到總權(quán)重，總權(quán)重越大意味著工作量越多。②能力：通過(guò)醫(yī)療技術(shù)難度和DRG組數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，CMI的大小直觀反映醫(yī)療技術(shù)難度，其值越大意味著診療技術(shù)難度越高；DRG組數(shù)越多表明收治病種數(shù)越多，醫(yī)療服務(wù)范圍越廣。③效率：時(shí)間消耗指數(shù)或費(fèi)用消耗指數(shù)，其值小于1意味著治療該類(lèi)疾病的耗時(shí)短或花費(fèi)少。④質(zhì)量：護(hù)理不良事件（導(dǎo)管感染、壓力性損傷等）。⑤護(hù)理強(qiáng)度：以一級(jí)、特級(jí)護(hù)理總天數(shù)評(píng)價(jià)科室護(hù)理強(qiáng)度[6]，其中該科室出院患者一級(jí)、特級(jí)護(hù)理總天數(shù)在其總住院天數(shù)中占比用“護(hù)理構(gòu)成”表示。⑥護(hù)理負(fù)擔(dān)：研究顯示，CMI越大，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求越高，總權(quán)重越大，護(hù)理強(qiáng)度越大。用每位護(hù)士擔(dān)負(fù)的費(fèi)用權(quán)重評(píng)價(jià)護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)（RW/科室護(hù)士人數(shù)）；用每張床位承擔(dān)的費(fèi)用權(quán)重評(píng)價(jià)該護(hù)理單元工作負(fù)擔(dān)（RW/科室床位數(shù)）[14]。⑦出院患者平均費(fèi)用與平均護(hù)理費(fèi)：出院患者平均費(fèi)用=同時(shí)期出院患者總費(fèi)用/同期出院患者數(shù)；平均護(hù)理費(fèi)=同時(shí)期出院患者總護(hù)理費(fèi)/同期出院患者數(shù)。其中，出院患者總費(fèi)用指同時(shí)期出院患者實(shí)際費(fèi)用支出總和，出院患者護(hù)理費(fèi)占比=同時(shí)期出院患者平均護(hù)理費(fèi)/同時(shí)期出院患者平均費(fèi)用。

1.2.3 建立評(píng)價(jià)模型

運(yùn)用RSR建立矩陣模型，分為4個(gè)步驟：編秩，計(jì)算RSR、計(jì)算秩分布，進(jìn)行秩排序。①逆向編秩：根據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的性質(zhì)分為高優(yōu)（質(zhì)量）、低優(yōu)（效率）指標(biāo)，由于分檔結(jié)果為優(yōu)、良、一般3檔，采用逆向秩次，即秩次順位越低越優(yōu)。納入DRG后，其中，Ri為科室或護(hù)理單元的秩，β為第i個(gè)指標(biāo)的CMI，n為科室或護(hù)理單元數(shù)量，m為評(píng)價(jià)項(xiàng)目或維度的數(shù)量。納入DRG前，依據(jù)護(hù)理分級(jí)計(jì)算。②秩次的轉(zhuǎn)換：由于RSR介于0～1間，根據(jù)計(jì)算原則，需要對(duì)其進(jìn)行轉(zhuǎn)換，即當(dāng)RSR為1的時(shí)候使用（1-1/4n）表示，轉(zhuǎn)換后y的取值范圍為0～90（按角度），轉(zhuǎn)換公式為（此時(shí)y的弧度值以科室數(shù)×評(píng)價(jià)項(xiàng)目），轉(zhuǎn)換后護(hù)理績(jī)點(diǎn)y服從正態(tài)分布。③使用參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法確定RSR分布：以RSR作為因變量，y作為自變量，建立回歸方程，即RSR=0.1871+0.081y（P=0.027，R2=0.550)。④秩排序：根據(jù)RSR分布，由大到小逆向排序，計(jì)算向上頻率，確定最佳分檔，即優(yōu)（RSR>0.600）、良（0.300～0.600）、一般（RSR< 0.300）3檔，各檔差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。研究從是否提高RSR分檔結(jié)果中優(yōu)、良檔科室占比及根據(jù)績(jī)點(diǎn)測(cè)算平均護(hù)理費(fèi)在平均費(fèi)用中占比2方面，論證DRG績(jī)效評(píng)價(jià)方案的優(yōu)越性。

