胡美華 王童語 邱翠玲 戚熠 譚艷 周京鳳 李旭英

2021年6月，《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]（以下簡稱《意見》）發(fā)布，《意見》明確指出，公立醫(yī)院應實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。護理質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要考評指標[2]。護理質(zhì)量督查是通過實地檢查、采集護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)而獲得質(zhì)量評價結(jié)果、評價護理質(zhì)量的方法之一[3]。目前國內(nèi)外學者對護理督查模式、護理質(zhì)量評價以及護理敏感指標體系的構(gòu)建開展了廣泛研究并取得一定的成效，但現(xiàn)階段臨床上開展的護理質(zhì)量督查較為形式化、無組織性，達不到理想的效果，同時無法通過量性研究解決此類問題，并且在研究質(zhì)量管理的過程中，對護士態(tài)度與體驗的關(guān)注度比較少。護士作為護理質(zhì)量督查的主體，其臨床護理能力和質(zhì)量管理參與度直接影響質(zhì)量督查的結(jié)果[4]，對提升護理質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在通過對臨床護士進行深入訪談，了解其對護理質(zhì)量督查的真實感受，為構(gòu)建科學的護理質(zhì)量評價體系提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2021年3月—5月選取長沙市某三級甲等專科醫(yī)院在職護士為研究對象，進行個體半結(jié)構(gòu)化深度訪談。納入標準：①具備護士執(zhí)業(yè)資格；②從事臨床護理工作時間≥1年；③具備正常的思維能力與語言表達能力；④對本研究知情同意并自愿參加訪談。排除標準：①進修人員；②未在臨床護理崗位的護士；③因產(chǎn)假、病假、事假、出差、外出學習等返崗≤1年的護士。為提高訪談對象的代表性，對自愿報名的42名在職護士按職稱、性別、年齡、學歷、工作年限等采用最大差異化抽樣，研究的樣本量以資料飽和為原則。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組

本研究小組共有5名成員，包括1名護理部主任、1名科護士長、1名護理部質(zhì)量控制干事、2名護理專業(yè)在讀碩士研究生。小組成員曾在醫(yī)院開展過質(zhì)性研究，并公開發(fā)表了2篇質(zhì)性研究相關(guān)文章。訪談人員為護理專業(yè)碩士研究生同時具備心理咨詢師資格證，有較豐富的質(zhì)性研究背景和良好的訪談經(jīng)驗與技巧。小組成員在研究開始前均接受了循證護理及護理質(zhì)量管理相關(guān)理論的系統(tǒng)培訓并接受了2次質(zhì)性訪談實踐培訓，能夠與訪談對象建立信任的關(guān)系，保證研究資料的順利收集。

1.2.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談法收集資料。通過查閱文獻、課題組討論及專家咨詢初步制訂訪談提綱，采用便利抽樣法選取3名符合納入標準的護士進行預訪談，根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱，具體內(nèi)容包括：①您怎樣看待護理質(zhì)量督查？②被記錄檢查問題時的感受？③您覺得質(zhì)量督查的成效如何？④您喜歡怎樣的督查方式？⑤您對督查的時間段有什么想法？⑥您覺得由誰督查成效更好？⑦督查的結(jié)果是如何處理的？⑧如果您是督查者，您會怎樣做？⑨關(guān)于護理質(zhì)量督查，您還有什么要和我說的嗎？為避免訪談對象產(chǎn)生顧慮等，訪談者為研究團隊中的護理專業(yè)在讀碩士研究生，正式訪談前與訪談對象充分溝通并說明本研究的目的、意義及過程，簽署知情同意書并告知其在保密的前提下對談話進行現(xiàn)場筆錄和錄音。訪談為一對一的面談，為保證訪談的效果，訪談人員提前和訪談對象預約并確定訪談時間和地點，訪談地點為安靜、獨立的休息室或會議室，確保訪談不被打擾。交流過程中訪談人員觀察訪談對象的面容表情、姿態(tài)行為和心理情緒的細微變化，認真傾聽，捕捉信息，對有價值的回答適當追問，并補充筆錄，以提高資料的完整性和準確性。訪談過程中不暗示、不引導、不評價，鼓勵訪談對象充分表達，訪談者根據(jù)其回答內(nèi)容，靈活調(diào)整訪談順序和方式，訪談持續(xù)時間為30～45 min。

