宋蕾 吳曉寧 耿文真 趙林 姜文彬 王茜 胡松 魏麗麗

外 周 靜 脈 導(dǎo) 管（Peripheral Venous Catheters，PVC）穿刺是臨床治療小兒疾患最基本的一項(xiàng)侵入性技術(shù)操作[1]。1～3歲幼兒靜脈細(xì)小脆弱、血管壁薄、脂肪比例高，且幼兒處于自主性發(fā)展萌芽期，自我行為管理和情緒調(diào)節(jié)能力弱，對(duì)穿刺過程伴隨的疼痛、制動(dòng)等不愉快體驗(yàn)易產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、恐懼和反抗情緒[2-3]，致使穿刺成功率低、維護(hù)難度大[4]，甚至影響治療。依據(jù)臨床指征拔除外周靜脈導(dǎo)管，可延長留置時(shí)間，減少反復(fù)穿刺帶來的疼痛和不適，提高成本效益[5-7]。但隨著留置時(shí)間的延長，堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[8-9]，調(diào)查顯示，外周靜脈導(dǎo)管提前失效率高達(dá)33%～69%[1，10]。導(dǎo)管沖洗可預(yù)防由血栓、脂質(zhì)聚集或藥物沉淀等原因引起的管腔阻塞，是維持外周靜脈導(dǎo)管通暢、延長留置時(shí)間的有效措施[11-13]。大量研究已給出了生理鹽水沖封管最佳沖洗量和沖洗手法的建議[14-16]，但實(shí)際工作中沖管頻率卻由每4 h 1次至每24 h 1次不盡相同[17-19]。2021年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]和2019年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[20]均推薦“暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)每隔24 h沖封管1次”。此項(xiàng)證據(jù)均來源于1項(xiàng)針對(duì)意大利1～17歲患兒的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]，該 研 究證 實(shí)每24 h 1次 沖封管情況下患兒的堵管率并不高于每12 h 1次，但鑒于該人群從器官功能發(fā)育不完善的幼兒到生理特點(diǎn)接近成人的患兒，年齡跨度大，各年齡段患兒生理功能和心理特點(diǎn)迥異，據(jù)此得出的結(jié)論是否適用于我國1～3歲幼兒，尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。非劣效性試驗(yàn)旨在推斷試驗(yàn)組的臨床療效“不差于”已知對(duì)照組[22]。目前臨床上最長沖封管間隔時(shí)間為24 h[19]，如果每24 h沖封管1次情況下的堵管率不高于其他頻次，臨床上自然會(huì)選擇患兒痛苦少、成本低的較長沖封管間隔。本研究擬參考Schreiber等[21]的研究，通過多中心非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估兩種不同沖封管頻次（每24 h 1次和每12 h 1次）對(duì)1～3歲患兒外周靜脈導(dǎo)管堵管率及留置時(shí)間的影響，旨在確定理想的外周靜脈導(dǎo)管沖洗頻率，在不增加堵管率的前提下，緩解患兒穿刺痛苦和護(hù)士操作過程中的壓力，降低成本，為幼兒外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年4月—6月在青島市、濱州市某3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院兒科住院的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1～3歲患兒；②留置外周靜脈導(dǎo)管行靜脈輸液治療，如為多通路輸液，只將該患兒留置使用的第1個(gè)外周靜脈導(dǎo)管納入研究；③預(yù)計(jì)靜脈輸液治療間歇≥20 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院帶入外周靜脈導(dǎo)管；②穿刺部位或附近有過敏、燒傷等皮膚損傷，影響外周靜脈導(dǎo)管固定；③存在出血性疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等；④使用抗凝藥物，如肝素、華法林等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患兒自動(dòng)離院。本研究獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：QYFY WZLL 26637）。與患兒家長簽署知情同意書，患兒可在研究任何時(shí)段無條件退出本研究。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照非劣效性檢驗(yàn)樣本量計(jì)算公式[22]計(jì)算出每組樣本量為116例。患兒輸液治療當(dāng)天，采用信封法進(jìn)行分組隱匿。研究者把隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字紙條密封放入連續(xù)編號(hào)的不透光信封內(nèi)，按入組前后次序，由責(zé)任護(hù)士依次拆開隨機(jī)分配信封，將患兒分為觀察組（每24 h沖封管1次）與對(duì)照組（每12 h沖封管1次），兩組患兒比例為1∶1。本研究無法實(shí)施盲法，進(jìn)行開放試驗(yàn)，但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析者對(duì)試驗(yàn)方案內(nèi)容不知曉。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施

