劉德衍 袁磊 李國(guó)良 王彥 陳穎

[摘要] 報(bào)告1例因糖尿病合并肺毛霉病致死亡實(shí)施法醫(yī)病理學(xué)鑒定、醫(yī)療損害鑒定的病人。本文通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其病因、臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)過(guò)及鑒定要點(diǎn)，以期有助于在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Υ祟惣膊〉臏?zhǔn)確鑒定。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；毛霉菌??；法醫(yī)病理學(xué)；司法鑒定

[中圖分類號(hào)] R519.9;R892

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0775-02doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.156

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221021.1418.006.html;2022-10-24 09：18：57

FORENSIC IDENTIFICATION OF DEATH CAUSED BY DIABETES MELLITUS WITH MUCORMYCOSIS INFECTION： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

LIU Deyan， YUAN Lei， LI Guoliang， WANG Yan， CHEN Ying

（Qingdao Wanfang Judicial Appraisal Institute， Qingdao 266012， China）

[ABSTRACT] This article reports the forensic pathological identification and medical damage appraisal of a patient who died due to diabetes mellitus with pulmonary mucormycosis. Through a literature review， this article summarizes the etiology， clinical features， diagnosis and treatment process， and key points in identification of this disease， in order to help with the accurate identification of such diseases in the field of forensic sciences.

[KEY WORDS] diabetes mellitus; mucormycosis; forensic pathology; expert testimony

毛霉菌屬是接合菌亞門、接合菌綱、毛霉目、毛霉科真菌中的一個(gè)大屬。毛霉菌廣泛存在于自然界中，為腐生性真菌，具有較強(qiáng)的分解蛋白質(zhì)能力，是一種條件致病性真菌。免疫力低下的病人，毛霉菌感染首先發(fā)生在鼻部、耳部，可侵及上頜竇和眼眶，引起壞死性炎癥和肉芽腫；也可經(jīng)血流侵入腦部而引起腦膜炎，還可擴(kuò)散至肺、胃腸道等。本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，診斷困難，病死率高。本文報(bào)告某司法鑒定中心受理的1例糖尿病合并毛霉菌感染致死病人的鑒定材料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為類似案例鑒定提供參考。

1 案例報(bào)告

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，51 歲。2019年1月18日因“上感”入某村衛(wèi)生室對(duì)癥治療，后病情加重轉(zhuǎn)入某市醫(yī)院，經(jīng)治療無(wú)效，于1月23日死亡。其家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致王某死亡，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

2019年1月18日王某因“上感”入某村衛(wèi)生室治療，予以清開(kāi)靈、氨溴索、清熱解毒膠囊等治療。3 d后因“胸悶、氣短、乏力3 d”至某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，診斷為胃炎、失眠、疲勞過(guò)度，給予西咪替丁、丹參等治療。當(dāng)日突發(fā)意識(shí)障礙轉(zhuǎn)入某人民醫(yī)院，病人意識(shí)不清，血糖31 mmol/L。血?dú)夥治鍪荆簆H值＜6.8，PO 20.083 kPa，PCO 1.862 kPa，鈉125.00 mmol/L，鉀5.25 mmol/L，G1u＞27.85 mmol/L。給予小劑量胰島素持續(xù)泵入控制血糖、中心靜脈置管快速補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充血漿、血管活性藥物升壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰腋分泌、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等治療。病人持續(xù)呈昏迷狀態(tài)，病情急速惡化，于次日死亡。死亡診斷：糖尿病酮癥酸中毒，多臟器功能衰竭。

1.3 尸體檢驗(yàn)

肉眼檢查：腦溝內(nèi)血管明顯擴(kuò)張；左肺質(zhì)量1 113.4 g，右肺質(zhì)量1 039.9 g；雙肺表面灰褐色，左肺肺動(dòng)脈主干見(jiàn)表面粗糙、質(zhì)地較硬的血栓樣物質(zhì)，周圍肺組織呈暗紅色；余未見(jiàn)明顯異常。

組織病理學(xué)檢查：腦膜及腦組織血管擴(kuò)張淤血；腦膜、肺內(nèi)部分血管腔、血管壁及周圍組織內(nèi)見(jiàn)少量真菌菌絲及芽孢，血管周圍見(jiàn)多量以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；左肺肺動(dòng)脈主干內(nèi)見(jiàn)混合血栓形成，血栓內(nèi)亦見(jiàn)少量真菌菌絲及芽孢。

1.4 司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)