1.2.3 資料分析方法

由2名研究人員在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文本資料，及時整理訪談筆記。按照N1至N14依次給訪談對象的訪談記錄編號并建立各自獨立的文檔。采用Colaizzi 7步分析法[5]進行資料分析。為了避免資料分析的主觀性偏倚，在資料轉(zhuǎn)錄完畢后，由2名未參與該課題但從事該領(lǐng)域工作的研究者共同對資料進行分析并提取主題。研究小組成員長期從事護理管理方面的研究，對提煉的主題有不同意見時，由研究小組共同討論，最終歸納出主題。

1.2.4 質(zhì)量控制與倫理問題

質(zhì)量控制主要包括3部分內(nèi)容。①訪談者的自身準備：本研究的訪談者為在讀碩士研究生，對質(zhì)性研究的理論知識和實踐有過系統(tǒng)的學習和培訓，掌握質(zhì)性研究的方法和訪談技巧；②資料處理過程的質(zhì)量控制：所有訪談由研究生完成，再由2名研究者共同連續(xù)、反復地對資料進行分析、比對、核實，意見不一致時通過課題組討論達成共識，最終形成能反映訪談對象對護理質(zhì)量督查的真實感受的主題；③回訪訪談對象：將歸納主題及相應的解釋反饋給訪談對象進行再確認，確保研究的嚴謹性。

本研究已經(jīng)通過湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準，審批編號為“2021年科研快審[72]號”，訪談前向訪談對象明確本研究目的、內(nèi)容和意義以及研究可能帶來的利益與風險，告知其自愿、保密以及現(xiàn)場錄音的必要性，說明在訪談過程中訪談對象有權(quán)隨時退出。保證對訪談對象的訪談信息保密，承諾所有資料僅用于本研究，研究結(jié)束后將銷毀。為保護隱私，訪談對象的姓名均以編碼代替。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象的一般資料

本研究以資料飽和為目的，最終納入14名護士（編號N1至N14），年齡為23～48歲；其中男性3名，女性11名；初級職稱5名，中級職稱5名，高級職稱4名；本科生10名，碩士研究生4名；分別在內(nèi)科、婦瘤科、外科、放療科、ICU、手術(shù)室等臨床科室；工作年限為2～26年；訪談對象的一般資料詳見表1。

2.2 護士對護理質(zhì)量督查的態(tài)度與看法

2.2.1 認可質(zhì)量督查的重要性

本研究中，大部分訪談對象對護理質(zhì)量督查表示認可，認為質(zhì)量督查可以起到警醒的作用，有利于護理質(zhì)量管理，能提升護理質(zhì)量，是非常必要的考核方式。N1：“督查是非常重要的，因為不查，不管是管理還是各種東西的歸置和分類都會很松懈。對于結(jié)果當然是接受啊，因為他（督查者）看到了科室的錯誤啊，那是錯的，為什么不能接受？”N2：“督查對于我們的垃圾分類、庫房的管理、分區(qū)的管理及患者和家屬的管理都有效果?？赡苡腥斯?，才會重視一點，做得好一點?！盢9：“督查很重要，因為旁觀者清，督查可以看到自己看不到的錯誤，能防范差錯?！盢10：“質(zhì)量督查可以幫助我們及時發(fā)現(xiàn)問題，然后從點到面地去看待它，比如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)可貼過期了，我不能只看到這個創(chuàng)可貼，我應該看到我整個科室的物品是不是都在有效期內(nèi)，并且也要反思我的藥品管理，或者其他方面的管理是否存在問題?！?/p>