兩組均使用生理鹽水預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器[23]，分別按照不同頻次進(jìn)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管[20]。3家醫(yī)院同時(shí)開始實(shí)施，共實(shí)施81天達(dá)到預(yù)期樣本量。

1.2.2 外周靜脈導(dǎo)管穿刺及維護(hù)方法

參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[20]和INS發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。

1.2.2.1 外周靜脈導(dǎo)管穿刺、固定及留置方法

評(píng)估患兒狀況，選擇能滿足治療、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、預(yù)期保留時(shí)間較長的靜脈，嚴(yán)格遵循無菌操作，采用無菌不接觸技術(shù)使用直型密閉式外周靜脈導(dǎo)管進(jìn)行穿刺（研究期間未使用超聲或者可視化設(shè)備引導(dǎo)）。穿刺后用聚氨酯透明薄膜敷料固定，接同一公司生產(chǎn)的同一類型分隔膜無針密閉式輸液接頭，根據(jù)患兒自主活動(dòng)情況選擇是否使用夾板或彈力繃帶固定穿刺處。如果穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、完整性受損，則立即進(jìn)行皮膚消毒、更換敷料[24]。在外周靜脈導(dǎo)管和輸液器之間不連接管路延長裝置，均使用重力方法輸注液體給藥。

1.2.2.2 沖管和封管手法

每次輸液前回抽并運(yùn)用“推-停-推”手法脈沖式?jīng)_管，評(píng)估導(dǎo)管通暢性。治療結(jié)束后仍采用“推-停-推”手法脈沖式?jīng)_管，將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，然后正壓封管。

1.2.2.3 外周靜脈導(dǎo)管拔除

當(dāng)患兒不需要使用外周靜脈導(dǎo)管或出現(xiàn)局部或靜脈炎癥、藥物滲出、導(dǎo)管堵塞等臨床指征時(shí)予以拔除。

1.2.3 同質(zhì)化培訓(xùn)

為了避免由于護(hù)士外周靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)不統(tǒng)一導(dǎo)致的偏倚，對(duì)預(yù)期參與本研究患兒外周靜脈導(dǎo)管穿刺與維護(hù)的兒科護(hù)士（甲醫(yī)院14名、乙醫(yī)院10名、丙醫(yī)院15名）進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。采取課堂講授（3學(xué)時(shí)）與臨床技能培訓(xùn)（1學(xué)時(shí)）相結(jié)合的方式在3所醫(yī)院分別進(jìn)行集中培訓(xùn)[25]。教學(xué)內(nèi)容包括2019年版《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[20]和INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]。教學(xué)目標(biāo)設(shè)定為：熟練掌握幼兒外周靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)規(guī)范，能正確處理各種外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，延長其使用壽命。遵循證據(jù)按照上述教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)自行編制講義作為教材，內(nèi)容包括：評(píng)估與外周靜脈導(dǎo)管穿刺、沖管與封管、敷料更換與導(dǎo)管固定、輸液接頭維護(hù)、外周靜脈導(dǎo)管拔除、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與處理。統(tǒng)一由2名具備15年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療專家和兒科護(hù)理專家負(fù)責(zé)授課和考核，其中臨床技能培訓(xùn)由兒科護(hù)理專家結(jié)合模擬人進(jìn)行操作示范演示。培訓(xùn)結(jié)束1周內(nèi)完成理論知識(shí)和臨床技能考核，全部考核合格后參與本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括2項(xiàng)。①外周靜脈導(dǎo)管堵管率=同期外周靜脈導(dǎo)管堵管例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有外周靜脈導(dǎo)管置管例數(shù)×100%[26]。外周靜脈導(dǎo)管堵管指由于機(jī)械性閉塞（如外周靜脈導(dǎo)管套管打折）、導(dǎo)管尖端貼壁、導(dǎo)管和/或血管血栓形成等原因引起外周靜脈導(dǎo)管輸注液體的能力過早喪失[9]。本研究將其定義為：把生理鹽水放至在1.8 m高度處利用重力輸液，如果輸液過程通暢，判斷為外周靜脈導(dǎo)管通暢；反之，則為外周靜脈導(dǎo)管堵管[27]。②外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間：自患兒穿刺置管至外周靜脈導(dǎo)管拔除的時(shí)間，包括因提前失效拔除的外周靜脈導(dǎo)管（完全數(shù)據(jù)）和因輸液治療結(jié)束而拔除的外周靜脈導(dǎo)管（刪失數(shù)據(jù)）。