王某符合在糖尿病基礎(chǔ)上，繼發(fā)毛霉菌感染肺、腦臟器，終因左肺肺動(dòng)脈主干真菌性血栓栓塞致急性呼吸功能障礙、衰竭而死亡。王某在某村衛(wèi)生室、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、某人民醫(yī)院接受診療過(guò)程中，上述3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)存在部分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，此過(guò)錯(cuò)與王某最終搶救無(wú)效死亡之間存在一定的因果關(guān)系。某村衛(wèi)生室的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～15%，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～15%，某人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定為10%～20%。

2 討 論

毛霉菌為條件致病性真菌，對(duì)人類的感染途徑包括經(jīng)鼻吸入、經(jīng)口腔攝入、真菌孢子經(jīng)傷口植入等，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺等器官感染，其中22%為肺毛霉?。≒M）。近幾年來(lái)，PM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。近1/3的PM病人合并細(xì)菌感染，致使肺毛霉菌感染診斷延誤。PM的診斷難度較大，至今尚沒(méi)有毛霉菌血清學(xué)試驗(yàn)，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查是診斷PM的主要手段。PM好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病和免疫力低下的病人，常見(jiàn)于有糖尿病或合并酮癥酸中毒等疾病的人群，多數(shù)呈急性發(fā)展，是一種進(jìn)展快、病死率高的疾病，病死率可達(dá)70%以上，故病人較少能在生前做出準(zhǔn)確診斷，常于死后尸檢發(fā)現(xiàn)。毛霉菌是一種嗜血管性真菌，在血管內(nèi)可以沿著血管播散，侵犯血管后致血栓形成，血管栓塞后可引起局部酸中毒，導(dǎo)致肺組織缺血低氧壞死，進(jìn)而有助于毛霉菌繁殖、生長(zhǎng)和擴(kuò)散，形成惡性循環(huán)。

高糖及酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長(zhǎng)、繁殖及擴(kuò)散，其機(jī)制如下：①免疫功能低下致吞噬細(xì)胞難以有效吞噬病原菌，易使毛霉菌定植于肺部，引起炎癥；②糖尿病酮癥酸中毒病人血清pH值明顯下降，在一定程度上抑制了運(yùn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)能力，進(jìn)而造成血清鐵含量增加，而鐵離子是毛霉菌生長(zhǎng)繁殖所必須的，故血清鐵含量增加促進(jìn)了毛霉菌生長(zhǎng)；③真菌體內(nèi)的酮還原酶能使毛霉菌利用宿主體內(nèi)的酮體，從而增強(qiáng)病人對(duì)毛霉菌的易感性；④高糖和pH值降低使巨噬細(xì)胞吞噬作用減弱，也降低了中性粒細(xì)胞對(duì)菌絲的趨化性。本例病人有糖尿病，為感染毛霉菌創(chuàng)造了適宜的條件。對(duì)取自無(wú)菌部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查是診斷PM的金標(biāo)準(zhǔn)，若能在病灶刮片或培養(yǎng)中找到毛霉菌或者在病理組織活檢中見(jiàn)到典型的菌絲即可確診。

PM多數(shù)呈急性發(fā)展，但無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛等癥狀較為常見(jiàn)，但沒(méi)有診斷特異性，對(duì)于具有高危因素的可疑病人應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注。本病多無(wú)有效的預(yù)防措施和治療方法，早期可試用兩性霉素B等抗真菌藥。已有研究表明，急性起病的病人比慢性起病者預(yù)后差，因此對(duì)于急性起病的病人應(yīng)更積極地給予抗真菌治療。一項(xiàng)大樣本的臨床研究證實(shí)，手術(shù)治療是PM具有良好療效的獨(dú)立預(yù)后因素。

本案被鑒定人王某以上呼吸道癥狀就醫(yī)，后因糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)昏迷而掩蓋了其他重要癥狀，故合并PM的糖尿病酮癥酸中毒病人，應(yīng)盡快控制血糖，糾正酮癥酸中毒及代謝紊亂，避免使用廣譜抗生素。本案例由于血糖控制不佳，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診和控制該疾病的進(jìn)展造成了一定的困難。分析本例死者的臨床診療過(guò)程，本案病人疾病雖屬于疑難、少見(jiàn)、危重病，但病人死亡與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)存在瑕疵、過(guò)錯(cuò)也有一定關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏對(duì)該病的足夠認(rèn)識(shí)和全面細(xì)致的檢查，發(fā)生誤診、漏診進(jìn)而延誤正確治療。本案例增加了PM的病理診斷方面的積累，也有助于法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Υ祟惣膊〉臏?zhǔn)確鑒定。

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（本文編輯 馬偉平）