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2.2.2 認為督查標準過于理想化

訪談對象認為以科室實際的臨床情況難以達到護理督查的標準，因部分指標過于理想化，與臨床實際情況脫節(jié)。N2：“就像關(guān)病歷柜的問題，病歷柜不光我們開，醫(yī)生也會開，所以真的很難保證是一直關(guān)著的狀態(tài)。”N5：“比如一次不能掛很多吊瓶的問題，我有時候忙起來就顧不上，這次你告訴我不能掛這么多，等到下次忙的時候我還是會掛這么多?！盢6：“外科手術(shù)量很大，病號服更換的需求也很大，但清洗的速度又跟不上，按照標準領(lǐng)用消耗就特別大，這樣的情況下，每位患者根本就不能達到每天穿病號服的要求?！盢7：“工作達不到要求，總是有做不好的地方，還是要考慮實際情況嘛?！?/p>

2.3 護士對護理質(zhì)量督查的建議

2.3.1 督查者應專業(yè)、客觀、公平

目前，各醫(yī)院的護理督查人員由護理部、護士長等護理管理人員兼任，存在督查者流動性和督查科室交互性導致主觀性強的問題。大多數(shù)訪談對象表示渴望從督查人員處得到更專業(yè)、更公平的督查，并且希望由專業(yè)的督查人員進行督查。N1：“希望護理部老師來查，因為更有能力，更有經(jīng)驗，看得更全面?！盢8：“護士長督查很好，為護士把第1道關(guān)，護士長更了解科室，效果更好?！盢10：“護理部大科護士長督查更客觀?！盢13：“ICU和普通病房不一樣，更相信護士長檢查，因為護士長對科室更了解，更熟悉?！盢14：“退休員工做督查最好，不怕得罪人，沒有人情和水分，督查時會實事求是?！?/p>

2.3.2 督查方式應多元化

隨著醫(yī)院管理水平與護士自身素質(zhì)的提升，護理質(zhì)量督查方式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。訪談對象認為可以采取多元化的督查方式，制定合理的督查間隔，避免形式化、傳統(tǒng)死板的督查。N1：“我覺得突擊檢查能看到真實的情況。”N4：“我們有季查房、月查房、晚夜班和節(jié)假日查房，還有醫(yī)護聯(lián)合查房等，面對面查更好，查出問題有客觀因素時可以申述?！盢9：“還有那種不定期抽查的，那樣查確實是看到更多一些?！盢10：“督查方式的話我覺得必須是走動式的督查，下臨床去看?！盢7：“可以按APN班督查，了解工作流程的問題?！盢12：“定人定科查會更好，因為這次是這個老師發(fā)現(xiàn)問題的，那么下次他再來督查的時候就可以看到上次查到的問題有沒有得到改善，這樣科室與督查者之間就能建立信任感?！盢11：“督查也不一定要護士長來查，首先自查，我們內(nèi)部兩個人相互監(jiān)督?！?/p>

2.3.3 督查結(jié)果應及時反饋并指導改進

護理質(zhì)量督查以發(fā)現(xiàn)和解決問題為目的，大部分訪談對象表示他們希望督查者當場給予反饋結(jié)果并給出改進的指導意見。N6：“老師來督查的時候，他會考我，但其實我不知道我的回答哪里不對，也不知道被查到了哪些問題，等到反饋下來才知道，但是這個反饋等了很長時間，那這些問題就沒那么深刻了?！盢13：“督查的過程中，如果發(fā)現(xiàn)了什么問題，督查的領(lǐng)導應及時告知我們，這樣才是一個很好的督查?！盢8：“有些護士長過來查，到處看，不打招呼，不反饋，我們不知道查房結(jié)果，內(nèi)心忐忑。希望當場反饋，現(xiàn)場指導才能讓人記憶猶新。”N10：“督查時應該要現(xiàn)場反饋問題并且提出改進方法，應有探討，分享經(jīng)驗，有指導，有互動，這樣改進效果才好。”