1.4 資料收集方法

參照《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[20]中提供的“靜脈導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估清單”設(shè)計(jì)患兒“外周靜脈導(dǎo)管穿刺維護(hù)查檢表”，內(nèi)容包括患兒基本信息、治療方案，外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、拔除原因及外周靜脈導(dǎo)管整體評(píng)估、局部評(píng)估、導(dǎo)管功能評(píng)估。責(zé)任護(hù)士接受同質(zhì)化培訓(xùn)的同時(shí)，由研究負(fù)責(zé)人培訓(xùn)“外周靜脈導(dǎo)管穿刺維護(hù)查檢表”的填寫方法，建立研究微信群，在群內(nèi)隨時(shí)為數(shù)據(jù)采集過程中遇到的難題答疑解惑。每日晨9：00和晚9：00，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士共同觀察評(píng)估患兒外周靜脈導(dǎo)管功能及局部并發(fā)癥情況，記錄于“外周靜脈導(dǎo)管穿刺維護(hù)查檢表”上。如果患兒或家長主訴發(fā)生任何與外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)的不適，隨時(shí)處理并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組間計(jì)量指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，兩組或多組構(gòu)成比的組間比較采用Pearson卡方或者似然比檢驗(yàn)。計(jì)算兩組堵管率差值及95%可信區(qū)間，若其下限大于-10.0%認(rèn)為非劣效性假設(shè)成立。對(duì)各種原因?qū)е碌奈葱腥魏螞_封管干預(yù)措施即提前拔除外周靜脈導(dǎo)管而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)缺失，采取意向性治療原則（Intention-To-Treat principle，ITT）處理數(shù)據(jù)，以緩解隨機(jī)分組與知情同意之間的矛盾。同時(shí)采用符合方案集（Per Protocol Set，PPS）分析堵管率。采用Kaplan-Meier法繪制兩組導(dǎo)管留置時(shí)間生存曲線，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較留置時(shí)間的所有數(shù)據(jù)、完全數(shù)據(jù)（因外周靜脈導(dǎo)管失效而拔除外周靜脈導(dǎo)管）、刪失數(shù)據(jù)（因輸液治療結(jié)束而拔除外周靜脈導(dǎo)管）。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

本研究共納入240例患兒，其中8例患兒入組后即自動(dòng)出院，列為自動(dòng)脫落（對(duì)照組3例、觀察組5例），最終對(duì)照組和觀察組研究對(duì)象各117例、115例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組患兒堵管率的比較