1.2.4 資料收集方法

從A院病案管理系統(tǒng)中導(dǎo)出患者疾病診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用信息用于DRG指標(biāo)的測(cè)算。護(hù)理分級(jí)從護(hù)理管理系統(tǒng)中導(dǎo)出，用以評(píng)價(jià)護(hù)理強(qiáng)度。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Excel 2016軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分類(lèi)。組間資料的比較采用單因素方差分析，兩組資料相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)系數(shù)；RSR法用于評(píng)價(jià)各分組間的優(yōu)劣情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入DRG前護(hù)理績(jī)效情況

根據(jù)護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型測(cè)算得出的RSR分檔結(jié)果來(lái)看，RSR順位位于前3的科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科ICU、胃腸外一科。51個(gè)科室中，2個(gè)科室（3.92%）位于優(yōu)檔，36個(gè) 科室（70.59%）位 于良檔，13個(gè)科室（25.49%）位于一般檔，RSR順位位于前25的科室見(jiàn)表1。從RSR順位與護(hù)理強(qiáng)度關(guān)系來(lái)看，重癥醫(yī)學(xué)科RSR位于第1順位、護(hù)理強(qiáng)度位于第5順位；心臟外科護(hù)理強(qiáng)度位于第1順位、RSR位于第5順位。該模型測(cè)得，全院出院患者護(hù)理費(fèi)占比為1.48%，其中急診一病區(qū)出院患者護(hù)理費(fèi)占比為2.43%。

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2.2 各科室CMI與護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型中RSR、護(hù)理強(qiáng)度關(guān)系

從CMI與RSR順位來(lái)看，重癥醫(yī)學(xué)科CMI=7.91，位于第1順位，其RSR位于第1順位，護(hù)理強(qiáng)度位于第5順位，服務(wù)廣度（DRG組數(shù)）位于第43順位；從護(hù)理強(qiáng)度來(lái)看，心臟外科護(hù)理強(qiáng)度位于第1順位，其治療難度CMI=7.29，位于第2順位，RSR位于第5順位，服務(wù)廣度（DRG組數(shù)）位于第7順位。由于護(hù)理分級(jí)與CMI呈正相關(guān)（r=0.763、P=0.021），為探索疾病的治療難度（CMI）對(duì)護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果是否產(chǎn)生影響，研究嘗試將治療難度（CMI）引入護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型，從護(hù)理強(qiáng)度與治療難度兩方面構(gòu)建新的評(píng)價(jià)模型。

2.3 納入DRG指標(biāo)后各科室績(jī)效評(píng)價(jià)

在護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型基礎(chǔ)上納入治療難度（CMI）重新計(jì)算RSR，排前25名的科室結(jié)果見(jiàn)表2。表2中RSR順位位于前4的科室分別是心臟外科、心理醫(yī)學(xué)一科、新生兒一科、康復(fù)醫(yī)學(xué)一科，對(duì)比根據(jù)護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型測(cè)算的結(jié)果，這4個(gè)科室的RSR分別上升了4、8、6、9個(gè)順位。重癥醫(yī)學(xué)科RSR位于第8順位，下降了7個(gè)順位。急診一病區(qū)RSR順位變動(dòng)最大（變動(dòng)15個(gè)順位），由第4順位降至第19順位；神經(jīng)外一科、燒傷科RSR順位變動(dòng)最?。ㄗ儎?dòng)1個(gè)順位），分別由第8順位、第12順位上升至第7順位、第11順位。51個(gè)科室的RSR平均變動(dòng)8.6個(gè)順位（F=108.336，P=0.013），對(duì)比根據(jù)護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型測(cè)算的結(jié)果，小兒內(nèi)科未進(jìn)入前25。納入DRG指標(biāo)后重新計(jì)算RSR，16個(gè)科室（31.37%）位于優(yōu)檔，31個(gè)科室（60.78%）位于良檔（包括A院重點(diǎn)扶持科室中醫(yī)三病區(qū)），4個(gè)科室（7.85%）位于一般檔。納入DRG指標(biāo)后測(cè)得，護(hù)理費(fèi)占比為2.86%，其中急診一病區(qū)護(hù)理費(fèi)占比為2.01%。