2.3.4 督查過程應融入人文關(guān)懷理念

護士臨床工作量大、負擔重，大部分訪談對象認為督查者在督查時應根據(jù)病房情況適時檢查，并且希望在達不到標準的地方能綜合考慮客觀因素，充分理解護士。同時他們希望能夠得到表揚與肯定，期待具有親和力的督查者和人文化的督查模式。N2：“有些查房老師，遇到我們會人文關(guān)懷幾句，就會問我們今天是不是很忙，他如果看見我們在忙，就不會把我們逮在那兒問問題，會讓我們忙自己的，我覺得這樣挺好?！盢3：“我很忙的時候，如果有人來檢查，我確實很不想去被檢查，因為我的病人在呼喚我，紅燈也在到處響，我都忙不過來，還要應付檢查，就很不喜歡，希望在我忙的時候，領(lǐng)導們可以理解我?！盢10：“有親和力的督查好，好的方面肯定，不好的提出建議，這樣壓力小?！?/p>

3 討論

3.1 質(zhì)量督查作為護理質(zhì)量評價的主要方式得到臨床護士的認可

護理質(zhì)量督查是有組織、有計劃地通過對護理活動的調(diào)查，評價是否符合護理質(zhì)量標準，從而對護理質(zhì)量作出定論。護理督查是及時發(fā)現(xiàn)護理差錯，有效規(guī)范臨床護理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要檢查手段之一[6-7]。目前，護理督查是評價護理質(zhì)量的主要方式，只有對護理質(zhì)量作出科學合理的評價，患者才能得到更好的服務體驗，護理管理者也可以鑒別質(zhì)量差距和問題，有的放矢地加以改進[8]。本研究中，大多數(shù)訪談對象認可了護理質(zhì)量督查的重要性和必要性，部分訪談對象通過督查發(fā)現(xiàn)的問題舉一反三，以點帶面主動進行質(zhì)量改進，以此形成發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再評價的良性循環(huán)。護士對質(zhì)量督查積極的態(tài)度體現(xiàn)了護士對質(zhì)量督查的正性認知和質(zhì)量督查的正向作用。

3.2 科學制定質(zhì)量督查評價指標，以貼合臨床實際情況

護理質(zhì)量評價指標是護理管理的重要依據(jù)，是科學評價護理質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。近年來，護理質(zhì)量指標、護理質(zhì)量敏感指標等成為護理管理者研究的重點[10]。但目前我國尚無統(tǒng)一的護理質(zhì)量評價指標體系，不同地區(qū)、級別的醫(yī)院大多使用自行制定的評價指標進行考核，這就造成現(xiàn)有的護理質(zhì)量評價指標的條目設置、權(quán)重設定差異較大，進而直接影響質(zhì)量督查的效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分評價指標的制定并未充分考慮臨床實際情況，導致某些條目過于理想化，無法落地。護理督查指標多由醫(yī)院參照護理質(zhì)量評價指標進行制定，存在同質(zhì)化差、指標寬泛化等問題。部分指標受多重因素影響難以達到，現(xiàn)行的質(zhì)量評價標準亟須改進。因此，科學判定質(zhì)量督查評價指標，進而促進科室考核同質(zhì)化具有重大意義。

3.3 培養(yǎng)督查者的能力，促進督查的專業(yè)化和客觀化發(fā)展

督查者是護理質(zhì)量督查的主要執(zhí)行者，因此拓展督查者的思路，提升其管理及專業(yè)水平尤為重要。本研究結(jié)果顯示，護士期望能接受更專業(yè)的督查者的督查，同時希望可以得到更為客觀、公平的評價。由于重癥監(jiān)護室、?？撇》?、手術(shù)室等科室具有較強的專科特征，對督查者的知識及能力提出了要求。呂曉凡等[12]根據(jù)麻醉科的?？铺卣髦贫?套麻醉護理質(zhì)量控制系統(tǒng)，由麻醉科護士擔任督查人員，采用多模塊督查方式，有效提高了麻醉護理質(zhì)量管理效能。這提示護理管理者，在選取督查者進行督查時不光要考慮其管理能力，更要考慮其?？浦R水平是否與督查科室的專科特征相當。研究表明，護理管理者的能力會影響護士的行為[13]，且護理管理者的領(lǐng)導力越強，質(zhì)量改進成效越顯著[14]。因此，護理管理團隊應意識到個人能力對護士所產(chǎn)生的影響，注重提升自身能力水平以促進督查的專業(yè)與客觀。