觀察組有12例發(fā)生堵管，對(duì)照組有10例發(fā)生堵管。ITT顯示，觀察組外周靜脈導(dǎo)管堵管率為10.4%，對(duì)照組堵管率為8.5%，兩組堵管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.358，P=0.549）。兩組患兒隨時(shí)間推移堵管累積風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)曲線見圖1。符合方案數(shù)據(jù)集分析顯示，觀察組、對(duì)照組堵管率分別為10.0%（11/110）、8.1%（9/111），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（χ2=0.323，P=0.570）。遵 循意向性治療原則，雖然對(duì)照組與觀察組堵管率差值為-1.9%（95%CI： -9.4%～5.6%），有利于對(duì)照組，但其下限大于-10.0%，認(rèn)為非劣效性假設(shè)成立。

2.3 兩組患兒外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間比較

232例患兒外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為（66.10±19.72）h。采用Kaplan-Meier法繪制對(duì)照組和觀察組生存曲線見圖2，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.476，P= 0.224）。鑒于并非所有外周靜脈導(dǎo)管均因失效而拔除，因靜脈輸液治療終止而拔除者占76.29%（177/232），分別比較兩組外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的所有數(shù)據(jù)、完全數(shù)據(jù)、刪失數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

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3 討論

3.1 每24 h以生理鹽水沖封管1次不增加外周靜脈導(dǎo)管堵管率

無論何種材質(zhì)的外周靜脈導(dǎo)管在使用期間，腔內(nèi)均會(huì)產(chǎn)生蛋白質(zhì)層，這些蛋白質(zhì)層逐漸增厚和延長，充滿外周靜脈導(dǎo)管管腔，導(dǎo)致外周靜脈導(dǎo)管堵塞。生理鹽水沖封管可減少管腔內(nèi)蛋白質(zhì)的量，從而預(yù)防堵管的發(fā)生，生理鹽水沖管的量、方法、頻率等均會(huì)影響蛋白質(zhì)沖洗效率[28]。Guiffant等[29]從流體動(dòng)力學(xué)角度分析了沖管手法對(duì)附壁蛋白質(zhì)沖洗效率的影響，認(rèn)為使用10 mL生理鹽水以脈沖式手法沖洗管腔內(nèi)注滿纖連蛋白和牛白蛋白的混合物的聚氨酯導(dǎo)管（6.5F、16 cm），產(chǎn)生湍流可沖洗去除90%的蛋白質(zhì)（湍流形成的剪切力大于層流），沖洗效率優(yōu)于持續(xù)輸注或10 mL生理鹽水連續(xù)快速推注。本研究使用生理鹽水預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_洗24G或22G外周靜脈導(dǎo)管管腔，從流體動(dòng)力學(xué)角度認(rèn)為可以達(dá)到最大沖洗效率[28]。

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2021年INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]給出“每24 h沖封管1次”的推薦意見所依據(jù)的是Schreiber等[21]的研究，堵管率與本研究結(jié)果基本一致?；仡櫧诖罅筷P(guān)于外周靜脈導(dǎo)管堵管的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，外周靜脈導(dǎo)管堵管率為2.5%～32.7%（均值 為18.8%，中位 數(shù) 為22.8%）[9]。本研究對(duì)照組和觀察組堵管率分別為8.5%和10.4%，低于上述研究均值，考慮原因?yàn)椋旱谝?，本研究外周靜脈導(dǎo)管穿刺部位大多位于手部（59.1%）、前臂（20.7%），盡量避開了關(guān)節(jié)處（如手腕、肘窩等），且多使用小夾板或繃帶加固，導(dǎo)管穩(wěn)定性好，避免了導(dǎo)管與血管壁內(nèi)膜之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，進(jìn)而降低了堵管發(fā)生率[30]；第二，本研究沖封管均使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，這與手工配液沖、封管比較，能顯著降低外周靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率[23]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組堵管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.549），說明本研究兩個(gè)沖封管頻次不影響外周靜脈導(dǎo)管堵管率。因此，在單次充分沖洗的基礎(chǔ)上選擇每24 h沖封管1次，既不增加導(dǎo)管堵管率，又可減輕護(hù)士工作量，提高了成本-效益比。