2.4 不同護(hù)理單元負(fù)擔(dān)與效率比較

對(duì)CMI位于前5具有代表性的2個(gè)科室護(hù)理負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，新生兒一科（CMI=6.71）、重癥醫(yī)學(xué)科（CMI=7.91）年出科人數(shù)為8 371人、3 618人，前 者 是 后 者 的2.31倍；床位與護(hù)理人員配比分別為3.26與2.18，前者是后者的1.50倍；每位護(hù)士所承擔(dān)的DRG費(fèi)用權(quán)重分別為783.98、1 322.19，后者是前者的1.69倍；每床位承擔(dān)DRG費(fèi)用權(quán)重分別為88.72、228.11，后者是前者的2.57倍。51個(gè)科室中42個(gè)科室（82.35%）時(shí)間消耗指數(shù)<1，23個(gè)科室（45.10%）費(fèi)用消耗指數(shù)<1。

3 討論

3.1 DRG績(jī)效考核結(jié)果客觀、公平

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利用護(hù)理分級(jí)對(duì)護(hù)理績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，護(hù)理費(fèi)占比低于國(guó)內(nèi)權(quán)威研究報(bào)道的2.08%[15]，僅有3.92%的科室位于優(yōu)檔，故認(rèn)為該模型與護(hù)士實(shí)際付出可能存在差距。為論證DRG對(duì)護(hù)理績(jī)效管理具有調(diào)控的假設(shè)，分別選取不同分檔的科室加以分析。位于優(yōu)檔中的前5科室中，心理醫(yī)學(xué)一科患者多為重度心境障礙患者；康復(fù)醫(yī)學(xué)一科多為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)障礙患者；新生兒護(hù)理復(fù)雜，對(duì)護(hù)理技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)要求較高，故上述科室患者需要大量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理資源，護(hù)理單元績(jī)效分配應(yīng)當(dāng)加以?xún)A斜。位于良檔的急診一病區(qū)，RSR順位下降最大，疾病種類(lèi)較多（DRG組數(shù)位于第2順位），提示護(hù)理人員需要掌握多個(gè)臨床專(zhuān)科護(hù)理技能，但患者疾病治療難度并不大（CMI位于第23順位），提示該科室護(hù)理負(fù)擔(dān)并不高，根據(jù)護(hù)理級(jí)別測(cè)得其出院患者護(hù)理費(fèi)占比為2.43%，高于A院全院出院患者護(hù)理費(fèi)占比（1.48%）。雖然收治患者病情較重，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理構(gòu)成比較高，但由于對(duì)多數(shù)患者在進(jìn)行綜合評(píng)估后，會(huì)根據(jù)不同疾病分別轉(zhuǎn)至相應(yīng)專(zhuān)科治療，當(dāng)引入DRG后，測(cè)算護(hù)理費(fèi)占比為2.01%，低于A院均值2.86%。應(yīng)用護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型僅能體現(xiàn)患者病情嚴(yán)重程度，而納入DRG指標(biāo)后，能從多個(gè)維度對(duì)患者護(hù)理負(fù)擔(dān)進(jìn)行測(cè)算，因此，納入DRG指標(biāo)測(cè)算實(shí)際護(hù)理費(fèi)占比較使用護(hù)理分級(jí)評(píng)價(jià)模型測(cè)算更為準(zhǔn)確?？?jī)效分配應(yīng)根據(jù)護(hù)理負(fù)擔(dān)確定，本研究結(jié)果提示急診一病區(qū)績(jī)效可能存在過(guò)度分配的情況。位于一般檔的中醫(yī)三病區(qū)是A院重點(diǎn)扶持的科室，但該科護(hù)理人員績(jī)效并未達(dá)到醫(yī)院預(yù)期，其原因可能與該科患者多以中醫(yī)理療（針灸、火罐）為目的，對(duì)于護(hù)理需求較低，故績(jī)效并不突出。雖然重癥醫(yī)學(xué)科患者病情重，護(hù)理負(fù)擔(dān)大，但由于患者周轉(zhuǎn)較慢，服務(wù)廣度有限，納入DRG指標(biāo)后，其順位有所下降?？傮w來(lái)看，納入DRG的評(píng)價(jià)方案層次更為豐富，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理績(jī)效考評(píng)對(duì)病情嚴(yán)重、復(fù)雜程度的量化與測(cè)算，彌補(bǔ)了護(hù)士傳統(tǒng)績(jī)效考核方案對(duì)定量指標(biāo)考量不足的缺陷。