3.4 探索多元化的護理質(zhì)量督查方式

近年來，基于大數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制正在推動質(zhì)量管理的發(fā)展[2]。護理質(zhì)量評價應具有客觀性和有效性[15]。面對全面護理質(zhì)量發(fā)展需求，護理督查已不拘泥于現(xiàn)場督查這一種方式，而是采用了科學的評價方法，發(fā)展多維的質(zhì)量評價。熊曉菊等[16]運用多元整合型督查方式，通過對臨床護理質(zhì)量督查標準、專家、對象、方法、結(jié)果、改進等進行多元整合，有效提高了護理質(zhì)量敏感指標落實率，使得護理不良事件發(fā)生率顯著降低。本研究中，訪談對象提出現(xiàn)場督查、定人定科督查、科室內(nèi)部自查等多種督查方式?？梢?，護士在面對質(zhì)量督查時具有主觀能動性，因此，護理管理者應重視護士提出的建議，探索多元化的質(zhì)量督查方式。

3.5 促進督查結(jié)果及時反饋并給予對改進工作的指導

有研究顯示，及時反饋督查結(jié)果可以促進信息的交流與反饋的時效性，提出的改進意見更易被護士接受[17]。本研究發(fā)現(xiàn)督查者與被督察者之間缺乏溝通，大多數(shù)護士期待在督查結(jié)束時得到督查者的反饋與指導。這提示督查者對檢查中發(fā)現(xiàn)的護理質(zhì)量、工作流程存在的缺陷應當場指明并提出整改措施，提醒該科室護士及時加以完善，促進督查者與被督查者的雙向交流，不斷提升管理者及護理人員的綜合素養(yǎng)，保證患者安全。張建平等[18]建立的責任制專項督查模式，有效提高了6項護理質(zhì)量指標評分，促進了護理工作持續(xù)改進，推進了同質(zhì)化管理，其中該模式明確強調(diào)了督查結(jié)果應及時反饋、整改，體現(xiàn)了質(zhì)量持續(xù)改進。

3.6 提供人文化的護理督查模式

護士是完成護理工作的主體，護理質(zhì)量督查除了關(guān)注工作完成質(zhì)量、具體工作流程，還應關(guān)注護士的心理反應。柔性督查是一種通過激勵、感召、啟發(fā)的方法，在被督查對象心中產(chǎn)生一種潛在說服力，從而將組織意志變?yōu)閭€人的自覺行為的管理方式[19]。本研究中，大部分訪談對象表示希望得到督查者的關(guān)心、理解與肯定，同時喜歡更具親和力的督查方式。因此，護理管理者應給予工作壓力較大、面對患者負面情緒較多的一線護士一定的空間，使其得以調(diào)整工作心態(tài)，用更飽滿的熱情為患者服務[20]。這提示督查者應以解決問題為目標，與護士共同探討存在的問題，指導改進的方法，采取多種形式的激勵、促進措施，營造磁性的護理質(zhì)量督查環(huán)境[21]。為護士提供人文化的督查管理，可以讓護士在督查過程中感受到被尊重、被理解，促進雙向溝通，進而保證督查管理的公正性與客觀性。

4 小結(jié)

本研究應用現(xiàn)象學研究方法，對14名護士展開深入訪談，探索其對護理質(zhì)量督查的態(tài)度與建議。本研究結(jié)果顯示，護士普遍認可護理質(zhì)量督查的重要性，但同時也提出督查標準不符合臨床實際的看法。這提示督查者在進行質(zhì)量督查時應提高自身能力、及時反饋督查結(jié)果并提供人文化的督查，同時護理管理者應制定符合臨床實際的督查評價指標。