臨床試驗(yàn)中療效評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)是ITT。本研究干預(yù)措施所涉及的沖封管頻次，需要臨床護(hù)士參與，患兒及其家長也一定會(huì)知曉，無法對(duì)研究對(duì)象和臨床護(hù)士設(shè)盲。但是研究過程中對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行了資料收集方法的同質(zhì)化培訓(xùn)，研究設(shè)計(jì)者并不參與資料收集過程，因此即使沒有設(shè)盲，研究結(jié)果也不會(huì)受到資料收集者的影響，信息偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低?？紤]到如果患兒和/或家長知曉納入研究的不同組別會(huì)導(dǎo)致外周靜脈導(dǎo)管沖管頻率不同，可能會(huì)由于患兒和/或家長的個(gè)人喜好而導(dǎo)致分配不隨機(jī)，并產(chǎn)生分配誤差。因此，采用不透光信封隨機(jī)納入受試對(duì)象，運(yùn)用分配隱藏避免了來自受試對(duì)象的系統(tǒng)誤差，將偏倚最小化。另外按照分組結(jié)果患兒分別接受每24 h 1次和每12 h 1次沖封管，為避免 “僅于外周靜脈導(dǎo)管沖封管時(shí)評(píng)估外周靜脈導(dǎo)管功能及局部并發(fā)癥，對(duì)照組觀察到并發(fā)癥的機(jī)會(huì)必定會(huì)比觀察組多”這一事實(shí)，本研究特設(shè)定兩組觀察評(píng)估頻次均為每12 h 1次（每日晨9：00和晚9：00），以保證兩組間觀察到并發(fā)癥的機(jī)會(huì)均等，避免了因觀察結(jié)果帶有傾向性而導(dǎo)致的信息偏倚。

3.2 每24 h以生理鹽水沖封管1次不縮短外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間

Ben Abdelaziz等[31]前 瞻 性觀察98名（5.2±4.7)歲兒童使用的215個(gè)外周靜脈導(dǎo)管，其平均留置時(shí)間為（68.82±35.71）h，與本研究結(jié)果相當(dāng)。Ben Abdelaziz等[31]的研究中使用生理鹽水沖管，但并未提及沖管頻次，故無從考究沖管頻次對(duì)外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的影響。Goel等[32]運(yùn)用超聲觀察到30例年齡為（11.7±0.5）歲的兒童在外周靜脈導(dǎo)管使用過程中，靜脈管腔變窄（47%）、血管壁增厚（33%）、血栓形成（20%），生理鹽水沖洗可使塌陷變窄的靜脈管腔暫時(shí)擴(kuò)張，對(duì)血管壁增厚和血栓形成無效。上述與導(dǎo)管相關(guān)“靜脈改變”的現(xiàn)象可解釋兒童外周靜脈導(dǎo)管失效發(fā)生率高、留置時(shí)間短、沖管頻次不同不影響其留置時(shí)間這一現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，兩組導(dǎo)管留置時(shí)間（所有數(shù)據(jù)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070），從實(shí)踐角度提示本研究兩個(gè)沖封管頻次不影響外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，每24 h沖封管1次具有臨床可行性。排除刪失數(shù)據(jù)組間分布不均對(duì)結(jié)果的干擾，兩組導(dǎo)管留置時(shí)間（完全數(shù)據(jù)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.495），也證實(shí)本研究兩個(gè)沖封管頻次并不影響外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，結(jié)果更具說服力。

4 小結(jié)

本研究評(píng)價(jià)了不同頻次生理鹽水沖封管對(duì)1～3歲患兒外周靜脈導(dǎo)管堵管率及留置時(shí)間的影響，證實(shí)每24 h以生理鹽水沖封管1次非劣效于每12 h沖封管1次。說明1～3歲幼兒外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)過程中，每24 h以生理鹽水沖封管1次可在不影響導(dǎo)管通暢性的基礎(chǔ)上節(jié)約成本，減輕護(hù)士工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。