3.2 以DRG審視護(hù)理人力資源配置實(shí)現(xiàn)效率、質(zhì)量雙提升

傳統(tǒng)護(hù)理管理通常以床護(hù)比來(lái)評(píng)價(jià)人力資源配置是否得當(dāng)，部分研究認(rèn)為，可以從DRG視角對(duì)人力資源加以?xún)?yōu)化，從而更貼近臨床實(shí)際[16]。本研究認(rèn)為，根據(jù)DRG分組資源消耗相近原則，分在同一DRG組的護(hù)理資源消耗具有相似性，可以配置相似的護(hù)理資源來(lái)滿(mǎn)足相同或相近DRG分組患者的護(hù)理需求，進(jìn)一步優(yōu)化人力資源配置。雖然新生兒一科年均出院患者數(shù)是重癥醫(yī)學(xué)科的2.31倍，但后者護(hù)理負(fù)擔(dān)與護(hù)理單元工作負(fù)擔(dān)均高于前者，提示后者存在人力資源配置不足的情況，應(yīng)適當(dāng)增加重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員數(shù)量。此外，還應(yīng)注意患者復(fù)雜性對(duì)護(hù)理資源的消耗，以位于一般檔的小兒內(nèi)科為例，該科多為輕癥患兒（CMI=0.612），參考護(hù)理分級(jí)或DRG進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)其順位均在25名以后，該護(hù)理單元除提供一般性護(hù)理服務(wù)外，還要對(duì)患兒進(jìn)行安撫，完成對(duì)家長(zhǎng)的健康宣教等工作，建議對(duì)此部分成本進(jìn)行測(cè)算，并將其納入績(jī)效考核中，為護(hù)理人員提供保障?；贒RG提出人力資源優(yōu)化方案，具體如下。①提升護(hù)理效率：時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)低于1，說(shuō)明患者住院時(shí)間短、花費(fèi)低，不需要過(guò)多的護(hù)理服務(wù)，可考慮減少對(duì)此類(lèi)患者護(hù)理資源的投入。②提高護(hù)理質(zhì)量：分析納入DRG指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算的結(jié)果，結(jié)合臨床科室特征、患者特征，進(jìn)行人力資源配置優(yōu)化，為護(hù)士提供合理的排班制度及薪酬待遇，從而提高護(hù)理質(zhì)量，為患者安全保駕護(hù)航[7]。

4 小結(jié)

DRG理論的提出與應(yīng)用為護(hù)理績(jī)效管理帶來(lái)了機(jī)遇，應(yīng)用前景非常廣闊。本文在引入DRG指標(biāo)后，秩和比順位平均變化了8.6個(gè)順位，部分科室變化幅度超過(guò)10，說(shuō)明不同疾病對(duì)護(hù)理的需求存在差異。由于DRG是以疾病作為護(hù)理績(jī)效測(cè)算基礎(chǔ)，對(duì)于夜班數(shù)量、工作資歷、職稱(chēng)等護(hù)理績(jī)效構(gòu)成的其他維度考量不足，因此在應(yīng)用過(guò)程中還需結(jié)合各護(hù)理單元實(shí)際情況進(jìn)行分析。如何有效運(yùn)用DRG實(shí)施護(hù)理績(jī)效科學(xué)管理仍處于探索階段，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，但其對(duì)于護(hù)理事業(yè)發(fā)展具有重要意義，值得進(jìn)一步探索。